Abstract
A feltűnő pénisz olyan állapotokra utal, amelyek miatt a pénisz kicsinek és kicsinek tűnik. Ez másodlagos lehet a gyakran mikropenisznek nevezett rövid pénisztengely miatt. De gyakrabban ez a feltűnésmentes megjelenés más okokra vezethető vissza, kezdve a veleszületett állapotoktól, mint például a penoscrotalis szövedék vagy a megaprepuce, a fejlődési állapotoktól, mint például a prepubicus adipozitás, amelyek túlnyúlnak a péniszen, és az iatrogén okoktól, mint például a körülmetélés következtében kialakult összenövések után beszorult pénisz. Ebben a tanulmányban azt javasoljuk, hogy határozzuk meg ezeket az entitásokat és adjuk meg leírásukat, majd ismertessük kezelésüket, beleértve a sebészeti korrekciót is.
1. BEVEZETÉS
Az “inconspicuous penis” kifejezést először Bergeson és munkatársai használták az irodalomban 1993-ban. Ez a kifejezés magában foglalja mindazokat az állapotokat, amelyeket Maizels és munkatársai leírtak korszakalkotó cikkükben, amelyben javaslatot tettek az inconspicuous penis osztályozási rendszerére, és a mai napig használt fogalmakkal definiálták azokat. Ezen osztályozás szerint a nem feltűnő pénisz oka lehet a rövid péniszszár, azaz a mikropenisz, vagy gyakrabban a befektető struktúrák rendellenességei miatt. Ez utóbbi csoportot tovább osztják az eltemetett péniszre, a hálós péniszre és a csapdába esett péniszre. E cikk elsődleges célja ezeknek az entitásoknak a leírása és kezelésük megvitatása.
A feltűnésmentes pénisz állandó aggodalom forrása lehet mind a szülők, mind a gyermekek számára. A fiatal fiúk félhetnek az osztálytársak általi felfedezéstől és ugratástól, és ez akár depresszióhoz és szorongáshoz is vezethet . A szülők aggódhatnak a jövőbeli szexuális és reproduktív funkciók miatt. Ezért ez az állapot általában orvosi segítséggel való konzultációt eredményez. Fontos, hogy az alapellátást nyújtó gyermekorvosok megfelelő ismeretekkel rendelkezzenek ezekről az állapotokról, hogy meg tudják nyugtatni a szülőket, vagy be tudják őket utalni sebészeti kivizsgálásra.
2. ANATOMIKAI MEGJEGYZÉSEK
A pénisz felfüggesztését, valamint bőrének és bőr alatti fasciájának rögzítését jól leírja az irodalom. A felületes Scarpa-fascia az elülső hasfalat fedi, és folytonos a pénisz és a herezacskó felületes fasciájával a külső nemi szervhez, az úgynevezett dartos fasciához. Ez a felületes fascia benyúlik a preputialis bőrbe, és a glans penis tövénél a coronalis sulcusban rögzül. A symphysis pubis szintjén a Scarpas fascia fölött zsír található, amely maga is viszonylag jól tapad a mélyebb fasciához. A dartos fascia a Buck-fascia fölött helyezkedik el, és lazán kapcsolódik hozzá. A dartos fascia és a péniszbőr között a zsír szinte teljesen hiányzik. Magát a hímvessző szárát felfüggesztő szalagok függesztik fel, amelyek a szeméremcsont ívének alsó oldalától a hímvessző dorzális oldalán a hímvessző tövéhez nyúlnak. A ventrális oldalon a pénisz felületes fasciája a bőrrel együtt egy jól körülhatárolt penoszkrotális szöget alkot, amely alatt a dartos fascia több sima izomrosttal kezd beépülni, és szorosan tapad a herezacskó falának bőréhez.
Ez az anatómiai beállítás alkalmas a lehetséges problémákra, amelyek ezért a péniszt kicsinyítőképessé tehetik, és ez képezi az alapját Maizel osztályozásának. A suprapubicus zsírfelesleg, amely normális esetben megáll a pénisz tövénél, meghosszabbíthatja és megnyújthatja a pénisz bőrét, így eltüntetve a penopubicus átmenetet, így a pénisz rövidebbnek tűnik, mivel a pénisz szárának egy részét elrejti. Másrészt, ha a mélyebb fasciához tapadó felszíni fascia lazább a pénisz tövénél, ez a pénisz bőrét feleslegessé teszi, és túlnyúlik a péniszen, így eltemetve a péniszt. A szövevényes pénisz a pénisz hátsó részén lévő penoszkrotális szög helytelen meghatározásának eredménye, ami rövid pénisz megjelenését eredményezi. A veleszületett megaprepuce olyan állapot, amikor az infrapreputialis bőr kiemelkedik a mély fasciához való rögzítéséből a rendkívül terjedelmes preputialis szövet miatt. Ezért nagyon fontos az anatómiai probléma pontos azonosítása a sikeres kezelés érdekében.
3. Eltemetett pénisz
A Maizels et al. meghatározása szerint az eltemetett pénisz a preputialis bőr alatt rejtőzik. Ennek oka lehet az elülső hasfal prepubikus területén lévő túlzott zsírmennyiség, vagy a felületes fascia és bőr rögzítésének hiánya a mélyebb fasciához a pénisz tövénél (1. ábra). Az “eltemetett pénisz” kifejezést először Keyes használta 1919-ben. Crawford megkülönböztette az eltemetett péniszt a túlzott suprapubicus zsírtól, amely az életkor előrehaladtával javulhat, a felületes fascia lazasága miatt eltemetett pénisztől, amely általában sebészeti korrekciót igényel. A Scarpa-fascia és a Buck-fascia közötti, a péniszt megkötő abnormális sávokat is leírták . Nagyméretű herezacskó-tömegek, például sérvek és/vagy hidrocellák is betemethetik a péniszt. A túlzott preputialis bőr, megaprepuce, egy másik entitás, amikor a pénisz nagy mennyiségű fityma alá temetve látszik. Fontos megjegyezni, hogy ezeknek a fiúknak a pénisztengelye normális, és a környező szövetek túlzott feleslegessége vagy rendellenes rögzülése miatt a pénisz viszonylag kicsinek tűnik.
Eltemetett pénisz. 2 éves fiú rejtett pénisszel, amely a penoscrotalis rögzítés lazaságának vagy hiányának és a protuberáns suprapubicus zsír némi hozzájárulásának következménye.
A genitáliák fizikális vizsgálata biztosítja a diagnózist. A prepubicus zsír túlzott jelenléte szemrevételezéskor könnyen észrevehető, és úgy tűnik, mintha a pénisz tövénél lógna. Ez gyakrabban fordul elő idősebb gyermekeknél és elhízott serdülőknél. Ha ezeket a gyermekeket fekve vizsgáljuk meg, és a túlzott zsírpárnát lenyomjuk, a legtöbb esetben a szülők és a páciens számára egyértelműen kimutatható a pénisz normális mérete. Szélsőséges esetekben azonban előfordulhat, hogy ez nem lehetséges, és sebészeti korrekcióra van szükség.
A túlzottan laza péniszszárbőrrel vagy rendellenes tapadással rendelkező gyermekeknél a klinikus a felesleges bőr csökkentését követően egyértelműen érzékelhette a péniszszár normális méretét. A pénisz hossza mindkét esetben egyértelműen kimutatható volt a pénisz kinyújtásával és a laza bőr csökkentésével. A körülmetéletlen, megapreputiszos fiúknál a preputialis bőr túlzott mennyiségét lehetett kimutatni. A herezacskó és a lágyéktáji csomókat, mint például egy nagy sérv vagy hydrocele, keresni kell, mivel ezek néha a terület torzulása miatt a pénisz viszonylag kicsinek tűnhet.
3.1. Kezelés
Nagyon sok prepubertáskorú gyermeknél a túlzott suprapubicus vagy prepubicus zsírszövet miatt másodlagosan eltemetett pénisz nem igényel sebészeti korrekciót. E fiúk többsége a növekedéssel elveszíti a túlzott zsírpárnát, és a pubertáskorra normálisnak tűnik. A posztpubertás korú, túlzottan elhízott egyéneknél a pszichológiai bizalom biztosítása érdekében sebészeti korrekcióra lehet szükség. Súlyos esetekben a zsírleszívás hasznosnak bizonyult . Abdominoplasztikáról és suprapubicus lipectomiáról számoltak be a szakirodalomban, és rendkívül ritka esetekben lehet szükség.
A laza péniszbőr vagy rendellenes szalagok miatt másodlagosan eltemetett pénisz sebészileg korrigálható. Az irodalomban különböző eljárásokat írtak le. A legtöbb ilyen eljárás célja a következő: (1) a pénisz mobilizálása a pénisz teljes deglovingolásával a tövéig, (2) a péniszbőr dermis és a dartos fascia rögzítése a mélyebb fasciához, (3) a penopubicus szög és a penoscrotalis szög helyreállítása (4) a preputialis bőr felhasználása a bőrfedés biztosítására, különösen a ventrális oldalon.
Crawford kezdeti beszámolóiban a pénisz dorsumán S alakú bemetszést használt a pénisz felszabadítására és rögzítésére. A két U alakú bőrlebeny ezután a bőrfedés biztosítására szolgált. Ezt követően a sebészek áttértek a Z-plasztikára, amelyet a penoszkrotális csomópontban a ventrális oldalon és a péniszszár oldalsó bőrében végeztek. Ez a bőrfedés biztosítása érdekében történik, ami néhány ilyen betegnél problémát jelenthet. A penoscrotalis és a penopubicus szöget nem felszívódó varratokkal rögzítik a Buck-fasciához. Súlyos esetekben, amikor kevés a bőr, a jelentések szerint hasított bőrátültetést alkalmaznak a bőrfedés biztosítására. Súlyos esetekben a felfüggesztő szalagot fel lehet osztani a megfelelő mobilitás biztosítása érdekében. Borsellino és munkatársai arról számoltak be, hogy a degloved péniszt egy külön scrotalis raphe metszésen keresztül teljesen kiszállították . Ez a szerzők szerint a dartos szalagok teljesebb reszekcióját biztosította a ventrális szár bőrének átvágása nélkül; ezután tűzővarratokat helyeztek el a pénisz szögének kialakítására a tövénél. A péniszt ezután ép ventrális bőrrel szállították vissza a bőrhengerbe.
Ezek az innovatív technikák egy részének vagy mindegyikének kombinációja felhasználható az eltemetett pénisz sebészi korrekciójának elősegítésére. Az eredményekről szóló korábbi jelentések kiváló eredményt mutatnak, a szülők és a betegek elégedettségével az ilyen betegek többségénél .
4. Eltemetett pénisz (2. ábra)
(a)
(b)
(a)
(b)
Hálós pénisz. (a) Egy fiatal fiú oldalsó nézete enyhe-közepes fokú penoszkrotális szövedékkel. Enyhe esetekben a szög Buck-fasciához való rögzítésével a pénisz szöge rekonstruálható, és a pénisz a maradék bőrrel újraszabályozható. Súlyosabb esetekben (b) a szövőszövetet szétválasztják, és a bőrt a ventrális középvonalban a pénisz bőrének fedése céljából újraközelítik.
Ez általában a péniszbőrt a herezacskó felszínén rögzítő abnormális dartos szalagok eredménye. Ez a ventralis penoszkrotális szög elmosódását és ennek következtében rövid pénisz megjelenését eredményezi. Ezt pénisz palmatusnak is nevezik. Úgy tartják, hogy ez egyfajta aberráns preputialis képződés, amely a pénisz ventrális aspektusának eltérő megjelenítéséhez vezet . Létezhet elszigetelten, de előfordulhat hypospadiával, chordee-val és micropenisszel is .
Ezeknek a fiúknak a fizikális vizsgálata a herezacskó bőrének felemelkedését mutatja, amikor a péniszt úgy mozgatják, hogy laposan feküdjön az elülső hasfalra. A penoszkrotális fúzió a preputialis bőrtől a herezacskó faláig terjedhet. Fontos kizárni a hypospadias és a chordee jelenlétét ezeknél a fiúknál. A kozmetikai megjelenés gyakran elfogadhatatlan, ezért sebészeti korrekciót igényel.
4.1. Kezelés
A pólyás pénisz javítása a társuló rendellenességektől, mint a hypospadiától vagy a chordee-tól függ, és jobb, ha a gyermek életében korábban végzik el. A Perlmutter és Chamberlain által leírt kezdeti javítások az úszóhártyás péniszt chordee nélkül korrigálták a pénisz mindkét oldalán két párhuzamos bemetszéssel, a bőrlebenyek mobilizálásával, és a pénisz és a herezacskó elülső felszínének ventralis zárásával. Shapiro keresztirányú metszést alkalmazott a penoscrotalis szövedéken keresztül, és függőlegesen zárta le, így a Heinecke-Mikulicz elvet használta a szövedékes pénisz javítására . Jelentősebb hibát a fityma rotációs lebenyével a pénisz ventrális oldalára, vagy akár Byar-féle lebenyek alkalmazásával lehet rögzíteni. A társuló chordee és/vagy hypospadiás betegeknél kiterjedtebb húgycsőrekonstrukcióra van szükség a chordee korrekciójával együtt. Radhakrishnan és munkatársai módosított V-Y plasztikát írtak le az úszóhártyás pénisz korrigálására, amely egy eredetileg Redman által leírt technika módosítása volt .
5. TRAPPED PENIS
Ez a nem látható pénisz szerzett formája, amikor a pénisz bőre a körülmetélést követően a glans distalisan vagy a glans szintjén körkörös heget képez, és a pénisz a prepubikus zsírba vagy a herezacskóba ágyazott hegen belül reked (3. ábra). Ez történhet túlburjánzó körülmetélés vagy olyan gyermek körülmetélése esetén, akinek a pénisze úszóhártyás volt, és nem kezelték az úszóhártyát. Ez akkor is előfordulhat, ha a körülmetélést olyan gyermeknél végezték, akinek a herezacskója duzzadt, ahol a korai posztoperatív időszakban a herezacskó bőre redundanciája miatt összenövések alakulnak ki a háti bőrrel, és ez egy beszorult péniszt eredményez. Blalock és munkatársai arról számoltak be, hogy az újszülöttkori körülmetélések 2,9%-a végződik másodlagos phimózissal, beszorult pénisszel .
Beszorult pénisz. Ennek a fiúnak beszorult pénisze volt, ahol a pénisz fölött heg alakult ki. Konzervatív megközelítést alkalmaztak, és nem volt szükség műtétre. A bőr most a glans fölé kerül.
Ezek a fiúk visszatérő húgyúti fertőzésekkel, vizelés közbeni ballonos fimózissal, vagy akár vizeletvisszatartással is jelentkezhetnek . A fizikális vizsgálat a korábbi beavatkozásból származó hegszövetet mutat, kóros összenövésekkel. Előfordulhat, hogy ezeknél a betegeknél a makk nem látható, vagy deformálódó összenövések vagy hegszövet látható.
5.1. Kezelés
Régebben a beszorult pénisz kezelése elsősorban sebészeti volt, de a helyi szteroidok alkalmazásával ez kevésbé vált szükségessé. A beszorult pénisz egyes eseteiben és a lokális szteroidok alkalmazása segíthet. A szerzők 14 olyan fiú esetében számoltak be tapasztalataikról, akiknél a körülmetélést követő egy hónapon belül beszorult péniszt diagnosztizáltak. A 11 fiú esetében nem volt szükség további kezelésre, 2 fiúnál a heg egyszerű bemetszésére volt szükség, és csak 3 fiúnál volt szükség sebészeti korrekcióra . A konzervatív kezelés sikertelensége a műtéti korrekció indikációja. A beszorult pénisz javítása a hegesedés mértékétől és a bőrveszteség mértékétől függ. Ez magában foglalhat csupán adhesiolízist és recircumciziót, vagy kiterjedt rekonstrukciós technikákat a bőrfedés biztosítására. A Z-plasztika és az opponáló U-plasztika volt néhány az irodalomban leírt egyéb eljárások közül a beszorult pénisz kezelésére, jó kozmetikai eredményekkel.
6. KÖVETKEZTETÉS
A beszorult pénisz nagyon gyakori állapot, amely műtéti korrekció céljából kerül a gyermekurológushoz. A rekonstrukció megfelelő esetekben indokolt a későbbi pszichoszexuális problémák elkerülése és a gyermek normális funkcionális anatómiájának biztosítása érdekében. Bár az osztályozási rendszer bizonyos mértékig mesterséges, és jelentős átfedések vannak, hasznos az elsődleges anatómiai probléma meghatározásában, és így meghatározza a kezelést. A diagnózist anatómiai megfontolások alapján kell felállítani, a kezelést pedig a maradék anatómia, a deformitás típusa és a rendelkezésre álló bőrborítás mennyisége alapján egyénre szabottan kell a betegekre szabni.
.