Eine 27-jährige Krankenpflegeschülerin wird nach einem Arbeitsunfall dringend zur Untersuchung vorgestellt. Sie griff nach einem Stapel Papiere, der hoch oben auf einem Regal lag, als dieser auf sie herabfiel; ein Blatt traf sie im Gesicht und verursachte einen Papierschnitt quer über ihre rechte Hornhaut. Sie begab sich sofort in die Notaufnahme, wo man eine Hornhautabschürfung diagnostizierte und ihr eine topische antibiotische Lösung gab, die sie viermal täglich einträufeln sollte.
Das tat sie pflichtbewusst, aber den Rest des Tages und die Nacht hindurch litt sie unter Schmerzen. Sie hatte so starke Schmerzen, dass sie nicht schlafen konnte; sie musste sich in ein abgedunkeltes Zimmer zurückziehen und die Jalousien herunterlassen. Die Schmerzen wurden so unerträglich, dass sie nicht mehr funktionieren konnte. Jetzt stellt sie sich dringend für eine augenärztliche Konsultation vor.
Ihre bestkorrigierte Sehschärfe beträgt 20/200 O.D. Sie hat eine große zentrale Hornhautabschürfung, ein ausgeprägtes Hornhautödem, Falten in der Descemets-Membran und eine mäßige Vorderkammerreaktion. Es gibt keinen mukopurulenten Ausfluss oder eine stromale Infiltration, die auf eine Hornhautinfektion hindeuten. Das verordnete Antibiotikum hat eine Sekundärinfektion wirksam verhindert.
Warum leidet der Patient so sehr? Hätte sie vermieden werden können? Der Arzt in der Notaufnahme wusste natürlich, dass er eine Infektionsprophylaxe durchführen musste, aber das war noch nicht alles. Was übersehen wurde: die Verwendung eines Zykloplegikums.
Als wir in der Ausbildung waren, vermittelten unsere Professoren ein sehr wichtiges Axiom, das wir auch heute noch unseren Studenten und Assistenzärzten beibringen: Mit einer Zykloplegie kann man nichts falsch machen. Dieser einfache Spruch hat viele Patienten vor unnötigem Leid bewahrt.
Wenn ein Patient aus irgendeinem Grund Augenschmerzen hat (außer bei akutem Winkelverschlussglaukom) und Sie nicht sicher sind, wie Sie die Schmerzen behandeln sollen, würde die Verwendung eines Zykloplegikums wahrscheinlich helfen und schlimmstenfalls das Sehvermögen Ihres Patienten etwas trüben. In dieser Kolumne untersuchen wir die Wissenschaft hinter der Zykloplegie, um zu sehen, ob das alte Sprichwort immer noch gilt.
Wirkmechanismus
Zykloplegika blockieren die Wirkung von Acetylcholin, einem stimulierenden Neurotransmitter des autonomen Nervensystems. Sie werden daher auch als Anticholinergika oder Antimuskarinika bezeichnet.1 Im Auge befinden sich Acetylcholinrezeptoren im Schließmuskel der Iris und im Ziliarkörper. Die Aktivität dieser Rezeptoren führt zu einer Kontraktion der Iris und des Ziliarkörpers. Zykloplegika hemmen diese Aktivität vorübergehend und bewirken eine Lähmung des Ziliarkörpers und eine Mydriasis der Pupillen.
Zykloplegika sind äußerst wirksam bei der Linderung von Schmerzen, die durch Augenentzündungen verursacht werden; sie entspannen den Ziliarkrampf durch Lähmung des Muskels. Darüber hinaus tragen sie dazu bei, die Bildung von hinteren Synechien zu verhindern, indem sie den Bereich der hinteren Iris verkleinern, der die vordere Linsenkapsel berührt, wenn die Pupille geweitet ist.2 Zykloplegika können auch die Blut-Wasser-Schranke stabilisieren und so die Zell- und Fackelreaktion in der vorderen Augenkammer verringern. Aus diesen Gründen werden Zykloplegika seit langem bei der Behandlung von Patienten mit Hornhautverletzungen und Uveitis eingesetzt.3-6
Überblick über Zykloplegika
Atropin: Dieses Medikament wurde erstmals 1831 aus der Belladonna-Pflanze, Atropa belladonna, gewonnen.1 Atropin ist das stärkste klinisch verfügbare Zykloplegikum mit einer Wirkungsdauer von bis zu 12 Tagen bei einem gesunden Auge. Atropin ist als 0,5-prozentige, 1-prozentige und 2-prozentige ophthalmische Lösung sowie als 1-prozentige Augensalbe erhältlich. Für eine Atropin-Zykloplegie werden sieben bis zehn Anwendungen innerhalb von drei bis vier Tagen empfohlen; die Zykloplegie, die nach acht Instillationen erzielt wurde, war jedoch nicht größer als nach vier Instillationen bei gesunden Augen.7 Üblicherweise wird Atropin b.i.d. in das betroffene Auge verabreicht. Während Atropin in der Regel nach ein paar Tagen abgesetzt werden kann, kann bei stark entzündeten Augen eine längere Anwendung erforderlich sein.
Scopolamin: Dieses Medikament ist auch als Hyoscin bekannt und wird als 0,25%ige ophthalmische Lösung angeboten. Obwohl Scopolamin eine kürzere Dauer der Zykloplegie als Atropin hat, ist seine antimuskarinische Aktivität auf Gewichtsbasis größer als die von Atropin. Die Zykloplegie (gemessen an der Akkommodationsfähigkeit) klingt im Allgemeinen innerhalb von drei Tagen nach der Behandlung ab.8 Die typische Dosierung ist b.i.d. bis t.i.d. in das betroffene Auge.
Homatropin: Dieses Zykloplegikum ist in 2 %- und 5 %-igen ophthalmischen Lösungen erhältlich und wird in der Regel b.i.d. bis t.i.d. verabreicht. Homatropin ist nur etwa ein Zehntel so wirksam wie
Atropin, und die zykloplegische Erholung tritt innerhalb von ein bis drei Tagen ein.
Tropicamid und Cyclopentolat gelten zwar als Mydriatika oder Zykloplegika, wir betrachten sie jedoch nicht als therapeutische Mittel und beschränken ihre Verwendung auf diagnostische Tests. Tropicamid eignet sich am besten für die routinemäßige Pupillenerweiterung, und wir haben erlebt, dass viele Ärzte Patienten mit Uveitis nicht richtig behandeln konnten, weil sie Cyclopentolat als Zykloplegikum verwendeten. Cyclopentolat ist kein ausreichend starkes Zykloplegikum für die Behandlung einer schweren Augenentzündung und wird daher am besten für zykloplegische Refraktionen bei Kindern verwendet. Wir sagen gerne, dass Cyclogyl, was die Zykloplegie betrifft, für Kinder gedacht ist.
Risiken der Zykloplegie
Die am meisten gefürchtete Komplikation bei der Anwendung von Zykloplegika ist die Möglichkeit der Entstehung eines akuten Winkelschließungsglaukoms durch die mydriatische Wirkung dieser Mittel. Eine flache vordere Augenkammer ist ein Risikofaktor, der vor der Einleitung einer Mydriasis und/oder Zykloplegie geprüft werden sollte. Das Risiko, nach der Untersuchung einen Anfall auszulösen, sollte minimal sein.9,10 In einer großen bevölkerungsbasierten Studie wurde das Auftreten eines akuten Winkelschließungsglaukoms nach diagnostischer Mydriasis mit nur 0,03 % angegeben.11
Zykloplegika sind zwar selten, können aber psychische und neurotoxische Wirkungen hervorrufen und in seltenen Fällen sogar zum Tod führen.12-15 Zu den unzähligen neurogenen Symptomen, die durch Zykloplegietoxizität hervorgerufen werden, gehören Verwirrung, lebhafte visuelle Halluzinationen, Unruhe, muskuläre Inkoordination, emotionale Labilität, akute psychotische Reaktionen, Unruhe, Erregung, Euphorie, Desorientierung, Stupor, Koma und Atemdepression.12-15 Dies sind jedoch seltene, anekdotische Berichte. Die Exposition gegenüber Zykloplegika sollte bei der Differentialdiagnose akuter Verwirrtheitssyndrome berücksichtigt werden, und die Patienten sollten auf die seltene Möglichkeit dieser Erscheinungen aufmerksam gemacht werden.
Was wurde nun aus unserem Patienten? Die Hornhautabschürfung schien gut zu heilen, und das verschriebene Antibiotikum war angemessen. Also gaben wir in der Praxis zwei Tropfen Scopolamin und schickten die Patientin nach Hause. Sechs Stunden später meldeten wir uns telefonisch bei der Patientin, und sie berichtete, dass sie sich bemerkenswert gut fühlte. Sie bedankte sich herzlich für die Anwendung der magischen Tropfen.
Während es in seltenen Fällen zu unerwünschten Wirkungen bei der Anwendung von Zykloplegika kommen kann, ist diese Medikamentenklasse insgesamt äußerst sicher. Denken Sie daran, dass Sie bei Patienten mit Augenschmerzen mit einem Zykloplegikum wirklich nichts falsch machen können.
1. Brown JH. Atropin, Scopolamin und verwandte Antimuskarinika. In: Gilman AG, Rall TW, Nies AS, et al, eds. Goodman und Gilmans The pharmacological basis of therapeutics. New York: McGraw and Hill, 1993, Kapitel 8.
2. Wang T, Liu L, Li Z, et al. Ultrasound biomicroscopic study on changes of ocular anterior segment structure after topical application of cycloplegia. Chin Med J (Engl) 1999 Mar;112(3):217-20.
3. Janda AM. Ocular trauma. Triage and treatment. Postgrad Med 1991 Nov 15;90(7):51-2,55-60.
4. Torok PG, Mader TH. Hornhautabschürfungen: Diagnose und Behandlung. Am Fam Physician 1996 Jun;53(8):2521-9,2532.
5. Wilson SA, Last A. Management of corneal abrasions. Am Fam Physician 2004 Jul 1;70(1):123-8.
6. Kaiser PK. Ein Vergleich zwischen dem Aufkleben von Druckpflastern und dem Nichtaufkleben bei Hornhautabschürfungen aufgrund eines Traumas oder der Entfernung eines Fremdkörpers. Corneal Abrasion Patching Study Group. Ophthalmology 1995 Dec;102(12):1936-42.
7. Stolovitch C, Loewenstein A, Nemmet P, et al. Atropine cycloplegia: how many instillations does one need? J Pediatr Ophthalmol Strabismus 1992 May-Jun;29(3):175-6.
8. Marron J. Cycloplegia and mydriasis by use of atropine, scopolamine, and homatropine-paredrine. Arch Ophthalmol 1940;23:340-50.
9. Terry JE. Mydriatic angle-closure glaucomamechanism, evaluation and reversal. J Am Optom Assoc 1977 Feb; 48(2):159-68.
10. Brooks AM, West RH, Gillies WE. The risks of precipitating acute angle-closure glaucoma with the clinical use of mydriatic agents. Med J Aust 1986 Jul 7;145(1):34-6.
11. Wolfs RC, Grobbee DE, Hofman A, et al. Risk of acute angle-closure glaucoma after diagnostic mydriasis in nonselected subjects: the Rotterdam Study. Invest Ophthalmol Vis Sci 1997 Nov;38(12):2683-7.
12. Jimenez-Jimenez FJ, Alonso-Navarro H, Fernandez-Diaz A, et al. Neurotoxische Effekte durch die topische Verabreichung von Zykloplegika. Ein Fallbericht und Überblick über die Literatur. Rev Neurol 2006 Nov 16-30;43(10):603-9.
13. Kortabarria RP, Duran JA, Chacon JR, et al. Toxische Psychose nach zykloplegischen Augentropfen. DICP 1990 Jul-Aug;24(7-8):708-9.
14. Hamborg-Petersen B, Nielsen MM, Thordal C. Toxische Wirkung von Scopolamin-Augentropfen bei Kindern. Acta Ophthalmol (Copenh) 1984 Jun;62(3):485-8.
15. Muller J, Wanke K. Toxische Psychosen durch Atropin und Scopolamin. Fortschr Neurol Psychiatr 1998 Jul;66(7):289-95.