Writing an Effective Daily Progress Note

Wir schreiben Fortschrittsberichte, um unseren Kollegen und dem Behandlungsteam die wichtigsten medizinischen Probleme unserer Patienten mitzuteilen, damit jeder die bestmögliche Versorgung des Patienten gewährleisten kann. Es handelt sich nicht um ein Abrechnungsdokument. Es handelt sich auch nicht um eine Aufgabe, bei der Sie Ihr gesamtes medizinisches Wissen zur Schau stellen, um eine gute Note zu bekommen. Fortschrittsberichte sollten selten länger als eine Seite sein, da sie ohnehin kaum jemand liest. Im Folgenden finden Sie Richtlinien für das Verfassen einer effektiven Verlaufsnotiz in einer stationären Einrichtung unter Verwendung des SOAP-Formats.

Beschriften Sie Ihre Notiz immer deutlich als „Medical Student Progress Note“ oder „MS3 Note“

Das SOAP-Format

S- Hier halten Sie die Informationen fest, die der Patient Ihnen darüber mitteilt, wie es ihm über Nacht ging.

Auch wenn es wichtig ist, dem Patienten Zeit zu geben, Ihnen all seine Anliegen mitzuteilen, dokumentieren Sie nur die Dinge, die für die akuten medizinischen Probleme relevant sind.

Zum Beispiel: Grad der Schmerzkontrolle, Darm-/Blasenprobleme, Atemprobleme/Verbesserungen, neue medizinische Beschwerden. Hier wird nicht vermerkt, dass dem Patienten das Essen nicht geschmeckt hat, dass „man“ zu langsam auf den Rufknopf reagiert hat, dass der Fernseher nicht funktioniert hat usw. Auch Laborbefunde oder Untersuchungsergebnisse, die über Nacht zurückkamen, werden hier nicht festgehalten.

** Hinweis: Studenten geben in diesem Abschnitt oft zu viele Details und überflüssige Informationen an.

O- Hier werden die wichtigsten Befunde der körperlichen Untersuchung sowie Labor-, Röntgen- und andere Untersuchungsergebnisse festgehalten, die seit der letzten Aufzeichnung neu sind.

Beginnen Sie immer mit den Vitalwerten, einschließlich Tagesgewicht und Sauerstoffsättigung. In der Regel werden hier auch die Flüssigkeitsbilanz, die Abflusswerte, die Einstellungen des Beatmungsgeräts und andere Monitorwerte aufgeführt. Chemsticks können hier oder unter Laborwerte aufgeführt werden. Geben Sie einen kurzen Kommentar zum allgemeinen Erscheinungsbild ab, der insbesondere darauf eingeht, ob der Patient akut krank aussieht. Dokumentieren Sie die Teile der körperlichen Untersuchung, die für das/die aktive(n) medizinische(n) Problem(e) des Patienten relevant sind. Unabhängig vom medizinischen Problem möchten manche Ärzte bei jedem Patienten Herz, Lunge und Abdomen untersuchen lassen. Das ist zwar nicht verkehrt, aber nicht immer notwendig. Konventionell werden nach der körperlichen Untersuchung die Bluttests aufgezeichnet, gefolgt von Röntgenaufnahmen, EKGs und anderen Untersuchungsergebnissen.

** Hinweis: Studierende heben oft nicht die relevanten Befunde hervor, einschließlich der Veränderungen über Nacht. Komplette Studienberichte auszuschneiden und einzufügen ist zu viel – das Wesentliche gehört in die Verlaufsnotiz, da der vollständige Bericht bereits online verfügbar ist.

A- Hier geben Sie die Arbeitsdiagnose an und erläutern, ob sich der Zustand verbessert, verschlechtert oder gleich bleibt.

Sie müssen nicht alle Gründe für die Erstellung dieser Diagnose wiederholen, wenn sie zuvor dokumentiert wurde. Wenn die Arbeitsdiagnose unsicher ist, legen Sie sich trotzdem auf die wahrscheinlichste Diagnose fest und führen dann alle anderen Diagnosen auf, an denen Sie aktiv arbeiten oder die Sie empirisch behandeln.

** Hinweis: Ein Vermerk ohne Bewertung (Arbeitsdiagnose, NICHT Körpersystem oder Symptom) ist ein „SOP“-Vermerk, und niemand will ein Trottel sein. Die Beurteilung ist das, was Sie von einem bloßen Berichterstatter von Daten unterscheidet.

P- Hier führen Sie den Plan, die Tests und/oder Therapien auf.

Wenn es nicht offensichtlich ist, warum Sie etwas anordnen oder eine Behandlung einleiten, sollten Sie dies begründen. (Diese Bemerkung würden Sie in den folgenden Notizen nicht wiederholen.)

** Hinweis: Studierende geben häufig nicht genügend spezifische Details in den Plan ein (z. B. schreiben Sie nicht „Antibiotika“, sondern „Ceftriaxon 1 Gramm IV alle 24 Stunden“).

A/P- Dieses kombinierte Format wird häufig verwendet, wenn Patienten mehrere aktive Probleme haben.

Sie folgen weiterhin den Anweisungen für A und P, nummerieren aber jede Diagnose separat. Es ist sehr wichtig, die Diagnosen in diesem Szenario nach Prioritäten zu ordnen, damit jemand, der Ihren Vermerk liest, die akutesten Probleme zuerst behandelt findet.

Gelegentlich ist es bei komplizierten Patienten hilfreich, einen Überblickssatz oder „Aufzählungspunkt“ zu geben, der die wichtigsten Arbeitsdiagnosen und die Reaktion des Patienten im Voraus festhält, damit jemand schnell das Gesamtbild erfassen kann. Z. B. „57-jährige Frau mit LLL-Pneumonie, wahrscheinlich Pneumokokken, mit verbesserter O2-Sättigung am zweiten Tag der Behandlung mit Levofloxacin, unkontrollierter Typ-2-DM mit verbesserter Glukosekontrolle und behobener hypovolämischer Hyponatriämie“

Der Vorteil einer solchen zusammenfassenden Aussage besteht darin, dass Sie Ihren Patienten am besten kennen und im Wesentlichen die Probleme für Ihre Kollegen, die Sie möglicherweise vertreten, in den Vordergrund stellen, was diese zu schätzen wissen. Die Fähigkeit, die Probleme eines Patienten und den Verlauf des Krankenhauses kurz und bündig zusammenzufassen, ist ebenfalls eine nützliche Fähigkeit, die Sie bei jeder Gelegenheit üben sollten, denn das ist genau die Fähigkeit, die Sie bei der Einberufung von Konsultationen und der Übergabe von Patienten einsetzen.

** Tipp: Studenten behalten häufig die gleiche Menge an detaillierten Erklärungen in der A/P, die sie am ersten Tag gegeben haben, an jedem folgenden Krankenhaustag bei, was zu einem 2-3-seitigen Verlaufsbericht führt, den niemand gerne schreibt oder liest. Sie brauchen Ihre Begründung nur einmal zu dokumentieren und müssen nicht immer wieder Diagnosen erörtern, die nicht mehr aktiv sind (z. B. hypovolämische Hyponatriämie, die behandelt wurde und sich aufgelöst hat)