Abstract
Contexto. Examinar os resultados do tratamento da doença extramária de Paget (EMPD) em etnia chinesa. Método. Entre 1990 e 2010, os pacientes tratados para a doença de Paget Extramária foram revistos. Os dados foram analisados retrospectivamente. Resultados. Quarenta e oito pacientes foram tratados por ressecção cirúrgica. A taxa de recidiva local foi de 14,6%. Os defeitos pós-ressecção foram reparados por fechamento primário (8,3%), enxerto de pele de espessura parcial (72,9%) ou retalhos locais/regionais (18,8%). Invasão dérmica foi encontrada em 9 pacientes (18,8%). Sete pacientes (14,6%) desenvolveram metástase linfonodal regional (concomitante à cirurgia, após a cirurgia) e 3 pacientes (6,3%) tiveram metástase sistêmica após a cirurgia. A presença de invasão dérmica foi associada a uma incidência significativamente maior de linfonodos regionais e metástases sistêmicas. A incidência de malignidade interna associada foi de 8,3%. Conclusão. A base do tratamento para o DMPD é a cirurgia. A invasão patológica dérmica aumenta a chance de linfonodos regionais e metástases sistêmicas. A associação com a malignidade interna justifica o exame endoscópico pré-operatório em todos os pacientes.
1. Introdução
A doença de Paget extra-mamária é um carcinoma intra-epidérmico incomum de pele apócrina com glândulas. Os locais anatômicos mais freqüentemente envolvidos incluem o escroto, pênis, vulva e região perineal e perianal. Outros locais raros de envolvimento, como as pálpebras, axila e canal auditivo externo, têm sido relatados. Houve relatos de casos que descreveram DMPD ectópicos ocorrendo em áreas desprovidas de glândula apócrina, mas são extremamente raros .
Na maioria dos casos, a doença é limitada à epiderme. No entanto, é bem sabido que a DPMP tem o potencial de invasão dérmica. Além disso, sua associação com malignidades internas subjacentes continuou a ser uma das características mais interessantes da doença. Os dados da literatura provêm apenas de pequenas séries e relatos de casos, especialmente em pacientes chineses.
2. Materiais e Métodos
Entre junho de 1990 e junho de 2010, todos os pacientes com DMPD, tratados pela Divisão de Cirurgia Plástica e Reconstrutiva do Departamento de Cirurgia do Hospital Queen Mary, foram revistos. O diagnóstico foi confirmado pelo exame histológico de espécimes de biópsia incisional. O exame ultra-sonográfico das bacias de drenagem linfática regional foi realizado para todos os pacientes antes da cirurgia, e qualquer linfadenopatia suspeita seria investigada por citologia por aspiração de agulha fina. Foi dada especial atenção aos sintomas de possíveis malignidades gastrointestinais e urogenitais associadas. Exame endoscópico de rotina foi realizado no pré-operatório para descartar malignidade subjacente.
Todos os pacientes foram tratados por ressecção cirúrgica sob anestesia geral. As lesões com bordas bem definidas foram ressecadas com margens de 2 cm. Para aqueles tumores com bordas indistintas, foram tomadas margens de ressecção de 3 cm. A técnica de secção congelada intra-operatória foi utilizada em todos os pacientes para confirmar a margem de depuração, e a ressecção continuará até que todas as margens de ressecção tenham sido relatadas como negativas. As feridas resultantes foram reparadas por fechamento primário, enxerto de pele com espessura dividida ou reconstrução de retalho local/regional, conforme indicado. A depuração linfonodal regional foi realizada apenas quando houve metástase linfática comprovada citologicamente. No pós-operatório, todos os pacientes foram acompanhados regularmente no ambulatório por cirurgiões experientes para possível recidiva loco-regional ou metástase sistêmica.
Os dados foram coletados dos prontuários médicos e analisados retrospectivamente. As análises estatísticas foram realizadas utilizando o pacote estatístico para as Ciências Sociais (versão 18.0 do Windows). Um valor < 0,05 foi considerado como estatisticamente significativo.
3. Resultados
Entre junho de 1990 e junho de 2010, 48 pacientes foram encaminhados para o tratamento do DMPD. Dentre eles, 41 eram do sexo masculino e 7 do feminino. A idade de apresentação variou de 51 a 89 anos, com média de idade de 70 anos. O sintoma mais comum de apresentação foi lesão cutânea eritematosa (), seguida de ulceração (), aumento do linfonodo da virilha (), e massa cutânea (). As regiões de envolvimento incluíam área penoscrotal (), região perianal/perineal (), axila (), e parede abdominal superior (). Todos os pacientes se apresentaram inicialmente a clínicos gerais, dermatologistas ou urologistas, sendo que apenas 2 pacientes tiveram seu diagnóstico feito corretamente e foram encaminhados para nós imediatamente. Os demais pacientes foram erroneamente diagnosticados para ter outras condições dermatológicas até que a biópsia posterior da lesão revelasse o verdadeiro diagnóstico. O diagnóstico errado mais comum foi eczema (82%), seguido de dermatite de contato (12%), infecção fúngica (5%) e doença de Bowen (1%). A duração do atraso para o correto diagnóstico variou de 6 a 48 meses, com mediana de 10 meses.
A cirurgia foi realizada sob anestesia geral. Todas as lesões cutâneas foram excisadas até que o exame de secção congelada de todas as margens de ressecção fosse negativo. Um paciente apresentou linfadenopatia metastática na virilha e foi realizada dissecção simultânea dos gânglios linfáticos. O fechamento primário do defeito cutâneo só foi conseguido em 8,3% das operações. A reconstrução por enxertos cutâneos de espessura parcial foi necessária em 72,9% e retalhos locais/regionais em 18,8% dos casos.
Observamos 5 ocasiões (10,4%) quando os relatos iniciais de cortes congelados foram negativos, mas os resultados finais do corte final da parafina foram positivos. Foram oferecidas mais revisões, mas apenas um dos nossos pacientes concordou com a reoperação. Os quatro pacientes restantes desenvolveram recidiva local posteriormente, enquanto o paciente operado permaneceu livre de doença após a cirurgia.
A taxa geral de recidiva local foi de 14,6%. Todos foram tratados por salvamento cirúrgico. O tempo para desenvolver recidiva local varia de 10 a 60 meses, sendo a mediana de tempo de 24 meses. Houve relação estatisticamente significativa entre as recidivas locais e as margens de ressecção positiva na cirurgia inicial (). Entretanto, não foi associada com diminuição da sobrevida ().
Nove pacientes (18,8%) tiveram evidência histológica de invasão dérmica. Entretanto, doença invasiva não foi associada com aumento da chance de recidiva local ().
Seven pacientes (14,6%) desenvolveram metástase linfonodal regional, dentre os quais, seis têm as lesões primárias mostrando evidência histológica de invasão dérmica. Um paciente apresentou metástase nodal na apresentação, enquanto os demais desenvolveram metástase linfática após a cirurgia inicial. Todos receberam dissecção linfonodal, com exceção de um paciente que também apresentou metástase sistêmica. Quatro pacientes com metástase linfática acabaram por morrer da doença. Houve uma relação estatisticamente significativa entre metástase linfonodal e invasão dérmica (), assim como a mortalidade pela doença ().
Três pacientes (6,7%) desenvolveram metástase sistêmica (fígado, osso). Um deles teve envolvimento linfonodal regional, assim como múltiplas metástases hepáticas um ano após a cirurgia inicial, e os 2 pacientes restantes desenvolveram metástases ósseas 3 anos após o tratamento inicial. Todos eles morreram posteriormente devido à doença. A relação entre metástase sistêmica e invasão dérmica atingiu significância estatística ().
Seis pacientes (metástase nodal, ; metástase sistêmica, ; metástase nodal e sistêmica, ) em nossa série acabaram morrendo da doença, e todos eles tinham tumores mostrando invasão dérmica. A mortalidade dos pacientes com invasão dérmica foi de 66,7%. A Tabela 1 resumiu a relação entre invasão dérmica e recidiva local após a cirurgia, bem como a metástase nodal/sistêmica e a mortalidade devida à doença.
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Foram encontrados quatro pacientes (8,3%) com malignidades internas associadas no momento do trabalho para a lesão cutânea. Dois pacientes apresentavam EMPD perianal e foi encontrado carcinoma do cólon na colonoscopia. Foi feita ampla excisão da lesão perianal juntamente com a colectomia. Os demais pacientes apresentam DMPP penoscrotal e o carcinoma de próstata foi confirmado por biópsia transretal. A excisão da lesão cutânea e a prostatectomia foi feita. Entretanto, um deles desenvolveu metástase óssea 3 anos mais tarde e posteriormente morreu da doença. Nenhum dos nossos pacientes foi diagnosticado com malignidade interna após a investigação inicial.
4. Discussão
A doença extramamária de Paget é um adenocarcinoma intra-epitelial incomum. Foi originalmente descrito por Crocker em 1888, quatorze anos após Sir James Paget ter descrito a doença de Paget mamária. Ela ocorre em áreas do corpo onde as glândulas apócrinas estão presentes (Figura 1). Clinicamente, freqüentemente imita condições dermatológicas inflamatórias benignas, portanto não é raro que o diagnóstico seja adiado até que uma biópsia incisional subseqüente confirme a verdadeira identidade da lesão. Pela literatura, o atraso pode ser de 5 a 10 anos. O tempo médio de atraso antes do encaminhamento em nossa série é de 10 meses. Isto enfatiza a necessidade de conscientização da condição entre os médicos de saúde primários, especialmente para aquelas lesões que ocorrem nas regiões de alto risco, que não respondem à terapia tópica. A biópsia de qualquer lesão suspeita deve ser feita para que o encaminhamento adequado aos cirurgiões experientes possa ser feito precocemente.
Ressecção cirúrgica completa é o tratamento de escolha. O fechamento primário do defeito resultante só é possível em 8,3% das ocasiões (Figura 2). A maioria das feridas requer reconstrução utilizando enxerto de pele (Figura 3) ou retalho local/regional (Figura 4). A extensão da ressecção cirúrgica é guiada pela técnica de congelamento intra-operatório. No entanto, nem sempre é fiável. Tem havido um relatório mostrando que células tumorais isoladas podem se estender muito além da área de demarcação visível em um padrão irregular. Observamos 5 ocasiões (10,4%) onde há discrepância entre os resultados da secção congelada e da secção final da parafina. Isto pode ser explicado pelo facto de o diagnóstico correcto só poder ser alcançado frequentemente após uma avaliação cuidadosa da morfologia com a ajuda de um painel de marcadores imuno-histoquímicos. Melhoramos a nossa técnica de colheita de amostras de secção congelada, enviando um anel contínuo de tecido na periferia e também uma camada completa de tecido na base do defeito cirúrgico, reduzindo assim a possibilidade de erro de amostragem. Outras técnicas, como a cirurgia micrográfica de Mohs , podem ajudar a melhorar a precisão do mapeamento da doença.
(Acima, esquerda) Tumor grande envolvendo a região penoscrotal. (Acima, à direita) Ressecção curativa da lesão que requer excisão ao nível da corona do pénis da glande. (Abaixo, à esquerda) O defeito resultante era muito grande para o fechamento primário. (Abaixo, à direita) O fechamento do defeito foi conseguido pela mobilização da pele da parte superior da coxa, bem como enxerto de pele de espessura parcial sobre a haste do pênis.
(Acima, à esquerda) EMPD envolvendo a região púbica. (Acima, direita) Após a ressecção, o defeito resultante mede 10 × 12 cm com o ramo púbico subjacente exposto. (Abaixo, à esquerda) O retalho perfurante ântero-lateral da coxa foi colhido com base nos perfuradores provenientes do ramo descendente da artéria circunflexa lateral femoral. O retalho passou então por um túnel subcutâneo para alcançar o defeito na região púbica. (Abaixo, à direita) O retalho após o inset e defeito do doador na coxa esquerda foi fechado primariamente.
A taxa de recorrência local em nossa série foi de 14,6%, o que é comparável com a faixa relatada de 21% a 61% na literatura. A mediana do tempo de recidiva foi de 24 meses, com uma recidiva de 60 meses após a cirurgia inicial. Portanto, é necessário um acompanhamento a longo prazo após a cirurgia para detectar possíveis recidivas.
Sabe-se que um subgrupo de pacientes pode demonstrar invasão dérmica. Não está claro se estas formas são a mesma doença em diferentes estágios de desenvolvimento ou se representam diferentes entidades da doença. Em nossa série, nove pacientes (18,8%) têm evidência de invasão dérmica no exame histológico. Seis deles desenvolveram metástase linfonodal regional, e quatro deles acabaram por morrer da doença. O restante dos pacientes com doença invasiva foi encontrado com metástase óssea e, posteriormente, morreu. O prognóstico dos pacientes com doença invasiva era pobre, com uma mortalidade de 66,7%. Houve uma relação estatisticamente significativa entre invasão dérmica e metástase linfonodal regional () e também metástase sistêmica (). Isto não é difícil de entender, pois a derme abriga numerosos vasos linfáticos e sanguíneos, que fornecem as rotas para as células tumorais se metástarem. Por outro lado, a invasão dérmica não aumenta o risco de recidiva local () na nossa série. Isto contradiz os achados de Lai et al. , que acreditam que a recorrência local está diretamente relacionada com a profundidade patológica da invasão. A ressecção cirúrgica inadequada com envolvimento das margens, porém, aumenta muito a chance de recorrência local (). Embora a recidiva local não tenha sido associada à diminuição da sobrevida, é aconselhável uma cirurgia adicional para controle dos sintomas. Além disso, ainda é incerto se a doença recorrente local de longa data se transformará em forma invasiva.
EMPD pode estar associada com câncer anal e colorretal subjacente para lesões perianais e malignidades geniturinárias para lesões penoscrotais. A incidência relatada na literatura ocidental variou de 18% a 37%. Entretanto, parece que a incidência de neoplasias malignas associadas em asiáticos é consistentemente menor do que em caucasianos. A incidência em nossa casuística foi de 8,3%. Entretanto, como essas neoplasias malignas internas podem permanecer assintomáticas no momento do diagnóstico da lesão cutânea, o exame endoscópico de rotina deve ser realizado antes da cirurgia. A endoscopia posterior e posterior pode ser necessária apenas em um grupo selecionado de pacientes com sintomas suspeitos.
5. Conclusões
O diagnóstico precoce seguido de ressecção e reconstrução curativa continua sendo o tratamento de escolha para a DMPD. A invasão dérmica está associada ao mau prognóstico. Embora a associação com malignidade interna subjacente pareça ser menor na Ásia, o exame endoscópico pré-operatório de rotina deve ser realizado para cada paciente com endoscopia de acompanhamento reservada para casos selecionados com sintomas suspeitos.