“A férfiak elhagynak, mert nem lehet gyerekem”: a nők tapasztalatai a nem önkéntes gyermektelenséggel

Abstract

HÁTTÉR: Ez a tanulmány a Dél-Afrikában egy sokszínű kulturális városi közösségben élő meddő nők nem önkéntes gyermektelenséggel kapcsolatos aggodalmait és tapasztalatait vizsgálja. MÓDSZER: Mélyinterjúkat készítettünk 30, akaratlan gyermektelenség miatt kezelést kérő nővel. A nőkkel akkor készítettek interjút, amikor először kerestek fel egy tercier referenciaközpontban működő meddőségi klinikát. EREDMÉNYEK: Minden nő intenzív érzelmeket fogalmazott meg önkéntelen gyermektelenségével kapcsolatban. Ezen túlmenően a nők nagy része negatív társadalmi következményeket tapasztalt, beleértve a házassági instabilitást, a megbélyegzést és a bántalmazást. KÖVETKEZTETÉSEK: Ezek az eredmények azt mutatják, hogy a meddőség komoly hatással lehet a fejlődő világban élő nők pszichológiai jólétére és társadalmi helyzetére egyaránt. A tanulmány továbbá betekintést nyújt a nem önkéntes meddőség kulturális kontextusába Dél-Afrikában. A megfelelő meddőségi ellátás nyújtása egy közösségben megköveteli a meddőség következményeinek tudatosítását és annak a kontextusnak a megismerését, amelyben ezek előfordulnak. Mivel a meddőség számos negatív társadalmi következménye valószínűleg a fejlődő világban élő nők alacsony státuszában gyökerezik, a hatékony beavatkozáshoz végső soron társadalmi, gazdasági és politikai változásokra lesz szükség.

Bevezetés

Az afrikai nagy népességnövekedés ellenére a meddőség továbbra is jelentős reproduktív egészségügyi probléma. A prevalencia magas, és az alapjául szolgáló patológia gyakran kihat a nők fizikai egészségére. Az Egészségügyi Világszervezet által végzett vizsgálat szerint az afrikai országokban a meddőség oka a nők >85%-ánál a fertőzésre vezethető vissza – a szexuális úton terjedő betegségek és a terhességi szövődmények után másodsorban – (Cates et al., 1985).

A meddőség azonban nem kizárólag orvosi probléma. A meddőség pszichoszociális következményeit alaposan tanulmányozták, és beszámoltak a stressz, a szorongás, a depresszió és a házassági nehézségek, valamint más tünetek előfordulásáról (Berg és Wilson, 1990; Downey és McKinney, 1992). A közelmúltig a vizsgálatok túlnyomórészt az iparosodott országokban élő páciensekre összpontosítottak, míg a fejlődő világban a meddőség tapasztalata viszonylag kevés figyelmet kapott (Ericksen és Brunette, 1996; Papreen és mtsai., 2000; van Balen és Gerrits, 2001). Az 1994-es Nemzetközi Népesedési és Fejlesztési Konferencia és az 1995-ös Női Világkonferencia után ez a hangsúly fokozatosan eltolódott, mivel egyre inkább felismerték a reproduktív egészség rossz helyzetét a fejlődő világban és a hatékony reproduktív egészségügyi ellátás nyújtásának nehézségeit a szegény erőforrásokkal rendelkező területeken (van Balen és Gerrits, 2001; Walraven et al., 2001).

A hatékony meddőségi ellátás nyújtásának központi eleme a nem önkéntes gyermektelenség tapasztalatainak és következményeinek, valamint annak a vallási és kulturális környezetnek a megértése, amelyben ezek a tapasztalatok előfordulnak. Bár születnek olyan tanulmányok, amelyek ilyen betekintést nyújtanak, felismerték az általános információhiányt és a politikai döntéshozók és a nyilvánosság tudatosságának növelésének szükségességét (van Balen és Gerrits, 2001; Walraven és mtsai., 2001).

Ez a tanulmány egy dél-afrikai városi közösség sokszínűségéből származó meddő nők tapasztalatairól, aggodalmairól és viselkedéséről számol be. Célja a politikai döntéshozók és az egészségügyi szolgáltatók tudatosságának növelése volt kétféleképpen: reméltük, hogy a reproduktív egészségügyi ellátás nyújtása során növeljük a kulturális igények/követelmények iránti érzékenységet, valamint hogy javítjuk a meddőség potenciálisan súlyos következményeivel kapcsolatos ismereteket Dél-Afrikában. A vizsgált pszichológiai és társadalmi jelenségek összetettségének megragadása érdekében kvalitatív kutatási módszereket alkalmaztunk. Ez a megközelítés elkerüli a kvantitatív adatgyűjtés merevebb formátumát, amely korlátozza a válaszadó válaszadási képességét, és megakadályozza a váratlan témák feltárását (Berg, 1994). A kvalitatív módszerek értékét a meddőség pszichoszociális következményeinek értékelésében egyre inkább elismerik (Berg, 1994; van Balen és Visser, 1997).

A vizsgálatot olyan nők körében végezték, akik a közegészségügyi ágazatban egy tercier szintű meddőségi szolgálatnál jelentkeztek. Dél-Afrikában az állami egészségügyi rendszer alacsony költséggel kínál egészségügyi ellátást minden olyan betegnek, aki nem engedheti meg magának a magánintézményeket. Azok a betegek, akik hozzáférhetnek a magánellátáshoz, továbbra is beléphetnek az állami egészségügyi rendszerbe, de magasabb díjakat fizetnek. Az állami egészségügyi rendszer elsődleges, másodlagos és harmadlagos ellátási szintekre tagolódik. Bár Fokváros helyi környezetében az elsődleges és másodlagos szintű intézményekben végeznek bizonyos előzetes meddőségi vizsgálatokat, az önkéntelenül gyermektelenséggel jelentkező párokat túlnyomórészt a felsőfokú ellátásban kezelik. Ez azt jelenti, hogy a vizsgálatunkban részt vevő nők nem részesültek meddőségi kezelésben a megkérdezésük előtt, kivéve, ha magán egészségügyi ellátáshoz jutottak.

Anyagok és módszerek

Ezt a vizsgálatot a dél-afrikai Fokvárosban található Groote Schuur Kórházban végezték. További vizsgálatokat végeztek egy egyidejűleg megjelent publikációban (Dyer et al., 2002) tárgyalt vizsgálati populáció ugyanazon alcsoportján (A csoport). A vizsgálatba a helyi közösségből toboroztak nőket. A gyarmatosítás és az apartheid rendszer által egyaránt formált fokvárosi közösség három fő faji csoportból áll. Jelenleg a Nyugat-Fokföld lakosságának körülbelül fele színesbőrű (vegyes felmenőkkel rendelkező), míg a fehérek és a feketék a lakosság egy-egy ötödét teszik ki. A feketék viszonylag alacsony száma az apartheid politika öröksége, amely megakadályozta a fekete dél-afrikaiak letelepedését a területen. Ebben a régióban három fő nyelv van: a feketék túlnyomórészt xhosát és angolt beszélnek, a színesbőrűek és a fehérek pedig többnyire angolul és/vagy afrikaansul.

A résztvevők kiválasztásával és az adatgyűjtéssel kapcsolatos részletekről már beszámoltunk (Dyer et al., 2002). Röviden, harminc olyan nővel készítettek interjút, akik először jelentek meg a meddőségi klinikán. A nők négy nagy csoportját alkották: 12 fekete Xhosa nyelvet beszélő nőt, hat muzulmán közösséghez tartozó nőt, hat színesbőrű vagy fehér nőt és hat nőt, akiket gazdasági helyzetük miatt “magánpáciensnek” minősítettek, és magasabb kórházi díjat fizettek. A nők különböző csoportjaiból származó informátorok kiválasztására azért került sor, hogy a klinikáinkban ellátott lakosságot reprezentáló vizsgálati mintát kapjunk. Nem volt célunk a népességcsoportok közötti különbségek elemzése.

Kvantitatív kutatási módszereket alkalmaztunk annak érdekében, hogy betekintést nyerjünk a meddőséggel kapcsolatos összetett tapasztalatokba. Az adatokat mélyreható, félig strukturált interjúk segítségével gyűjtöttük, amelyeket az egyes nők által preferált nyelven (xhosa, angol vagy afrikaans) készítettünk. Minden interjút a meddőségi klinikán készítettek, mielőtt a nők találkoztak volna a klinikai csapat bármely tagjával. A nőkkel egyedül készítettek interjút. A partnereket kizárták, mivel feltételezhető volt, hogy a nők tapasztalatainak része lehet a bántalmazás, és a partner jelenléte gátolhatja a kommunikációt. Minden interjút egy hivatásos ápoló készített, aki mélyinterjú- és tanácsadói képzésben részesült. A beszélgetéseket magnóra vették, leírták és lefordították angolra.

Egy interjúvezetőt dolgoztak ki, és a kérdések a nők meddőséggel kapcsolatos pszichológiai és szociális tapasztalataira összpontosítottak. Az interjúvezető nyílt végű volt, és lehetővé tette új témák feltárását, amint azok az interjú során feltárultak. Az interjúk leiratát induktív módon elemezték a megalapozott elmélet segítségével. Röviden, az adatok elemzése és bemutatása a megalapozott elmélet elvei szerint magában foglalja az adatok kódolásának szisztematikus folyamatát, amely nyílt, axiális és szelektív kódolásból áll. A nyílt kódolás kezdeti folyamatában az adatokat “kategóriákra” (amelyek visszatérő fogalmakat tartalmaznak) és alkategóriákra bontják. Ezt követi az axiális kódolás, amelynek során feltárják a kategóriák közötti kapcsolatokat, és azonosítják a viselkedés összefüggéseit és okait. Az axiális kódolás folyamata főként az Eredmények szakaszban, de a jelen tanulmány Megbeszélés című részében is tükröződik. Végül a szelektív kódolás a narratív jelentés (Megbeszélés) elkészítésének folyamatára utal, amely integrálja az axiális kódolás kategóriáit, és olyan következtetéseket (elméleteket) mutat be, amelyek az eredeti adatokban “megalapozottak” (Creswell, 1998). A kvalitatív kutatás narratív jelentésének koherenciát és struktúrát kell biztosítania az adatoknak, miközben meg kell őriznie az egyes résztvevők narratíváját (Berg, 1994; Ritchie és Spencer, 1996). Ebben a tanulmányban az Eredmények szakasz címszavai (kategóriái) kínálnak ilyen struktúrát. A beágyazott idézetek (amelyeket az Eredmények szakaszban használnak) megőrzik az eredeti narratívát, és az informátorok szavaival konkrét bizonyítékot szolgáltatnak az adatokból (Eredmények) kinyert információk és a levont következtetések alátámasztására (Creswell, 1998).

A tanulmány elvégzéséhez a hozzájárulást a Fokvárosi Egyetem Egészségtudományi Karának Etikai Bizottságától kaptuk. Minden résztvevő tájékozott beleegyezését adta az interjúhoz. Hangsúlyozták, hogy a vizsgálatban való részvétel elutasítása nem befolyásolja a további kezelést.

Eredmények

Demográfiai adatok

A nők átlagéletkora 31,5 év volt (21-41 éves tartomány), a meddőség átlagos időtartama pedig 4,8 év (1-15 éves tartomány). Tizennyolc nőnek nem volt élő gyermeke, és csak három résztvevőnek volt gyermeke a jelenlegi kapcsolatban. Egyetlen nőnek sem volt egynél több élő gyermeke. Négy kivételével valamennyi résztvevő házas volt.

Lelki szenvedés

Minden nő intenzív érzelmeket fogalmazott meg, amikor gyermektelenségéről beszélt. A `égető fájdalom’, a harag, a mély szomorúság, a keserűség, a bűntudat, a magány és a kétségbeesés gyakran leírt érzések voltak. Több informátor sírt az interjú során. Néhány nő a gyermektelenség miatt átélt “kiégés” és “összeomlás” epizódjairól beszélt. Két nő öngyilkossági gondolatokra is utalt. Egyikük azt mondta: Elmentem ezzel a férfival, és nem tudtam teherbe esni. Most a férfiakhoz ment, elment, hogy lefeküdjön férfiakkal. Szóval ez azt jelenti, hogy haszontalan vagyok . . . . Aznap este… A vonat alá akartam tenni magam. Ez a nő több kapcsolatának szakítását is megtapasztalta a teherbeesés képtelensége miatt.

A nők kifejtették, hogy “a gyermek utáni vágy az egyetlen vágyuk”, és ennek megvalósulása érdekében “bármire” hajlandóak voltak. Arra a kérdésre, hogy miért akartak gyermeket, jellemzően a következő válaszokat adták:

Párkapcsolati instabilitás

Minden nő úgy érezte, hogy a meddőség komoly veszélyt jelent a kapcsolatára, és mélyen aggódott emiatt. A nők kétféleképpen féltek és élték meg ezt a fenyegetést: elhagyás és/vagy válás vagy hűtlenség. A legtöbb informátor védtelennek tűnt a kapcsolatát fenyegető veszélyekkel szemben, és sokan a termékenységet a női lét elsődleges funkciójának tekintették. Úgy tűnt, hogy a legtöbb nő nem kérdőjelezi meg ezt a szerepet, és tisztában volt a következményekkel, ha nem teljesíti “funkcióját”. Az egyik informátor azt mondta: Nem lehetek senki a világon, ha nem tudok gyermeket szülni. Keresni fog egy másik nőt, aki gyermeket tud szülni”. Egy másik azt magyarázta, hogy “ha nem születik gyermek, az rossz viszonyokat okoz a családban”, és néhány nő emiatt kerülte a házasságot. A tágabb család befolyása a házastársi kapcsolatra több interjúban is nyilvánvaló volt. Ez a befolyás egyszerre volt pozitív (támogatást és útmutatást nyújtva) és negatív (bántalmazás és további nyomásgyakorlás forrása).

A meddőség következményeinek való alávetettség is tükröződött ennek a nőnek a tapasztalatában: “Aztán a férjem a házasságunkon kívül kezdett el gyereket vállalni … . Még arra is elmentem vele, hogy meglátogassam az összes gyermekét’. Néhány nő maga is elgondolkodott a kapcsolat megszakításán, de nem minden gyötrelem nélkül: `Éjszakánként ébren feküdtem, és azon gondolkodtam, hogy mit fog csinálni? Vajon elmegy-e máshová, vagy mellettem marad? . . . Megadom neki a szabadságát … még mindig meg tudja teremteni a saját életét. A muszlim nők közül néhányan attól tartottak, hogy a férj második feleséget vesz magának. Az egyik informátor elmagyarázta, hogy a vallásuk szerint a férjnek az első feleség áldását kell megszereznie, mielőtt második feleséget venne. Ezt azonban nem követelik meg egy olyan nőtől, aki nem tud teherbe esni.”

Nem minden nő érezte fenyegetve a kapcsolatát. Több nő úgy jellemezte a férjét, hogy támogató és megértő volt. Bíztak a partnerükben, és barátként tekintettek rá, gyakran az egyetlen barátjukként. Néhány nő aggodalmát és együttérzését fejezte ki férje iránt. Úgy érezték, hogy ők is “sok mindenből kimaradnak”. Néhány nő azonban aggódott amiatt, hogy a jó kapcsolat megváltozhat, ha a meddőség problémája továbbra is fennáll. `Meglehet, ha biztosan megtudja, hogy nem lehet gyerekem, akkor elkezdhet rosszul bánni velem, de most még mindig jól bánik velem.”

Noha úgy tűnt, hogy a meddőség társadalmi következményeinek fő terhét a nők viselik, volt némi bizonyíték arra, hogy a férfiak szerepe is veszélybe kerülhet. `Ha nem tud nekem gyereket szülni, akkor tulajdonképpen azt csinálhatok, amit akarok. Ő a férfi és a főszereplő a családi egységben, de ha nem tudja befejezni, akkor már nem ő a főszereplő” – mondta egy nő.

Stigmatizáció és bántalmazás

A legtöbb nő számára a meddőségnek a házastársi kapcsolaton kívül is jelentős társadalmi következményei voltak. Sok nő úgy érezte, hogy megbélyegzik és nevetségessé teszik a családjában és a közösségben. A nők sokféleképpen írták le tapasztalataikat. “Tudja, otthon, a szülőföldjükön nem veszik le a “doek”-et, amíg nincs gyermekük. Ha nem lesz gyereked, jobb, ha elmenekülsz, különben kinevetnek” – magyarázta az egyik informátor. “Rossz a helyzet a xhosa emberek között, mert kinevetnek, ha nem tudsz gyereket szülni”. `Azt mondják … miért mentél hozzá olyanhoz, akinek nem lehet gyereke?’

Sok nő leírta, hogyan szidalmazták, kiabálták, szidalmazták és áldozattá tették őket. Néhányan kitaszítottnak érezték magukat, különösen a férjük családjában. Az `Idlolo’ (meddő) és `stjoekoe’ (kudarc) szavakkal csúfolták a terméketlen nőket. Bár néhány nő képes volt figyelmen kívül hagyni az ilyen szóbeli bántalmazást, sokakban fájdalmat, szomorúságot és dühöt okozott. “Stjoekoe, ezt vágják hozzám… Szemétnek érzem magam. Ezért nincsenek barátaim” – magyarázta az egyik informátor. Néhány nőt azzal vádoltak, hogy saját maguk okozták gyermektelenségüket. “Hol van az összes gyerek… mindig, amikor terhes vagy, eliszod őket… (te) lehúzod őket a vécén” – mondta egy nőnek az anyja.

A verbális és érzelmi bántalmazás mellett néhány nő fizikai bántalmazásról is beszélt. Ez mindig férfi partnertől származott, és többnyire egy korábbi kapcsolatban történt. A legtöbb nő a gyermektelenségükre vezette vissza a bántalmazást: `Elkezdett verni, szinte olyan volt, mintha minden sérelmét levezetné, mert nem adhatok neki gyermeket. A segítséghez való hozzáférés és a bántalmazás körforgásából való kitörés nehézségeit a következő jelentés is alátámasztja: “Egyszerűen elkezdett pofozni, ütlegelni. Emberektől béreltünk (szállást), de ők soha nem hallgattak meg. Amikor elkezdett verni, egy hangot sem adtam ki. Nem akarom, hogy az emberek megtudják, mi történik az életemben.”

Társadalmi nyomás

A nők, ha nem is nyíltan vádolták őket, gyakran éreztek nyomást a teherbeesésre. Az olyan gyakori kérdések, mint a `mikor lesz már gyereked’, bár nem feltétlenül bántani akartak, gyakran fájdalmat okoztak. Egy nő azt állította, hogy szinte olyan volt, “mintha a menstruációmat figyelték volna”. Sok nő különösen családi összejöveteleken tapasztalta ezt a nyomást, és úgy érezte, hogy szándékosan vagy akaratlanul is emlékeztetik őket arra, hogy meddő nőként más státuszban vannak. “Tudod, szinte úgy érzed, hogy kirekesztettek a képből. Mindenkinek megvan a gyereke, iskolába küldik őket, te pedig itt ülsz még mindig gyerek nélkül” – magyarázta egy informátor. Egy másik könnyek között mondta: `Nem érzed úgy, hogy el akarsz menni meglátogatni. Mint az összejöveteleken, az anyukák szeretnek a gyerekeikről beszélni…. Akkor ott ülsz és csak hallgatod, nem tudsz velük beszélgetni. Ilyenkor fáj igazán.”

Támogatás és titkolózás

A nőket nem kérdezték meg közvetlenül a támogató struktúráikról. Ahogy azonban a nők elmesélték a nem kívánt meddőséggel kapcsolatos tapasztalataikat, nyilvánvalóvá váltak a támogatás forrásai és a megküzdési módok. Több nő jelezte, hogy a férjétől kapott támogatást. Úgy tűnt azonban, hogy a meddőséggel járó közös teher akadályokat gördít egyes párok elé, akik kerülték a téma megvitatását. Néhány nő a tágabb családtól kapott segítséget. `A család minden tagjától kapunk támogatást. Mindkét családtól. Elmentünk a családhoz, beszélgettünk velük, és tanácsot adtak nekünk. Az anyám és az ő anyja, ők az idősebbek, és ők többet tudnak ezekről a dolgokról” – magyarázta egy informátor.

A vallásos hit fontos támogatási forrás volt. Ezt az informátorok minden csoportja megtapasztalta, és hasonló módon fejezte ki: “Mindent Istenre bízunk. Isten majd megvéd minket. Az a hit, hogy Isten gondoskodni fog, nem akadályozta meg a nőket abban, hogy aktívan segítséget keressenek. `A hitünk az, hogy Isten adta az orvosoknak az ötletet, hogyan kell ezeket a dolgokat megoldani’ – magyarázta az egyik informátor. A vallás azonban nem mindig jelentette a támogatás forrását, mivel egy nő úgy érezte, hogy Isten megbüntette a meddőséggel, amiért házasság előtti szexet folytatott.

A támogatás akadályának tűnt az a “titoktartás”, amellyel sok nő kezelte a gyermektelenségét. Kevés informátor érezte úgy, hogy nyíltan beszélhet a “problémájáról”. Sok nő óvatos és válogatós volt, amikor bizalmasan beszélt másokkal. A bizalmasok gyakran hasonló háttérrel rendelkeztek. “A másik barátnőmnek is gondjai vannak a teherbeeséssel…. Ezt a fájdalmat együtt osztjuk meg. Néhány nő számára ez a “kötelék” egy másik terméketlen nővel egyszerre keltette a támogatás és a féltékenység érzését. Egy nő arról beszélt, hogy “versenyeztek”, hogy ki esik először teherbe, és hogy imádkozott azért, hogy a barátnője “ne essen teherbe előttem”. Később könnyek között bűntudatot érzett ezekért a gondolatokért.

Más nők egyáltalán nem akartak másokkal beszélni akaratlan gyermektelenségükről. Néha ez a titoktartási vágy a “magánélet” érzését tükrözte, azt az érzést, hogy ez “csak rám és a férjemre tartozik”. Sokszor a félelem volt az oka. “Félek beszélni az embereknek ilyesmiről… mert az egész világnak elmondják, hogy… nem tudok teherbe esni”. A “titok” védelme érdekében néhány nő hazudott: “Hazudtam nekik … . Azt mondtam nekik, hogy a jelenlegi férjemtől nem akarok gyermeket, és el akarom távolíttatni a méhemet’ – mesélte egy informátor. Egy másik elmondta: Ha valaki megkérdezi tőlem, hogy “ó, neked még mindig nincs gyereked”, azt mondom, hogy “ó, mit csináljak egy gyerekkel”, de hé, belül fájdalmas”.

Egy nő végül gyógyszerek segítségével próbált megbirkózni a problémával. `Még inni is elkezdtem … hogy segítsen elfelejteni … mert a férfiak elhagynak, mivel nem lehet gyerekem. Sajátot kell szülnöd, még ha az a gyerek később meg is hal, azt mondják, legalább volt egy.”

Diszkusszió

A tanulmány eredményei jelentős személyes szenvedésre utalnak a lehetséges súlyos társadalmi következményekkel együtt egy dél-afrikai, kulturálisan sokszínű, városi közösség terméketlen asszonyai körében. Eredményeink összhangban vannak más kvalitatív és kvantitatív vizsgálatokkal, amelyek a fogamzóképtelenség túlnyomóan negatív megélését jelzik (Sabatelli és mtsi., 1988; Wright és mtsi., 1991; Van Balen és Trimbos-Kemper, 1993; Kemmann és mtsi., 1998; Matsubayashi és mtsi., 2001). Az önbecsülés elvesztése, a szorongás és a depresszió, a reménytelenség, a bűntudat és a házassági nehézségek mind a meddőség elismert következményei. Mivel a gyermek utáni vágyról azt mondják, hogy az emberek által átélt legerősebb érzelmek közé tartozik, nem meglepő, hogy a meddőséget az élet legrosszabb élményének tartják az attól szenvedők (Freeman és mtsai., 1985; Downey és McKinney, 1992; Greil, 1997; Seibel, 1997). Más tanulmányokhoz hasonlóan sok meddő kliens hajlandónak tűnt `mindenre’, hogy megoldja akaratlan gyermektelenségét (Kemmann et al., 1998).

A világ minden részéről származó tanulmányok a reprodukcióra irányuló `normatív nyomásról’ számolnak be. Sandelowski szerint a reprodukcióra vonatkozó viselkedési norma – bár önkéntelen – megsértése a terméketlenek “deviáns státuszát” eredményezi (Sandelowski, 1988). Ez pedig a “be nem illeszkedés”, a “másság” és a “kiesés” érzését kelti. Vizsgálatunk eredményei összhangban vannak ezzel a koncepcióval. Ha azonban ennek a deviáns státusznak a pszichológiai és társadalmi következményeit elemezzük, úgy tűnik, hogy a fejlődő világban élő nők további negatív tapasztalatokat hordoznak. A megbélyegzés, a kiközösítés, a házassági instabilitás és a bántalmazás nem egyedülálló eredmények, de úgy tűnik, hogy gyakrabban és súlyosabban fordulnak elő. Ezt támasztja alá néhány más tanulmány is, amelyek a meddőség társadalmi következményeit értékelték Afrikában. Lényegében minden afrikai kultúra a házasság célját a gyermekvállalásban látja. A meddőséget az egész kontinensen a válás és az elhagyás egyik fő okaként ismerik el (Leke et al., 1993; Sundby, 1997; Larsen, 2000; Walraven et al., 2001).

Egy nigériai tanulmány szerint a meddő nők fizikai és lelki bántalmazást, elhanyagolást, gazdasági nélkülözést és társadalmi kiközösítést szenvednek el (Alemnji és Thomas, 1997). Mozambikban a meddő nőket kizárják a fontos társadalmi eseményekből és szertartásokból (Gerrits, 1997). Gazdasági nélkülözésről számoltak be Gambiából is, ahol egyes szokásjogok szerint a gyermektelen nőknek nagyon kevés joguk van arra, hogy a férjük után örököljenek (Sundby, 1997). Érdekes megjegyezni, hogy hasonló társadalmi következményekről számoltak be a világ más területein élő fejlődő közösségekből is. A bangladesi városi nyomornegyedekből származó meddő nők a beszámolók szerint életcéljuk elvesztését, házassági bizonytalanságot, megbélyegzést és bántalmazást tapasztaltak (Papreen et al., 2000). A mi vizsgálatunkhoz hasonlóan ezek a nők is gyakran szenvedtek bántalmazást a férj családjától. A bántalmazás szintjét elég magasnak ítélték ahhoz, hogy a nőt öngyilkosságba hajtsa. Ezek a különböző fejlődő közösségek közötti hasonlóságok arra utalnak, hogy a meddőség negatív társadalmi következményei valószínűleg nem egy adott kultúra következményei, hanem másodlagosak a nők rendkívül alacsony társadalmi és gazdasági státuszához a fejlődő világ számos részén, ahol a nők elsődleges funkciója a sikeres reprodukció.

Sok nő számára az önkéntelen gyermektelenség pszichológiai következményeit és társadalmi következményeit súlyosbította a támogatás hiánya. A támogatás egyik akadálya lehetett az a titkolózás, amellyel sok nő kezelte a problémáját. Mivel ez gyakran a negatív társadalmi következményektől való félelem miatt történt, feltételezhető, hogy a támogatás valóban hiányzik. A meddőség címkéjének elkerülése érdekében egyes nők úgy tettek, mintha nem akarnának teherbe esni. Hasonló stratégiát találtak egy bangladesi nyomornegyedben élő meddő nők körében, akik vetélést színleltek, hogy termékenynek tűnjenek (Papreen et al., 2000). Néhány nő segítséget kapott más meddő nőktől, de a “fogamzási verseny” aláásta e kötelékek egy részét. Korábban már leírták a meddő nők közötti feszült kapcsolatot, amely oka lehet az önkéntelen együttlétüknek, és ellenséges komponenst nyerhet (Sandelowski, 1988). A meddőségi állapot nyílt felvállalására való hajlandóság hiánya még az egészségügyi szolgáltatóval való konzultáció során is fennállhat, amikor a nők inkább homályos fájdalmakra, hüvelyi folyásra vagy menstruációs rendellenességekre panaszkodhatnak, mint akaratlan gyermektelenségre (Dyer et al., publikálatlan adatok). Ez a “titoktartás”, amellyel sok nő kezeli akaratlan gyermektelenségét – “magánéleti” és félelmi okokból – valószínűleg hozzájárul a “hallgatás kultúrájához”, amely állítólag számos reproduktív egészségügyi problémát övez Afrikában (Walraven et al., 2001).

A meddőségnek a reproduktív egészségre gyakorolt hatását a fejlődő világban kezdik felismerni, és az az ajánlás született, hogy az országoknak a szegényes erőforrások ellenére ki kellene dolgozniuk a meddőségi ellátás politikáját (Van Balen és Gerrits, 2001). Teljes mértékben támogatjuk ezt az ajánlást. Amint azt korábban hangsúlyoztuk, az ilyen politikáknak figyelembe kell venniük az adott országban vagy közösségben a nem önkéntes gyermektelenség társadalmi-kulturális hátterét, és kulturális érzékenységet igényelnek az egészségügyi szolgáltatások nyújtása során. Tanulmányunk fontos információkkal szolgál e tekintetben, mivel rávilágít a nem önkéntes gyermektelenséggel kapcsolatos tapasztalatok széles skálájára és mélységére ebben a heterogén vizsgálati populációban. A tapasztalatok széles skálájának megismerése hozzájárul a kulturálisan érzékeny egészségügyi ellátás nyújtásához, például annak megértésével, hogy egyes nők nem házasodhatnak meg termékenység bizonyítása nélkül, míg mások a meddőséget a házasság előtti szexért járó büntetésnek tekinthetik. A tapasztalatok mélységének megértése növelheti az egészségügyi szolgáltatást tervezők és szolgáltatók tudatosságát a közösségünkben élő nők körében a nem önkéntes gyermektelenség potenciálisan súlyos következményeivel kapcsolatban. Általánosságban elmondható, hogy ez a tudatosság még mindig hiányzik, mivel a nemzeti és nemzetközi figyelem a fejlődő világ termékenységének visszaszorítására összpontosul (Papreen és mtsai., 2000; Van Balen és Gerrits, 2001).

Vizsgálatunkat egy sokszínű kultúrájú városi közösség 30 nőjén végeztük, akik egy felsőfokú intézményben jelentkeztek meddőségi kezelésre. Bár tudatos döntés volt a férfiak kizárása ebből a vizsgálatból, a nők tapasztalataira és az egészségkeresési gyakorlatra gyakorolt hatásuk elismert, és további kutatást igényel. Jövőbeni tanulmányok is javallottak a meddő párok tapasztalatainak és attitűdjeinek értékelésére, akik vagy nem akarnak, vagy nem tudnak orvosi kezeléshez jutni.

Azt a következtetést vontuk le, hogy ez a kvalitatív vizsgálat 30 meddő nőn egy dél-afrikai városi közösségből azt jelzi, hogy a nők nagy része számára a nem önkéntes gyermektelenségnek súlyos társadalmi következményei vannak. Bár óvatosan kell eljárni az általánosítással – nem minden résztvevő volt érintett -, a vizsgálatunkban részt vevő nők jelentős visszaéléseknek, megbélyegzésnek és házassági instabilitásnak voltak kitéve. Eredményeink összhangban vannak más afrikai országokból származó jelentésekkel. A súlyos társadalmi következmények valószínűleg a szaporodásra vonatkozó erősebb viselkedési normán alapulnak az iparosodott országokhoz képest. Ehhez szorosan kapcsolódik a nők alacsony társadalmi és gazdasági helyzete Afrikában. A fejlődő világ sok meddő nője számára ezek a negatív tapasztalatok az önkéntelen gyermektelenség szerves részét képezik.

A közegészségügyi tervezőknek tudomásul kell venniük az önkéntelen gyermektelenség pszichológiai és társadalmi következményeit a fejlődő világban. Nagyrészt ezeken a következményeken keresztül a meddőség látszólag “jóindulatú” állapota komolyan befolyásolja mind a nők reproduktív, mind az általános egészségi állapotát. A kulturálisan érzékeny módon nyújtott támogató tanácsadásnak a kezelés szerves részét kell képeznie. Végső soron a mögöttes kérdések messze túlmutatnak a meddőség hatékony kezelésén, és felhívást jelentenek a fejlődő közösségekben élő nők reproduktív jogainak elismerésére, és ami még fontosabb, társadalmi és gazdasági helyzetük javítására.

A szerzők köszönetüket szeretnék kifejezni minden nőnek, aki megosztotta velünk tapasztalatait. Szeretnénk köszönetet mondani Jeanette Bouverie-nek, aki az interjúkat készítette és a hangszalagokat átírta, az Orvosi Kutatási Tanácsnak és a Fokvárosi Egyetem Egészségtudományi Karának Kutatási Bizottságának, amely a projektet finanszírozta.