Yhteenveto ja kommentti
Varhaiset tutkimukset, joissa käytettiin diagnostisia haastatteluja elinaikaisen masennushistorian selvittämiseksi diabeetikoilla, osoittivat, että ensimmäiset masennusjaksot tyypillisesti edeltävät tyypin 2 diabeteksen diagnoosia. Eaton ja muut Epidemiologic Catchment Area (ECA) -tutkimukseen osallistuneiden 13-vuotinen seuranta antoi ensimmäisiä pitkittäistutkimusnäyttöjä siitä, että masennus saattaa olla diabeteksen kehittymisen riskitekijä. ECA, psykiatrisen epidemiologian merkkitutkimus, dokumentoi tärkeimpien psykiatristen häiriöiden esiintyvyyden Yhdysvalloissa. Sen ensisijaiset tulokset tiivistettiin Robinsin ja Regierin teoksessa Psychiatric Disorders in America.7
ECA-tutkimusta varten kehitettiin strukturoitu haastattelu, Diagnostic Interview Schedule (DIS). Sen avulla koulutetut maallikkohaastattelijat pystyivät arvioimaan oireita, joita käytettiin psykiatristen häiriöiden, kuten vakavan masennuksen, diagnosointiin American Psychiatric Associationin virallisten kriteerien mukaisesti. DIS-menetelmällä määritetään, onko tutkittava koskaan täyttänyt kunkin häiriön kriteerit, ja jos on, milloin viimeisin jakso on ilmennyt. Eatonin ym. analyyseissä tutkittavat luokiteltiin sen mukaan, oliko heillä ollut ennen ECA-haastattelua vaikea masennusjakso, riippumatta siitä, olivatko he masentuneita haastatteluhetkellä.
Elinaikaisen masennusdiagnoosin käyttäminen diabeteksen ennusteena teki erityisen tärkeäksi ottaa huomioon ikä ilmoittautumishetkellä. Vanhemmilla tutkittavilla oli ollut enemmän aikaa sairastua masennukseen, diabetekseen tai molempiin verrattuna nuorempiin tutkittaviin. Analyysistä jätettiin kuitenkin pois henkilöt, joilla oli diabetes jo ECA:han liittyessään. Näin ollen ikä osallistumishetkellä vaikutti sekä otokseen kuulumiseen että osallistujien todennäköisyyteen sairastua masennukseen.
Baltimore, Md., oli yksi useista ECA:n tutkimuskohteista; sinne osallistui 3 481 aikuista koehenkilöä (> 18-vuotiaita). Kansallisen terveystilastokeskuksen terveyshaastattelututkimuksen (National Center forHealth Statistics Health Interview Survey, HIS) valikoituja kohtia käytettiin sen määrittämiseksi, oliko kullakin tutkittavalla diabetes tai oliko häntä hoidettu diabeteksen vuoksi. Koehenkilöt, jotka vastasivat johonkin näistä kohdista, jätettiin analyysin ulkopuolelle.
Seurantatiedot kerättiin vuosina 1993-1996. Siihen mennessä 847 Baltimoren kohortin jäsentä oli kuollut National Death Index -haun mukaan. Eloonjääneistä 2 652:sta haastateltiin yhteensä 1 897:ää (∼ 72 %), joista 1 715 oli kieltänyt diabeteksen vuonna 1981. Kirjoittajat myönsivät, että joillakin heistä saattoi olla tuolloin diagnosoimaton diabetes, mutta koska tutkimusprotokollaan ei sisältynyt lääkärintarkastusta, oli mahdotonta tunnistaa diagnosoimattomia tapauksia. Seurantahaastatteluun sisältyi yksityiskohtaisempia kysymyksiä diabeteksesta ja sen hoidosta kuin mitä käytettiin vuonna 1981.Kun jätetään pois henkilöt, joilla oli vain raskausdiabetes välivaiheessa, tunnistettiin 89 uutta diabetestapausta niistä 1 715:stä, jotka olisivat voineet olla riskiryhmässä vuonna 1981. Tämä vastaa noin 5 prosentin kumulatiivista ilmaantuvuutta.Kuten alkuperäisessä arvioinnissa, tuntematon määrä diagnosoimattomia tapauksia saattoi jäädä pois seurantahaastattelusta.
Seitsemänkymmentäkuusi niistä henkilöistä, joilla oli täydelliset diabetestiedot seurantatutkimuksessa, oli täyttänyt elinaikaisen vakavan masennuksen kriteerin vuonna 1981. Kuusi (8 %) ilmoitti diabeteksesta seurannassa, kun taas 80 (5 %) niistä 1 604 koehenkilöstä, jotka eivät olleet koskaan olleet olleet masentuneita vuonna 1981. Suhteellinen riski (RR) oli 1,6 (95 % CI,0,7-3,5). Yksilöllinen suhde oli siis ennustettuun suuntaan, mutta se ei ollut tilastollisesti merkitsevä. Vakava masennus ei myöskään ollut merkittävä diabeteksen ennustaja logistisessa regressiomallissa, vaikka sen odds ratio (OR) oli 2,2. Tässä mallissa ikä osoittautui merkittäväksi riskitekijäksi, ja sen OR oli 3,2 45-64-vuotiaiden ja 4,2 ≥65-vuotiaiden ryhmissä verrattuna 18-29-vuotiaiden ryhmiin. Myös painoindeksi (BMI) oli merkittävä (OR = 1,1), mutta sukupuoli ja rotu eivät. Useita muita masennuksen muotoja tutkittiin mahdollisina ennustetekijöinä, samoin kuin useita ahdistuneisuushäiriöitä ja alkoholiriippuvuutta, mutta mikään niistä ei ollut merkitsevä.
Raportissa päädyttiin siihen, että masennus ennustaa diabeteksen kehittymistä. Tulokset eivät kuitenkaan tukeneet tätä päätelmää. Merkittävä masennuksen vaikutus olisi voitu havaita, jos mallinnettavia uusia diabetestapauksia olisi ollut enemmän ja näin ollen tilastollinen voima vaikutuksen havaitsemiseksi olisi ollut suurempi, mutta uusia tapauksia oli vain 86. Vaikutus ei ollut tilastollisesti merkitsevä, joten tutkimus ei tarjonnut vakuuttavia todisteita siitä, että sitä esiintyy siinä väestössä, josta otos poimittiin. Tulokset olivat kuitenkin varmasti kiehtovia, ja ne innoittivat muita tutkijoita etsimään todisteita siitä, että masennus on itsenäinen riskitekijä diabetekselle.
Tämän provokatiivisen raportin julkaisemisen jälkeen useat muutkin tutkimukset ovat antaneet viitteitä siitä, että masennus saattaa lisätä riskiä sairastua diabetekseen. Kawakami ym.8 tekivät 8-vuotisen prospektiivisen tutkimuksen, johon osallistui2 764 japanilaisen yrityksen miespuolista työntekijää. Tutkittavat suljettiin analyysin ulkopuolelle, jos heillä oli diabetes tutkimukseen tullessaan yrityksen sairauskertomusten ja tutkimushoitajien tekemien haastattelujen mukaan. Masennusoireiden vakavuuden mittaamiseen käytettiin Zungin masennusasteikkoa. Tämä eroaa Eatonin ja muiden käyttämästä lähestymistavasta sikäli, että Zung-asteikko on pikemminkin itseraportointikysely kuin strukturoitu haastattelu, eikä korkea Zung-pistemäärä välttämättä tarkoita, että tutkittava täyttää vakavan masennuksen kriteerit. Lisäksi Zungin kaltaisissa kyselylomakkeissa arvioidaan pikemminkin tämänhetkisiä masennusoireita kuin sitä, onko henkilöllä ollut koko elämänsä ajan vakava masennushäiriö.
Uudet diabetestapaukset havaittiin vuosittaisessa lääkärintarkastuksessa, johon sisältyi myös paastoglukoosikoe. Kahdeksan vuoden seurannan aikana 43 osallistujalle kehittyi tyypin 2 diabetes. Keskivaikea tai vaikea masennus (Zung-pisteet ≥ 48) oli merkittävä diabeteksen yksipuolinen ennustaja (riskisuhde = 2,3; 95 % CI, 1,1-5,1). Sen sijaan lievän masennuksen vaikutus ei ollut merkitsevä. Coxin suhteellisten vaarojen regressioanalyysissä keskivaikea tai vaikea masennus oli edelleen diabeteksen puhkeamiseen kuluvan ajan itsenäinen ennustaja (HR = 2,3) sen jälkeen, kun iän, BMI:n, tupakoinnin, alkoholinkäytön, fyysisen aktiivisuuden, liitännäissairauksien ja diabeteksen perhehistorian suhteen oli tehty säätöjä. Ne 17 uutta tapausta, jotka havaittiin seurannan neljän ensimmäisen vuoden aikana, jätettiin pois toissijaisesta analyysistä, jotta voitiin ottaa huomioon mahdollisuus, että heillä oli ollut diagnosoimaton diabetes alkuperäisessä arvioinnissa.Masennuksen yhteismuuttujakorjattu vaikutus (HR = 2,8) oli tässä analyysissä vielä voimakkaampi kuin ensisijaisessa mallissa.
Carnethon ym.,9 käyttivät toisessa tutkimuksessaan FirstNational Health and Nutrition Examination Survey (NHANES I) ja NationalHealth and Nutrition Examination Epidemiologic Follow-Up Survey (NHEFS) -aineistoja sen määrittämiseksi, onko masennuksen vaikutus tyypin 2 diabeteksen puhkeamiseen diabeteksen vakiintuneiden riskitekijöiden välittämä. Heidän otokseensa kuului 2 858 miestä ja 3 332 naista. Diabetes dokumentoitiin sairauskertomusten ja/tai omien ilmoitusten perusteella, ja tämänhetkistä masennusta mitattiin yleisen hyvinvointitutkimuksen (General Well-Being Survey) nelikohtaisella Depressionsubscale-asteikolla. Keskimäärin > 15 seurantavuoden aikana 6 prosentille osallistujista kehittyi tyypin 2 diabetes. Diabeteksen esiintyvyys oli suurempi niillä, joilla oli korkea masennuspistemäärä (7,3/1000 henkilötyövuotta) kuin niillä, joilla oli keskitasoinen tai matala pistemäärä (3,4/1000 henkilötyövuotta ja 3,6/1000 henkilötyövuotta). Masennuksen ja diabeteksen välinen yhteys oli merkitsevä niiden henkilöiden keskuudessa, joilla oli alle keskiasteen koulutus, mutta ei korkeammin koulutettujen vastaajien keskuudessa. Riski sairastua diabetekseen oli noin kolme kertaa suurempi masentuneilla kuin masentuneilla henkilöillä vähemmän koulutetussa alaryhmässä. Koko kohortissa yhteismuuttujakorjattu riski sairastua diabetekseen kasvoi 4 prosenttia masennuksen keskihajonnan nousua kohti. Noin 31 prosenttia yhteydestä selittyi BMI:n eroilla ja 6 prosenttia käyttäytymisellä, kuten tupakoinnilla, alkoholin käytöllä ja liikunnan harrastamattomuudella.
Arroyo ym.10 analysoivat tietoja, jotka olivat peräisin Nurses Health Study -tutkimukseen osallistuneiden 72 178 naisen neljän vuoden seurannasta. Heillä ei ollut mittausta masennuksesta sinänsä, mutta heillä oli viiden kohdan mielenterveysindeksi (MHI-5) Short-Form 36 -elämänlaatukyselylomakkeesta. MHI-5:n alhaiset pistemäärät kertovat masennuksen, ahdistuneisuuden ja/tai niihin läheisesti liittyvien ahdistusmuotojen korkeasta nykytasosta. Tässä tutkimuksessa henkilöt, joiden MHI-5-pistemäärä oli ≥ 2, luokiteltiin henkilöiksi, joilla oli tämänhetkisiä masennusoireita alkuperäisessä arvioinnissa. Diabetes arvioitiin kahden vuoden välein tehtävällä yksityiskohtaisella kyselylomakkeella, joka kattoi diabeteksen viimeaikaiset oireet, diagnostiset testit ja hoidot.
Seurantajakson aikana ilmoitettiin 973 uutta tyypin 2 diabetestapausta. Logistista regressiota käytettiin iän, tupakoinnin, BMI:n, fyysisen passiivisuuden, alkoholin käytön, vaihdevuosien tilan, vanhempien diabeteksen ja muiden tekijöiden huomioon ottamiseksi. Diabetekseen sairastumisen RR henkilöillä, joilla oli masennusoireita, oli täysin mukautetussa mallissa 1,2 (95 % CI,1,0-1,5, P = 0,05). Tämän tuloksen tulkinta riippuu jossain määrin siitä, pidetäänkö BMI:n ja fyysisen aktiivisuuden kaltaisia tekijöitä sekoittajina vai masennuksen diabetekseen kohdistuvan vaikutuksen välittäjinä. Vaikutus oli voimakkaampi, kun oikaistiin vain ikä ja BMI (RR = 1,4; 95 % CI, 1,1-1,7, P = 0,003), ja vielä voimakkaampi, kun oikaistiin vain ikä (RR = 1,6; 95 % CI, 1,3-1,9, P <0,0001).
Loppujen lopuksi Golden ym.11. käyttivät ARIC-tutkimuksen (Atherosclerosis Risk in Communities) 11 615 miehen ja naisen tietoja analysoidakseen ”elintärkeän uupumuksen” vaikutuksia tyypin 2 diabeteksen kehittymiseen. Elintärkeän uupumuksen oireet ovat päällekkäisiä masennuksen oireiden kanssa, ja niihin kuuluu sellaisia oireita kuin väsymys, toivottomuus, libidon menetys, ärtyneisyys, itkuisuus ja masennus. Niitä mitattiin Appelin elintärkeän uupumuksen asteikolla, ja diabetes dokumentoitiin kolmen vuoden välein suoritetuissa lääkärintarkastuksissa kuuden vuoden seurannan aikana.
Lyhyesti sanottuna nämä tutkimukset tarjoavat yhtenevää näyttöä siitä, että masennus on riskitekijä tyypin 2 diabeteksen kehittymiselle. Masennuksen mittaamiseen käytetyt välineet poikkesivat toisistaan eri tutkimuksissa, ja Eatonin ym. tutkimus oli ainoa, jossa tutkittiin masennushäiriön vaikutuksia eikä masennusoireita, joita mitattiin itseraportointikyselylomakkeella. Tutkimuksissa oli myös eroja siinä, millä tavoin diabetesta arvioitiin. Tarvitaan edelleen prospektiivinen tutkimus, jossa masennusta, diabetesta ja niiden välisen suhteen mahdollisia häiriötekijöitä ja välittäjiä arvioidaan vastaavalla tarkkuudella suuressa kohortissa. Nykyiset tutkimukset tarjoavat kuitenkin kohtuullisen vakuuttavia todisteita siitä, että masennus lisää riskiä sairastua tyypin 2 diabetekseen, ja herättävät kysymyksen siitä, voisiko masennuksen hoito viivästyttää tai ehkäistä diabeteksen puhkeamista.