A hemithyroidectomiát követő hypothyreosis kockázatának prospektív elemzése

Abstract

Célkitűzések. A kockázati tényezők értékelése és egy egyszerű pontozási rendszer kidolgozása a posztoperatív hypothyreosis (PH) kockázatának osztályozására. Módszerek. Kontrollált prospektív vizsgálatban 109 beteget követtek nyomon 12 hónapon keresztül, akik jóindulatú pajzsmirigybetegség miatt hemithyroidectomián estek át. A klinikai adatok és a PH közötti kapcsolatot szignifikancia szempontjából elemezték. A jelentős rizikófaktorokon és klinikai vonatkozásokon alapuló kockázati pontozási rendszert dolgoztak ki. Eredmények. A PH szignifikáns kockázati tényezői a magasabb TSH (pajzsmirigy-stimuláló hormon) szint és a megmaradt pajzsmirigy súlyának a beteg testsúlyához viszonyított alacsonyabb aránya (származtatott súlyindex) voltak. A kockázati tényező logaritmusa alapján az 1,4 mU/L-nél nagyobb preoperatív TSH-szint 2 pontot kapott; 0,8-1,4 mU/L esetén 1 pont járt. A 0,8 g/kg-nál alacsonyabb származtatott súlyindexhez 1 pontot rendeltek. A pontszámok összegzésével kiszámították a kockázati pontozási rendszert. A PH előfordulása 7,3%, 30,4% és 69,2% volt a 0-1, 2 és 3 kockázati pontszámok szerint. Következtetés. A PH kockázati tényezői a magasabb preoperatív TSH-szint és az alacsonyabb származtatott súlyindex. Az általunk kifejlesztett kockázati pontozási rendszer érvényes és megbízható eszköz a műtét előtt a PH szempontjából veszélyeztetett betegek azonosítására.

1. Bevezetés

A hemithyroidectomiát követő posztoperatív hypothyreosis (PH) továbbra is kiszámíthatatlan . A bejelentett incidencia 0% és 43% között mozog . A PH korai tünetei lehetnek az álmosság, a fáradtság és a súlygyarapodás. A PH-t L-tiroxinnal kezelik, ami ritmuszavarokhoz, osteopeniához és osteoporosishoz is vezethet . A hemithyroidectomiát követően azonban néhány beteg nem igényel pajzsmirigyhormonpótlást, mert euthyreoid státuszban marad. Hogyan lehetne megjósolni a pajzsmirigyműködést a hemithyroidectomia után?

A pajzsmirigyreszekció optimális volumenének megválasztásában segítene, ha preoperatívan fel tudnánk ismerni, hogy kiknél a legnagyobb a PH kialakulásának kockázata. Míg általános konszenzus van abban, hogy a pajzsmirigyrák sebészi kezelése a teljes thyreoidektómia, a jóindulatú pajzsmirigybetegségben szenvedő betegek optimális műtéti stratégiája továbbra is ellentmondásos. A hemithyroidectomia jelenlegi indikációi a nagy jóindulatú csomók, a follikuláris daganatok és a kompresszió okozta tünetek . A hemithyroidectomia elvégzésének fő oka a posztoperatív szövődmények, köztük a recurrens gégeidegbénulás és a hypoparathyreosis feltételezett alacsonyabb előfordulása, valamint a posztoperatív euthyreoid státusz elérésére tett kísérlet . Ha azonban a megmaradt mirigyben kis (<1 cm) góc van, de a betegnél nagy a PH kialakulásának kockázata, akkor a műtét optimális típusa a teljes thyreoidektómia lehet. Ezenkívül a pajzsmirigy alulműködés előrejelzése javítaná a betegellátást: a nagy kockázatú betegek esetében tanácsos lenne a szorosabb megfigyelés vagy a pajzsmirigyhormon-pótló terápia korábbi megkezdése.

Ez a kérdés felkeltette érdeklődésünket a maradék pajzsmirigyműködés preoperatív előrejelzésére szolgáló pontos és egyszerű kritériumok felállítása iránt. Nemrégiben retrospektív kísérleti vizsgálatunkban három kockázati tényezőt azonosítottunk a hemithyroidectomiát követő PH-ra vonatkozóan: a műtét előtti TSH-szint, az életkor és a maradék pajzsmirigy tömegének a beteg testsúlyához viszonyított aránya . Jelenlegi célunk egy prospektív vizsgálat elvégzése volt a lehetséges rizikófaktorok kibővített listájával és egy pontozási rendszer kidolgozása a PH kockázatának osztályozására.

2. Anyagok és módszerek

Prospektív vizsgálatot végeztünk 2010 januárjától 2012 decemberéig hemithyroidectomián átesett betegek körében. A hemithyroidectomiát az egyoldali pajzsmirigylobbi, az isthmus és – amennyiben jelen van – a pajzsmirigy piramislebeny eltávolításaként definiáltuk. A vizsgálatból kizárták azokat a betegeket, akik (1) a műtét előtt pajzsmirigyhormont kaptak a meglévő pajzsmirigy alulműködés miatt és/vagy a csomó növekedésének megelőzésére; (2) patológiailag rosszindulatú pajzsmirigy daganatot diagnosztizáltak; (3) később teljes tireoidektómián estek át; (4) olyan gyógyszereket szedtek, amelyekről ismert, hogy megváltoztatják a pajzsmirigyhormon- vagy a szérum TSH-szintet. Preoperatívan minden beteg euthyreoid állapotban volt.

A betegeket a hemithyroidectomiát követő pajzsmirigyfunkció szerint két csoportra osztottuk: euthyreoid csoport, normális pajzsmirigyfunkciójú betegek, TSH, valamint normális határértékeken belüli levothyroxin- (LT3) és liothyronin (LT4) szintekkel; hypothyreoid csoport, hypothyreosisban szenvedő betegek. A hipotireózist úgy definiálták, mint megnövekedett TSH-szintet, szubnormális pajzsmirigyhormonszintekkel vagy anélkül. Intézményünkben a TSH normál tartománya 0,4 és 4,0 mU/L között volt. A posztoperatív TSH-, LT3- és LT4-vizsgálatokat a műtét után 2, 6 és 12 hónappal végeztük el.

A betegeket olyan lehetséges rizikófaktorok szempontjából elemeztük, mint a nem, életkor, testsúly, magasság, BMI (testtömegindex), preoperatív szérum TSH, szabad T4, T3 hormonszint, pajzsmirigy-ellenes peroxidáz szint, pajzsmirigy jellemzői, valamint extra és végleges patológiai elemzés.

A maradék lebeny súlyát az ultrahangvizsgálat mérései alapján a következő egyenlet alapján számoltuk ki az ellipszoid módszer szerint: (g) = 0,508 × (lebeny hossza (cm)). × (lebeny szélessége (cm)) × (lebeny mélysége (cm)). Kiszámítottuk a megmaradt pajzsmirigy súlyának arányát a beteg súlyához képest: (g/kg) = (g)/beteg testsúlya (kg). Ezt az arányt származtatott súlyindexként definiáltuk.

Az euthyreoid és hypothyreoid csoportok közötti különbség statisztikai szignifikanciáját folyamatos változók esetében Student-teszttel, nominális változók esetében pedig chi-négyzetpróbával elemeztük. Ezt követően logisztikus többszörös regressziót végeztünk az egyváltozós elemzés során szignifikánsnak talált összes tényező felhasználásával. Az egyes kockázati tényezők log (esélyhányados) alapján a tényezőket a hypothyreosisra vonatkozó értékük alapján pontszámot kaptak. A pontozási rendszert a Hosmer-Lemeshow-féle illeszkedési jósági teszttel ellenőrizték. A

3. Eredmények

PH 109 betegből 20-nál (18,3%) alakult ki. Az esetek 90%-a a műtétet követő 2-6 hónapban manifesztálódott: a pajzsmirigy alulműködést a műtétet követő 2 és 6 hónap után 12 (60,0%), illetve 6 (30,0%) betegnél diagnosztizálták. A műtétet követő 12 hónap után 2 (10,0%) új hypothyreosis esetet dokumentáltak. A többi beteg a vizsgálat során végig euthyreoid maradt. Figyelembe vettük azokat a betegeket, akiknél 2 hónap után magas, de normális posztoperatív szérum TSH-szintet mértünk, és akik nem szedtek pajzsmirigyhormont posztoperatívan. E betegek szérum TSH-szintje 10 hónap alatt fokozatosan 0,7 mU/L-rel csökkent (1. ábra). E betegek TSH-szintjének dinamikáját az összes euthyreoid és hypothyreoid beteggel összehasonlítva 2, 6 és 12 hónap után az 1. ábra mutatja be. Az euthyreoid és hypothyreoid csoportokba tartozó betegek jellemzőit az 1. táblázat tartalmazza.

A műtét előtti átlagos szérum TSH-szint 0,85 ± 0,46 mU/L volt az euthyreoid csoportban, míg a hypothyreoid csoportban 1,42 ± 0,67 mU/L (). A pajzsmirigy megmaradt átlagos súlya 7,05 ± 4,32 g volt az euthyreoid csoportban és 4,17 ± 1,82 g a hypothyreoid csoportban (), és a származtatott súlyindex (a megmaradt pajzsmirigy súlyának és a beteg testsúlyának aránya) 0 volt.094 ± 0,050 g/kg az euthyreoid csoportban és 0,057 ± 0,025 g/kg a hypothyreoid csoportban ().

Érdekes, hogy a betegek átlagos testmagassága az euthyreoid csoportban 1,70 ± 0,09 m volt, míg a hypothyreoid csoportban 1,66 ± 0,08 m (). A csoportok azonban nem állapítottak meg szignifikáns különbséget a betegek testsúlya (73,46 ± 15,46 kg a 74,70 ± 16,56 kg-hoz képest ()) és a BMI (25,19 ± 4,24 a 27,10 ± 6,08-hoz képest ()). Szintén nem volt szignifikáns különbség a betegek életkora, neme, a műtét előtti szérum antithyreoid peroxidáz, szabad T4, T3 szintje, a jobb versus bal oldali hemithyroidectomia, a pajzsmirigy echogenitása, a csomók száma, a reszekált és a megmaradt mirigy súlya vagy a patológiai elemzés között (2. táblázat). A leggyakoribb végső patológiai elemzés follikuláris adenomát (37,6%) és multinoduláris strúmát (32,1%) mutatott ki.

A PH szignifikáns prediktora a többváltozós analízisben a preoperatív szérum TSH-szint () és a származtatott testtömegindex () volt. Ezeket a prediktorokat használták a logisztikus modellben a PH előrejelzésére. A logisztikus regressziós egyenletnek megfelelően a predikciós modellt az egyes változók cutoff-értékeire egyszerűsítették. A műtét előtti TSH-szint változóját három csoportra osztottuk (határértékek 0,8 és 1,4 mU/L), a származtatott súlyindexet pedig két csoportra (határérték 0,08 g/kg). Figyelembe véve a PH kialakulásának valószínűségét az egyes változók csoportjaiban, a preoperatív TSH-szinthez a legmagasabb, 2-es értéket, a származtatott súlyindexhez pedig a legmagasabb, 1-es értéket rendeltük (3. táblázat). A pontszámok összegét becsültük. A hypothyreosis előfordulása 7,3%, 30,4% és 69,2% volt a 0-1, 2 és 3 kockázati pontszámok szerint (4. táblázat). A Hosmer-Lemeshow-féle illeszkedési teszt azt mutatta, hogy a modell jól kalibrált . A modell általános előrejelző képessége a PH előrejelzésére 85,4%.

4. Megbeszélés

Megállapításunk, miszerint a jóindulatú pajzsmirigybetegség miatt végzett hemithyroidectomia után hypothyreosis alakult ki a betegek 18,3%-ánál, összhangban van az irodalomban közölt más eredményekkel. A közölt előfordulási gyakoriság 0% és 43% között mozog, a legtöbb 15 és 30% között . Vizsgálatunkban a hemithyroidectomiát követő TSH-szint monitorozására a szérum TSH-t az első 2 hónapban, majd 6 és 12 hónappal a műtét után ismét meghatároztuk. A posztoperatív szérum TSH-szint mérése előtt legalább négy-öt TSH-felezési időt kell várni, hogy a maradék pajzsmirigylobbi által termelt pajzsmirigyhormon pontos értékelését megkapjuk, mivel a szérum TSH felezési ideje körülbelül 7 nap .

A PH betegek 90%-ánál azonban 2 és 6 hónappal a műtét után kimutatható volt. A 12 hónap elteltével 10%-ban alakult ki. A magas, de normális posztoperatív szérum TSH-szintű betegek szérum TSH-szintje 2 hónap után fokozatosan csökkent, ami normális pajzsmirigyműködéshez vezetett. Ezek a betegek a vizsgálat során végig euthyreoidák maradtak. Ezért a végső pajzsmirigyműködés állapotát a hemithyroidectomiát követő 12 hónapban lehetett meghatározni.

Megállapítottuk, hogy a PH előfordulása szignifikánsan korrelált a magasabb preoperatív szérum TSH-szintekkel. A preoperatív TSH-szint mellett azoknál a betegeknél, akiknél PH alakult ki, alacsonyabb volt a megmaradt pajzsmirigy súlyának aránya a beteg testsúlyához képest azokhoz képest, akik euthyreoid állapotban maradtak (). Számos tanulmány vizsgálta a PH kialakulásának kockázati tényezőit (5. táblázat) . Megállapították, hogy a javasolt rizikófaktorok némelyike csak a műtét után határozható meg, míg mások a műtét előtti időszakban kimutathatók. Közülük a műtét előtti TSH-szintről általánosan megállapították, hogy szignifikáns kapcsolatban áll a PH-val. Tudomásunk szerint a mi vizsgálataink az elsők, amelyek a pajzsmirigy-alulműködés és a pajzsmirigy megmaradt tömegének a beteg testsúlyához viszonyított aránya közötti összefüggést mutatják ki. Ez az arány érzékenyebb paraméter, mint pusztán a pajzsmirigy maradék súlya ().

Más tanulmányok rámutattak, hogy a thyreoiditis is összefügg a PH-val. A pajzsmirigygyulladással diagnosztizált betegeknél nagyobb valószínűséggel alakult ki hypothyreosis a hemithyroidectomiát követően, és a hemithyroidectomiát követően szignifikánsan megnőtt a pajzsmirigyhormon-pótlás szükségessége . A pajzsmirigygyulladást fokozott limfocita infiltráció is jellemzi. Azt is megállapították, hogy a pajzsmirigyben lévő limfocita infiltráció a műtét idején a pajzsmirigy alulműködés lehetséges előrejelzője . Ezeket a tényezőket azonban a műtét után lehet megbízhatóan felmérni, és nem alkalmasak a pajzsmirigyműködés előrejelzésére a műtét előtt. Ezért ezt a változót nem vettük figyelembe elemzésünkben. A hypothyreosis kockázati tényezőiről szóló más jelentések is jelezték a TPO-ellenes antitestekkel, a multinoduláris strúmával és a műtét előtti tirotoxikózissal való kapcsolatot. Nem találtunk azonban szignifikáns különbséget a két csoportunk között az életkor, a nem, a beteg testsúlya, a testtömegindex, az anti-TPO-antitestek, a pajzsmirigy echogenitása, a csomók száma, a reszekált és a megmaradt mirigy súlya vagy a patológiai elemzés tekintetében.

A tanulmány értelmezésekor figyelembe kell venni néhány korlátozást. A maradék lebeny súlyát az ultrahangvizsgálatból származó mérések alapján számították ki, ami orvosfüggő. Továbbá, bár a hemithyroidectomia eljárásának technikai kivitelezése meglehetősen egyszerű, és elvileg magában foglalja az isthmus reszekcióját, nem zárhatjuk ki, hogy a reszekció kiterjedésében kis eltérések lehetnek, amelyek befolyásolhatják a hypothyreosis kockázatát, mivel a kisebb maradék pajzsmirigytérfogat bizonyítottan növeli a PH kockázatát.

A mi adataink azonban hatékonyak voltak egy egyszerű és pontos kockázati pontozási rendszer létrehozásához, amely a hypothyreosis műtét előtti előrejelzésére szolgál. Gyakorlati szempontból a diagnosztikai és terápiás tervek készítésekor, a műtéti típus kiválasztásakor értéket jelent, ha meg tudjuk jósolni az egyes betegeknél a PH kialakulásának valószínűségét. A nagy kockázatú betegek esetében tanácsos lenne a szorosabb monitorozás vagy a pajzsmirigyhormon-pótló terápia korábbi megkezdése.

5. Következtetések

A hemithyroidectomia után körülbelül minden 5. betegnél hypothyreosis lép fel. Ezen esetek 90%-a a műtétet követő 2-6 hónapban manifesztálódik, és a pajzsmirigyfunkció végleges állapota a hemithyroidectomiát követő 12 hónapban határozható meg. A jelenlegi vizsgálat azt mutatja, hogy a hypothyreosis kialakulásának legfontosabb prediktora a műtét előtti szérum TSH-szint és a megmaradt pajzsmirigy súlyának a beteg testsúlyához viszonyított aránya. A tanulmányunkban javasolt egyszerű kockázati pontozási rendszer érvényes és megbízható eszköz a műtétet megelőzően a poszthemithyroidectomia utáni hypothyreosis kockázatának kitett betegek azonosítására.

Etikai jóváhagyás

A vizsgálat regisztrációs száma a Vilnius Regionális Biomedikai Kutatási Etikai Bizottságnál: 158200-12-129-05LP8.

Érdekütközések összeférhetetlensége

A szerzők kijelentik, hogy nem áll fenn érdekellentét a cikk publikálásával kapcsolatban.