Zervikale Plexusblockade – Orientierungspunkte und Nervenstimulatortechnik

Jerry D. Vloka, Ann-Sofie Smeets, Tony Tsai und Cedric Bouts

EINFÜHRUNG

Die zervikale Plexusanästhesie wurde Anfang des 20. Jahrhunderts entwickelt. 1912 beschrieb Kappis einen posterioren Zugang zum Plexus cervicalis und Plexus brachialis, bei dem versucht wurde, die Nerven an ihrer Austrittsstelle aus der Wirbelsäule zu blockieren. Der posteriore Zugang wurde befürwortet, weil die Arteria vertebralis und die Vena vertebralis anterior des Plexus liegen. Allerdings muss die Nadel durch die Streckmuskeln des Halses geführt werden, was erhebliche Beschwerden verursacht, und der lange Weg der Nadel ist gefährlicher. Daher wird diese Technik nicht als Routineverfahren für die Blockade des Plexus cervicalis oder des Plexus brachialis empfohlen.

1914 beschrieb Heidenhein den lateralen Zugang, der die Grundlage für nachfolgende Techniken der Anästhesie des Plexus cervicalis bildete. Victor Pauchet beschrieb 1920 ebenfalls einen lateralen Zugang zur Blockade des Plexus cervicalis und empfahl ihn gegenüber dem posterioren Zugang. Winnie griff 1975 den lateralen Zugang zur Blockade des Plexus cervicalis erneut auf und beschrieb eine vereinfachte Technik mit nur einer Injektion. Der laterale Zugang ist derzeit der am häufigsten verwendete und wird in diesem Kapitel beschrieben.

INDIKATIONEN UND KONTRAINDIKATIONEN

Tiefe und oberflächliche Zervikalplexusblockaden können bei einer Vielzahl von chirurgischen Eingriffen verwendet werden, einschließlich oberflächlicher Eingriffe an Hals und Schultern und Schilddrüsenoperationen. Am häufigsten wird er bei der Karotisendarteriektomie verwendet, bei der ein wacher Patient selbst überwacht, ob während der Querschnittsabklemmung der Karotisarterie ein ausreichender zerebraler Blutfluss gewährleistet ist (Abbildung 1). Seit Eastcott 1954 die erste Karotis-Endarteriektomie beschrieb, steigt die Zahl dieser Eingriffe jährlich an. Die Regionalanästhesie ist eine praktikable Anästhesieform für Karotisoperationen, auch wenn umstritten ist, ob sie die Ergebnisse für die Patienten verbessert. Die bisher größte randomisierte Studie zu diesem Thema (GALA-Studie) zeigte keinen Unterschied in der 30-Tage-Schlaganfall- oder Sterblichkeitsrate, eine Schlussfolgerung, die durch eine kürzlich durchgeführte Meta-Analyse bestätigt wurde.

Der oberflächliche zervikale Plexusblock kann für viele oberflächliche Operationen im Halsbereich verwendet werden, einschließlich der Lymphknotendissektion, der Entfernung von Thyreoglossus- oder Branchialspaltzysten, der Karotisendarteriektomie und der Gefäßzugangschirurgie.

Vergleiche zwischen oberflächlichen und tiefen zervikalen Plexusblockaden bei der Karotisendarterektomie haben entweder Gleichwertigkeit gezeigt oder die oberflächliche Blockade aufgrund des geringeren Komplikationsrisikos bevorzugt.

Obwohl sowohl die tiefe als auch die oberflächliche Plexusblockade separat durchgeführt werden können, werden sie von einigen auch in Kombination zur Anästhesie und postoperativen Analgesie bei Operationen im Kopf- und Halsbereich eingesetzt.

Zu den Kontraindikationen für die Durchführung einer Plexusblockade gehören die Weigerung des Patienten, eine lokale Infektion und eine vorangegangene Operation oder Strahlentherapie am Hals. Ebenso ist die tiefe zervikale Plexusblockade aufgrund des Risikos einer Phrenikusparese bei Patienten mit kontralateraler Phrenikuslähmung und erheblicher pulmonaler Beeinträchtigung relativ kontraindiziert.

FUNKTIONELLE ANATOMIE DER TIEFEN ZERVIKALEN PLEXUSBLOCKADE

Der zervikale Plexus wird von den anterioren Aufteilungen der vier oberen Halsnerven gebildet (Abbildung 2). Der Plexus befindet sich auf der vorderen Fläche der vier oberen Halswirbel, ruht auf den Muskeln Levator anguli scapulae und Scalenus medius und wird vom Musculus sternocleidomastoideus bedeckt.

Die dorsalen und ventralen Wurzeln vereinigen sich zu Spinalnerven, wenn sie durch das Foramen intervertebrale austreten. Die erste zervikale Wurzel ist in erster Linie ein motorischer Nerv und ist für die Lokalanästhesie von geringem Interesse. Die vorderen Äste des zweiten bis vierten Zervikalnerven bilden den Plexus cervicalis. Die Äste des oberflächlichen Plexus cervicalis innervieren die Haut und die oberflächlichen Strukturen von Kopf, Hals und Schulter (Abbildung 3). Die Äste des tiefen Plexus cervicalis innervieren die tieferen Strukturen des Halses, einschließlich der vorderen Halsmuskeln und des Zwerchfells, das vom Nervus phrenicus innerviert wird. Der dritte und vierte Zervikalnerv verzweigen sich zum Nervus spinalis accessory oder ziehen direkt in die tiefe Oberfläche des Trapezius, um diesen Muskel mit sensorischen Fasern zu versorgen. Der vierte Zervikalnerv kann einen Ast nach unten senden, um sich mit dem fünften Zervikalnerv zu vereinigen und an der Bildung des Plexus brachialis teilzunehmen.

Die kutane Innervation sowohl des tiefen als auch des oberflächlichen zervikalen Plexusblocks umfasst die Haut des anterolateralen Halses sowie die anteaurikulären und retroaurikulären Bereiche (Abbildung 3). Weitere Informationen über die Verteilung des zervikalen Plexus finden Sie unter Anatomie der funktionellen Regionalanästhesie.

Anatomische Orientierungspunkte

Die folgenden drei Orientierungspunkte für eine tiefe Zervikalplexusblockade werden identifiziert und markiert (Abbildung 4):

1. Fortsatz des Mastoideus
2. Tuberculum chassaignacum (Querfortsatz des sechsten Halswirbels)
3. Der hintere Rand des Musculus sternocleidomastoideus

Um die Nadeleinstichlinie, die über den Querfortsätzen liegt, zu schätzen, werden der Warzenfortsatz (MP) und das Tuberculum Chassaignac, der Querfortsatz des sechsten Halswirbels (C6), identifiziert und markiert (Abbildung 5).

Der Querfortsatz von C6 lässt sich in der Regel leicht hinter dem Klavikularkopf des Musculus sternocleidomastoideus auf Höhe des Krikoidknorpels palpieren (Abbildung 6). Anschließend wird eine Linie gezogen, die den MP mit dem Tuberculum Chassaignac verbindet. Positionieren Sie die tastende Hand direkt hinter dem hinteren Rand des Musculus sternocleidomastoideus. Sobald diese Linie gezogen ist, markieren Sie die Insertionsstellen über C2, C3 und C4, die sich auf der MP-C6-Linie 2 cm, 4 cm bzw. 6 cm kaudal des Warzenfortsatzes befinden.

Es ist auch möglich, eine einzige Injektion auf der C3-Ebene vorzunehmen, die als sicher und wirksam gilt.

• Die für die Abstände entlang der Querfortsätze auf verschiedenen Ebenen angegebenen Abstände sind bestenfalls Schätzungen.
• Wenn zwei benachbarte Querfortsätze identifiziert sind, folgt der Abstand zwischen den anderen Querfortsätzen einem ähnlichen Muster.

Ausrüstung

Ein Standard-Regionalanästhesie-Tablett wird mit folgender Ausrüstung vorbereitet:

• Sterile Handtücher und 4-in. × Mullbinden
• 20-mL-Spritze(n) mit Lokalanästhetikum
• Sterile Handschuhe und Markierungsstift
• Eine 1,5-Zoll, 25-Gauge-Nadel für die Hautinfiltration
• Eine 1,5-Inch, 22-Gauge, kurzgeschliffene Nadel

Erfahren Sie mehr über die Ausrüstung für die Regionalanästhesie.

Technik

Nach der Reinigung der Haut mit einer antiseptischen Lösung wird das Lokalanästhetikum subkutan entlang der Linie infiltriert, die die Position der Querfortsätze angibt. Die Nadel sollte das hintere Tuberkel des Querfortsatzes berühren, wo die Spinalnerven der einzelnen Ebenen unmittelbar vor dem Querfortsatz liegen.

Die Blocknadel ist über einen flexiblen Schlauch mit einer Spritze mit Lokalanästhetikum verbunden. Die Blocknadel wird zwischen den tastenden Fingern eingeführt und in einem Winkel senkrecht zur Haut vorgeschoben. Eine leichte kaudale Ausrichtung der Nadel verhindert ein versehentliches Einstechen der Nadel in Richtung zervikales Rückenmark. Die Nadel sollte niemals nach kephalad ausgerichtet sein. Die Nadel wird langsam vorgeschoben, bis der Querfortsatz berührt wird (Abbildung 7). An diesem Punkt wird die Nadel 1-2 mm zurückgezogen und für die Injektion von 4 mL Lokalanästhetikum pro Ebene nach negativer Blutabnahme stabilisiert. Die Blockierungsnadel wird dann entfernt, und der Vorgang wird in den nachfolgenden Ebenen wiederholt.

Blockdynamik und perioperatives Management

Obwohl die Platzierung eines tiefen zervikalen Blocks für den Patienten unangenehm sein kann, sollte eine übermäßige Sedierung vermieden werden. Während der Operation kann das Atemwegsmanagement aufgrund der unmittelbaren Nähe des Operationsfeldes schwierig sein. Operationen wie die Karotisendarteriektomie erfordern, dass der Patient für die intraoperative neurologische Beurteilung kooperativ ist. Eine übermäßige Sedierung und die daraus resultierende mangelnde Kooperation des Patienten kann zu Unruhe und Bewegung des Patienten während des Eingriffs führen.

Der Beginn dieses Blocks dauert 10-15 Minuten. Das erste Zeichen des Einsetzens ist eine verminderte Empfindung in der Verteilung der jeweiligen Komponenten des zervikalen Plexus. Es ist zu beachten, dass aufgrund der komplexen Anordnung der neuronalen Abdeckung der verschiedenen Schichten im Halsbereich sowie der Querabdeckung von der kontralateralen Seite die mit dem Plexus cervicalis erreichte Anästhesie oft unvollständig ist, und seine Anwendung erfordert oft einen sachkundigen Chirurgen, der darin geübt ist, den Block bei Bedarf mit einem Lokalanästhetikum zu ergänzen.

FUNKTIONELLE ANATOMIE DER BLOCKIERUNG DES SUPERFIZIELLEN ZERVIKALPLEXUS

Der oberflächliche Zervikalplexus innerviert die Haut des anterolateralen Halses (siehe Abbildung 3). Die Endäste treten als vier verschiedene Nerven aus dem hinteren Rand des Musculus sternocleidomastoideus aus. Der Nervus occipitalis minor ist in der Regel ein direkter Ast des Hauptstamms des Nervus cervicalis secondus. Der größere verbleibende Teil dieses Stammes vereinigt sich dann mit einem Teil des dritten Halsnervs zu einem Stamm, aus dem der Nervus auricularis major und der Nervus cervicalis transversus entspringen. Ein weiterer Teil des dritten Zervikalnervs verläuft nach unten und vereinigt sich mit einem größeren Teil des vierten Zervikalnervs zu einem supraklavikulären Stamm, der sich dann in die drei Gruppen der supraklavikulären Nerven aufteilt.

Anatomische Orientierungspunkte

Eine Linie, die vom Warzenfortsatz bis zum C6 verläuft, wird wie oben beschrieben gezogen (Abbildung 8). Die Einstichstelle für die Nadel wird in der Mitte dieser Linie markiert. Dort treten die Äste des Plexus cervicalis superficialis hinter dem hinteren Rand des Musculus sternocleidomastoideus aus.

Wahl des Lokalanästhetikums

Der oberflächliche Plexus-cervicalis-Block erfordert 10-15 mL Lokalanästhetikum (3-5 mL pro Umleitung/Injektion). Da bei dieser Technik keine motorische Blockade angestrebt wird, wird meist eine niedrigere Konzentration eines lang wirkenden Lokalanästhetikums verwendet (z. B. 0,2-0,5 % Ropivacain oder 0,25 % Bupivacain). Höhere Konzentrationen können jedoch sowohl zu einer höheren Erfolgsrate als auch zu einer längeren Dauer der Blockade führen. Tabelle 1 zeigt die Möglichkeiten der Lokalanästhesie mit Beginn und Dauer der Anästhesie und Analgesie.

Ausrüstung

Ein Standard-Regionalanästhesie-Sieb wird mit der folgenden Ausrüstung vorbereitet:

• Sterile Handtücher und 4-in. × Mullbinden
• 20-mL-Spritze mit Lokalanästhetikum
• Sterile Handschuhe, Markierungsstift
• Eine 25-Gauge-Nadel für die Blockinfiltration, 25-Gauge-Nadel für die Blockinfiltration

Technik

Anatomische Orientierungspunkte und die Einstichstelle der Nadel werden wie oben beschrieben markiert. Nach Reinigung der Haut mit einer antiseptischen Lösung wird an der Einstichstelle mit einer 25-Gauge-Nadel eine Hautquaste erzeugt. Das Lokalanästhetikum wird in einer „Fächertechnik“ mit superior-inferioren Nadelumlenkungen entlang des hinteren Randes des Musculus sternocleidomastoideus 2-3 cm unterhalb und dann oberhalb der Nadeleinstichstelle injiziert. Ziel ist es, eine Blockade aller vier Hauptäste des Plexus cervicalis superficialis zu erreichen.

Das Ziel der Injektion ist es, das Lokalanästhetikum subkutan und hinter den Musculus sternocleidomastoideus zu infiltrieren. Ein tiefer Nadeleinstich sollte vermieden werden (z. B. >1-2 cm).

Blockdynamik und perioperatives Management

Die oberflächliche Zervikalplexusblockade ist mit geringem Unbehagen für den Patienten verbunden, so dass keine oder nur eine geringe Sedierung erforderlich ist.

Ähnlich wie bei der tiefen Zervikalplexusblockade ist die sensorische Abdeckung des Halses komplex, und es ist mit einer gewissen Querabdeckung durch die Zervikalplexusäste der gegenüberliegenden Seite des Halses zu rechnen. Die Einleitungszeit für diese Blockade beträgt 10-15 Minuten; das erste Anzeichen der Blockade ist eine verminderte Empfindung in der Verteilung des oberflächlichen Plexus cervicalis.

Bei der Durchführung der oberflächlichen Plexus cervicalis-Blockade kann auch eine Ultraschallführung verwendet werden, obwohl bisherige Studien keinen Vorteil gegenüber einer auf Landmarken basierenden Technik gezeigt haben.

KOMPLIKATIONEN UND WIE SIE ZU VERMEIDEN SIND

Komplikationen können sowohl bei tiefen als auch bei oberflächlichen Plexusblockaden auftreten (Tabelle 2). Bei der Durchführung dieser Blöcke können Infektionen, Hämatombildung, Blockierung des Nervus phrenicus, Toxizität des Lokalanästhetikums, Nervenverletzungen und unbeabsichtigte Subarachnoidal- oder Epiduralanästhesien auftreten. In einer großen prospektiven Studie mit 1000 Blöcken für Operationen an der Halsschlagader berichteten Davies und Kollegen von nur 6 Blöcken (0,6 %), bei denen eine intravaskuläre Injektion nachgewiesen wurde. Weitere mögliche Komplikationen sind transitorische ischämische Attacken entweder während der Operation oder in der postoperativen Phase und die Blockade des Nervus laryngeus recurrentis. Wie bei anderen Nervenblockaden kann das Risiko von Komplikationen durch eine sorgfältige Technik und die Beachtung von Details verringert werden.

ZUSAMMENFASSUNG

Zusammenfassend, Zervikalplexusblockaden werden seit fast einem Jahrhundert klinisch eingesetzt. Obwohl an den zuerst beschriebenen Ansätzen Modifikationen vorgenommen wurden, ist der häufigste Ansatz nach wie vor der laterale Zugang zur tiefen Plexusblockade der Halswirbelsäule.

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