Abstract
Tausta. Tutkitaan Extramammary Pagetin taudin (EMPD) hoitotuloksia etnisessä kiinalaisväestössä. Menetelmä. Vuosina 1990-2010 EMPD:n vuoksi hoidetut potilaat käytiin läpi. Tiedot analysoitiin takautuvasti. Tulokset. Neljäkymmentäkahdeksan potilasta hoidettiin kirurgisella resektiolla. Paikallinen uusiutumisaste oli 14,6 %. Leikkauksen jälkeiset viat korjattiin primaarisella sulkemisella (8,3 %), osittaisella ihonsiirteellä (72,9 %) tai paikallisilla/alueellisilla läpillä (18,8 %). Ihoinvaasiota todettiin 9 potilaalla (18,8 %). Seitsemälle potilaalle (14,6 %) kehittyi alueellinen imusolmukemetastaasi (samanaikaisesti leikkauksen kanssa, ; leikkauksen jälkeen, ), ja kolmella potilaalla (6,3 %) oli systeeminen metastaasi leikkauksen jälkeen. Ihoinvaasion esiintyminen liittyi merkittävästi suurempaan alueellisten imusolmukkeiden ja systeemisten etäpesäkkeiden esiintyvyyteen. Sisäisen pahanlaatuisen kasvaimen esiintyvyys oli 8,3 %. Päätelmät. EMPD:n pääasiallinen hoitomuoto on leikkaus. Patologinen ihoinvaasio lisää alueellisten imusolmukkeiden ja systeemisten etäpesäkkeiden mahdollisuutta. Sisäiseen pahanlaatuisuuteen liittyvä yhteys edellyttää preoperatiivista endoskooppista tutkimusta kaikilla potilailla.
1. Johdanto
Extramammary Paget’n tauti on harvinainen apokriinisia rauhasia kantavan ihon epidermaalinen karsinooma. Yleisimmin sairastuneita anatomisia paikkoja ovat kivespussin, peniksen, vulvan sekä välilihan ja perianaalin alue. Muita harvinaisia tartuntakohtia, kuten silmäluomia, kainaloita ja ulkoista kuulokanavaa, on raportoitu. On ollut tapausselostuksia, joissa on kuvattu ektooppista EMPD:tä, joka esiintyy alueilla, joilla ei ole apokriinistä rauhasta, mutta ne ovat erittäin harvinaisia .
Suurimmassa osassa tapauksista tauti rajoittuu epidermikseen. On kuitenkin hyvin tiedossa, että EMPD:llä on mahdollisuus ihoinvaasioon . Lisäksi sen yhteys taustalla oleviin sisäisiin pahanlaatuisiin kasvaimiin on edelleen yksi taudin mielenkiintoisimmista ominaisuuksista. Kirjallisuudessa olevat tiedot ovat peräisin vain pienistä sarjoista ja tapausraporteista, erityisesti kiinalaisista potilaista.
2. Materiaalit ja menetelmät
Kesäkuun 1990 ja kesäkuun 2010 välisenä aikana käytiin läpi kaikki EMPD:tä sairastavat potilaat, jotka oli hoidettu Queen Mary -sairaalan kirurgian osaston plastiikkakirurgian ja korjaavan kirurgian osastolla. Diagnoosi vahvistettiin leikkausbiopsianäytteiden histologisella tutkimuksella. Kaikille potilaille tehtiin ennen leikkausta alueellisten imusuonten ultraäänitutkimus, ja kaikki epäilyttävät lymfadenopatiat tutkittiin hienoneulasytologialla. Erityistä huomiota kiinnitettiin mahdollisten ruoansulatuskanavan ja urogenitaalisten pahanlaatuisten sairauksien oireisiin. Rutiininomainen endoskooppinen tutkimus tehtiin preoperatiivisesti taustalla olevan pahanlaatuisuuden poissulkemiseksi.
Kaikki potilaat hoidettiin kirurgisella resektiolla yleisanestesiassa. Leesiot, joilla oli hyvin määritellyt rajat, resekoitiin 2 cm:n marginaalilla. Niille kasvaimille, joiden rajat olivat epäselvät, otettiin 3 cm:n resektiomarginaalit. Kaikilla potilailla käytettiin intraoperatiivista jäädytettyä leiketekniikkaa marginaalivapauden varmistamiseksi, ja resektiota jatkettiin, kunnes kaikki resektiomarginaalit todettiin negatiivisiksi. Syntyneet haavat korjattiin joko primaarisella sulkemisella, jakopaksuisella ihonsiirteellä tai paikallisella/alueellisella läppärekonstruktiolla tarpeen mukaan. Alueelliset imusolmukkeet poistettiin vain silloin, kun sytologisesti todettu imusolmukemetastaasi oli olemassa. Postoperatiivisesti kaikkia potilaita seurattiin säännöllisesti poliklinikalla kokeneiden kirurgien toimesta mahdollisen paikallisen uusiutumisen tai systeemisen etäpesäkkeen varalta.
Tiedot kerättiin sairauskertomuksista ja analysoitiin takautuvasti. Tilastolliset analyysit tehtiin käyttäen yhteiskuntatieteiden tilastopakettia (Windows-versio 18.0). Arvoa < 0,05 pidettiin tilastollisesti merkitsevänä.
3. Tulokset
Kesäkuun 1990 ja kesäkuun 2010 välisenä aikana meille lähetettiin 48 potilasta EMPD:n hoitoon. Heistä 41 oli miehiä ja 7 naisia. Ikä esittelyhetkellä vaihteli 51 ja 89 vuoden välillä, ja keski-ikä oli 70 vuotta. Yleisin oire oli eryteemaattinen ihomuutos (), jota seurasivat haavaumat (), nivusimusolmukkeiden suureneminen () ja ihomassa (). Sairastumisalueita olivat kivespussin alue (), perianaalinen/perineaalinen alue (), kainalo () ja ylävatsan seinämä (). Kaikki potilaat esiteltiin aluksi yleislääkäreille, ihotautilääkäreille tai urologeille, ja vain kahdella potilaalla diagnoosi oli tehty oikein, ja heidät ohjattiin meille välittömästi. Muilla potilailla diagnosoitiin virheellisesti muita dermatologisia sairauksia, kunnes leesion myöhempi biopsia paljasti todellisen diagnoosin. Yleisin väärä diagnoosi oli ekseema (82 %), jota seurasivat kosketusihottuma (12 %), sieni-infektio (5 %) ja Bowenin tauti (1 %). Viive ennen oikean diagnoosin tekemistä vaihteli 6-48 kuukauteen, ja mediaani oli 10 kuukautta.
Kirurgia tehtiin yleisanestesiassa. Kaikki ihomuutokset poistettiin, kunnes kaikkien resektiomarginaalien jäädytystutkimus oli negatiivinen. Yhdellä potilaalla oli metastaattinen lymfadenopatia nivusissa, ja samanaikainen imusolmukkeiden poisto tehtiin. Vain 8,3 prosentissa leikkauksista saavutettiin ihovian primaarinen sulkeutuminen. Rekonstruktiota osittaisilla ihonsiirteillä tarvittiin 72,9 %:ssa ja paikallisia/alueellisia läppiä 18,8 %:ssa tapauksista.
Havaitsimme viidessä tapauksessa (10,4 %), että alkuperäiset jäädytetyt leikekuvat olivat negatiivisia, mutta myöhemmät lopulliset parafiinileikkaustulokset olivat positiivisia. Uusintaleikkauksia tarjottiin, mutta vain yksi potilaistamme suostui uusintaleikkaukseen. Lopuille neljälle potilaalle kehittyi myöhemmin paikallinen uusiutuma, kun taas leikattu potilas pysyi taudista vapaana leikkauksen jälkeen.
Kokonaislokaalinen uusiutumisaste oli 14,6 %. Heidät kaikki hoidettiin kirurgisella pelastusleikkauksella. Paikallisen uusiutumisen kehittymiseen kulunut aika vaihtelee 10 ja 60 kuukauden välillä, ja mediaaniaika oli 24 kuukautta. Paikallisen uusiutumisen ja positiivisten resektiomarginaalien välillä oli tilastollisesti merkitsevä yhteys alkuperäisessä leikkauksessa (). Se ei kuitenkaan liittynyt heikentyneeseen eloonjäämisikään ().
Yhdeksällä potilaalla (18,8 %) todettiin histologista näyttöä ihoinvaasiosta. Invasiivinen tauti ei kuitenkaan liittynyt lisääntyneeseen paikallisen uusiutumisen mahdollisuuteen ().
Seitsemälle potilaalle (14,6 %) kehittyi alueellisia imusolmukemetastaaseja, joista kuudella primaarileesiot osoittivat histologista näyttöä ihoinvaasiosta. Yhdellä potilaalla oli solmuke-metastaasi esittelyn yhteydessä, kun taas lopuille kehittyi imusolmukemetastaasi alkuperäisen leikkauksen jälkeen. Kaikille tehtiin imusolmukkeiden poisto, paitsi yhdelle potilaalle, jolla todettiin myös systeemisiä etäpesäkkeitä. Neljä potilasta, joilla oli imusolmukemetastaasi, kuoli lopulta tautiin. Imusolmukemetastaasin ja ihoinvaasion () sekä tautikuolleisuuden () välillä oli tilastollisesti merkitsevä yhteys.
Kolme potilasta (6,7 %) sai systeemisiä etäpesäkkeitä (maksa, luu). Yhdellä heistä todettiin alueellinen imusolmukkeiden osallistuminen sekä useita maksametastaaseja vuoden kuluttua alkuperäisestä leikkauksesta, ja lopuille kahdelle potilaalle kehittyi luustometastaaseja kolmen vuoden kuluttua alkuperäisestä hoidosta. Kaikki heistä kuolivat myöhemmin tautiin. Systeemisen etäpesäkkeen ja ihoinvaasion välinen yhteys saavutti tilastollisen merkitsevyyden ().
Sarjassamme kuusi potilasta (solmuke-etäpesäke, ; systeeminen etäpesäke, ; solmuke- ja systeeminen etäpesäke, ) menehtyi lopulta tautiin, ja kaikilla heistä oli kasvaimia, joissa oli ihoinvaasiota. Niiden potilaiden kuolleisuus, joilla oli ihoinvaasio, oli 66,7 %. Taulukkoon 1 on koottu yhteenveto ihoinvaasion ja leikkauksen jälkeisen paikallisen uusiutumisen sekä solmuke-/systeemimetastaasin ja taudista johtuvan kuolleisuuden välisestä suhteesta.
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Neljällä potilaalla (8,3 %:lla) todettiin liitännäisperäisiä sisäisiä pahanlaatuisia kasvaimia ihomuutoksen työstämisen yhteydessä. Kahdella potilaalla todettiin perianaalinen EMPD, ja paksusuolen karsinooma todettiin kolonoskopiassa. Perianaalinen leesio leikattiin laajasti yhdessä kolektomian kanssa. Muilla potilailla oli penoskrotaalinen EMPD, ja eturauhasen karsinooma vahvistettiin transrektaalisessa biopsiassa. Ihomuutos poistettiin ja prostatektomia tehtiin. Yhdelle heistä kehittyi kuitenkin luustometastaasi 3 vuotta myöhemmin, ja hän menehtyi tautiin. Yhdelläkään potilaistamme ei alkututkimuksen jälkeen todettu sisäistä pahanlaatuisuutta.
4. Keskustelu
Ekstramammataarinen Pagetin tauti on harvinainen epiteelin sisäinen adenokarsinooma. Sen kuvasi alun perin Crocker vuonna 1888 , neljätoista vuotta sen jälkeen, kun Sir James Paget oli kuvannut rintarauhasen Pagetin taudin . Sitä esiintyy kehon alueilla, joilla on apokriinisia rauhasia (kuva 1). Kliinisesti se jäljittelee usein hyvänlaatuisia tulehduksellisia dermatologisia sairauksia, joten ei ole harvinaista, että diagnoosi viivästyy, kunnes myöhempi viiltobiopsia vahvistaa leesion todellisen identiteetin. Kirjallisuuden mukaan viive voi olla jopa 5-10 vuotta. Sarjassamme viiveen mediaani ennen lähetteen antamista oli 10 kuukautta. Tämä korostaa, että perusterveydenhuollon lääkäreiden on oltava tietoisia tästä tilasta, erityisesti riskialueilla esiintyvien leesioiden osalta, jotka eivät reagoi ajankohtaiseen hoitoon. Epäilyttävistä leesioista tulisi tehdä biopsia, jotta asianmukainen lähete kokeneille kirurgeille voidaan tehdä varhaisessa vaiheessa.
(Vasemmalla) EMPD penoskrotaalialueella. (Oikea) EMPD kainalon alueella. Tauti esiintyy yleensä erytematoottisena, ”itkevänä” leesiona, joka usein jäljittelee hyvänlaatuisia tulehduksellisia ihotautitiloja, kuten ekseemaa.
Täydellinen kirurginen resektio on ensisijainen hoito. Syntyneen vian primaarinen sulkeminen on mahdollista vain 8,3 prosentissa tapauksista (kuva 2). Suurin osa haavoista vaati rekonstruktiota joko ihonsiirteellä (kuva 3) tai paikallisella/alueellisella läpällä (kuva 4). Kirurgisen resektion laajuutta ohjaa intraoperatiivinen jäädytystekniikka. Se ei kuitenkaan ole aina luotettava. On raportoitu, että yksittäiset kasvainsolut voivat ulottua epäsäännöllisesti näkyvää rajausaluetta huomattavasti laajemmalle. Olemme havainneet viisi tapausta (10,4 %), joissa pakastusleikkauksen ja lopullisen parafiinileikkauksen tulosten välillä on ristiriitaa. Tämä saattaa selittyä sillä, että oikea diagnoosi voidaan usein tehdä vasta morfologian huolellisen arvioinnin jälkeen immunohistokemiallisten merkkiaineiden avulla. Parannamme jäädytettyjen leikenäytteiden ottotekniikkaamme lähettämällä periferiasta yhtenäisen kudosrenkaan ja myös kokonaisen kudoskerroksen kirurgisen vian pohjalta, jolloin näytteenottovirheiden mahdollisuus pienenee. Muut tekniikat, kuten Mohsin mikrografinen kirurgia , voivat auttaa parantamaan taudin kartoituksen tarkkuutta.
(vasen) Pieni kasvain, joka käsittää kivespussin alueen. Leesio poistettiin 2 cm:n marginaalilla. (Oikea) Syntyneen defektin primaarinen sulkeminen onnistui redundanttia kivespussin ihoa hyödyntäen.
(Yllä vasemmalla) Suuri kasvain, joka koskettaa kivespussin aluetta. (Yllä, oikealla) Vaurion kuratiivinen resektio edellytti poistoa glans penis coronan tasolle asti. (Alla vasemmalla) Syntynyt vaurio oli liian suuri primaariseen sulkemiseen. (Yllä, oikealla) Resektion jälkeen syntynyt vika oli kooltaan 10 × 12 cm ja sen alla oleva häpyluun ramus paljastui. (Alla vasemmalla) Pedicled anterolateraalisen reiden perforaattorilaippa kerättiin reisivaltimon lateraalisen circumflexin laskevasta haarasta lähtevien perforaattoreiden perusteella. Tämän jälkeen läppä kulki ihonalaisen tunnelin läpi häpyluun alueella olevan vian saavuttamiseksi. (Alla oikealla) Läppä suljettiin insetin jälkeen ja vasemman reiden luovutusdefekti suljettiin ensisijaisesti.
Paikallinen uusiutumisaste sarjassamme oli 14,6 %, mikä on verrattavissa kirjallisuudessa raportoituun vaihteluväliin 21-61 %. Mediaaniaika uusiutumiseen oli 24 kuukautta, ja yksi uusiutui 60 kuukautta alkuperäisen leikkauksen jälkeen. Pitkäaikainen seuranta leikkauksen jälkeen on siis tarpeen mahdollisen uusiutumisen havaitsemiseksi.
On tiedossa, että osalla potilaista voi esiintyä ihoinvaasiota. Ei ole selvää, ovatko nämä muodot sama tauti eri kehitysvaiheissa vai edustavatko ne eri tautikokonaisuuksia. Sarjassamme yhdeksällä potilaalla (18,8 %) oli histologisessa tutkimuksessa merkkejä ihoinvaasiosta. Kuudelle heistä kehittyi alueellisia imusolmukemetastaaseja, ja neljä heistä kuoli lopulta tautiin. Jäljelle jääneellä potilaalla, jolla oli invasiivinen tauti, todettiin luustometastaasi ja hän kuoli myöhemmin. Invasiivista tautia sairastavien potilaiden ennuste oli huono, ja kuolleisuus oli 66,7 prosenttia. Ihon invaasion ja alueellisen imusolmukemetastaasin () sekä systeemisen metastaasin () välillä oli tilastollisesti merkitsevä yhteys. Tätä ei ole vaikea ymmärtää, koska iho sisältää lukuisia imu- ja verisuonia, jotka tarjoavat kasvainsoluille reittejä etäpesäkkeiden muodostamiseen. Toisaalta ihoinvaasio ei lisää paikallisen uusiutumisen riskiä () sarjassamme. Tämä on ristiriidassa Lai ym. havaintojen kanssa, joiden mukaan paikallinen uusiutuminen on suoraan yhteydessä invaasion patologiseen syvyyteen. Riittämätön kirurginen resektio, johon liittyy marginaalien osallistuminen, lisää kuitenkin huomattavasti paikallisen uusiutumisen mahdollisuutta (). Vaikka paikallinen uusiutuminen ei liittynyt heikentyneeseen eloonjäämisikään, lisäkirurgia on suositeltavaa oireiden hallitsemiseksi. Lisäksi on edelleen epävarmaa, muuttuuko pitkään jatkunut paikallisesti uusiutuva tauti invasiiviseksi.
EMPD voi liittyä perianusvaurioiden osalta taustalla olevaan anaali- ja kolorektaalisyöpään ja penoskrotalvaurioiden osalta virtsa- ja sukupuolielinten pahanlaatuisiin kasvaimiin. Länsimaisessa kirjallisuudessa raportoitu ilmaantuvuus vaihtelee 18 %:sta 37 %:iin . Näyttää kuitenkin siltä, että siihen liittyvien pahanlaatuisten kasvainten esiintyvyys aasialaisilla on johdonmukaisesti pienempi kuin valkoihoisilla . Meidän sarjassamme esiintyvyys oli 8,3 %. Koska nämä sisäiset pahanlaatuiset kasvaimet voivat kuitenkin olla oireettomia ihomuutoksen diagnosointihetkellä, endoskooppinen rutiinitutkimus olisi tehtävä ennen leikkausta. Tarkempi ja myöhempi endoskopia voi olla tarpeen vain valikoidussa potilasryhmässä, jolla on epäilyttäviä oireita.
5. Johtopäätökset
Varhainen diagnoosi, jota seurasi kuratiivinen resektio ja rekonstruktio, oli edelleen EMPD:n ensisijainen hoito. Dermaalinen invaasio liittyy huonoon ennusteeseen. Vaikka yhteys taustalla olevaan sisäiseen pahanlaatuisuuteen näyttää olevan vähäisempi aasialaisilla, rutiininomainen preoperatiivinen endoskooppinen tutkimus olisi tehtävä jokaiselle potilaalle, ja seurantaendoskopia olisi varattava valikoiduille tapauksille, joilla on epäilyttäviä oireita.