Was ist dran an den Wortkathetern?

Einer der allerersten medizinischen Mythen, denen ich begegnet bin, war die Verpackung von Abszessen. Es ist ziemlich klar, dass eine Packung bei kleinen Abszessen keinen Nutzen bringt, sondern die Schmerzen für unsere Patienten erheblich verstärkt. (Barnes 1988; O’Malley 2009; Kessler 2012) Mit diesem Wissen war ich immer verwirrt über die Behandlung von Bartholin-Abszessen. Obwohl sie äußerst schmerzhaft sind, handelt es sich um relativ kleine Abszesse in einem Körperbereich mit ausgezeichneter Gefäßversorgung und Heilung. Es ist sinnvoll, sie genau wie jeden anderen kleinen Abszess zu behandeln, aber mir wurde immer beigebracht, dass diese Abszesse unbedingt gepackt werden müssen – und zwar nicht nur mit irgendeiner Packung, sondern mit einem speziellen (und manchmal schwer zu findenden) Word-Katheter. War dies eine evidenzbasierte Lehre oder nur ein weiterer medizinischer Mythos, der von Generation zu Generation weitergegeben wurde? Schauen wir uns einige Beweise an.

Die Theorie besagt, dass das Belassen eines Word-Katheters die Wundheilung verhindert und zu einer epithelisierten Fistel führt, die das Wiederauftreten eines Abszesses in Zukunft verhindert. Die Beweise dafür, dass diese Katheter irgendetwas in dieser Richtung bewirken, sind jedoch äußerst dürftig.

Beobachtungsdaten
RCT #1: Word-Katheter vs. Marsupialisation
RCT #2: Marsupialisierung vs. Inzision und Drainage.
Schließlich eine systematische Übersicht über das Management des Bartholin-Gangs
Zusammenfassung

Beobachtungsdaten

Beginnen wir mit den Beobachtungsstudien, denn dies sind die Daten, die unsere Praxis seit Jahrzehnten bestimmen, und es ist immer interessant, eine historische Perspektive auf moderne medizinische Praktiken einzunehmen.

Word B. Office treatment of cyst and abscess of Bartholin’s gland duct. Southern Medical Journal. 1968; 61(5):514-8. PMID: 5648698

Das ist sie: die Originalarbeit von Dr. Word. Es handelt sich um eine Fallserie (mit sehr begrenzten Informationen) von 68 Frauen mit Bartholin-Zysten oder Abszessen (40 Zysten und 32 Abszesse), die alle mit Variationen des Word-Katheters behandelt wurden, wie er ihn entwickelt hat. Es gab keine wiederkehrenden Infektionen, aber bei 2 Patientinnen trat die Zyste erneut auf (bei einer nach 6 Monaten und bei einer nach 5 Jahren nach dem Eingriff). Über das Herausfallen von Kathetern werden keine Angaben gemacht, aber es klingt, als hätte er sie in dieser Kohorte mit den Schamlippen vernäht. Geringfügige unerwünschte Ereignisse werden nicht erwähnt, aber es gab 2 signifikante unerwünschte Ereignisse: einen nekrotischen Abszess, der durch die Erosion des Ballons in die Hautoberfläche der Schamlippen verursacht wurde, und eine Patientin, die eingewiesen werden musste, weil der Katheter zwischen der vestibulären Schleimhaut und der Zystenwand eingeführt wurde.

Yavetz H, Lessing JB, Jaffa AJ, Peyser MR. Fistulierung: eine wirksame Behandlung von Bartholin-Abszessen und -Zysten. Acta obstetricia et gynecologica Scandinavica. 1987; 66(1):63-4. PMID: 3604594

Dies ist eine Fallserie über die Fistelbildung mit einem Word-Katheter. Sie umfasst 46 Patienten, die über einen Zeitraum von 12 Jahren behandelt wurden. Nur bei 4/46 Patienten (9 %) fiel der Katheter vor dem Ende des Behandlungszeitraums heraus. Bei einer beträchtlichen Anzahl von Patienten (8/46; 17 %) war nach durchschnittlich 9 Monaten ein erneuter Eingriff erforderlich. Es wurden keine Angaben zur Sicherheit oder zu unerwünschten Ereignissen gemacht.

Haider Z, Condous G, Kirk E, Mukri F, Bourne T. The simple outpatient management of Bartholin’s abscess using the Word catheter: a preliminary study. The Australian & New Zealand journal of obstetrics & gynaecology. 2007; 47(2):137-40. PMID: 17355304

Dies ist eine prospektive Fallserie von 58 Frauen mit Bartholin-Abszessen. Bei 23 wurde eine Marsupialisation durchgeführt und bei 35 wurde ein Word-Katheter gelegt. Bei 1 der 35 Patientinnen versäumte es der Arzt, den Word-Katheter zu legen. 7 der Word-Katheter fielen heraus (3 innerhalb der ersten 24 Stunden und die restlichen 4 nach 11 Tagen). 7 dieser 8 Patienten erholten sich gut, aber bei 1 Patienten, bei dem der Katheter nach 24 Stunden herausfiel, kam es zu einem rezidivierenden Abszess. Der Wortkatheter führte bei 27/35 (77 %) der Frauen erfolgreich zu einer Epithelisierung. Bei einer Handvoll Patientinnen (vielleicht 10 – das Manuskript ist nicht eindeutig) traten leichte bis mäßige Unannehmlichkeiten auf. Nach 6 Monaten traten weder in der Word-Katheter- noch in der Marsupialisationsgruppe Rezidive auf. Die Autorin kommt zu dem Schluss, dass der Word-Katheter wahrscheinlich eine sichere und wirksame Alternative zur Operation ist, aber das hilft uns nicht zu verstehen, wie dies im Vergleich zur einfachen I&D.

Insgesamt sind hier also 149 Frauen vertreten. Im Allgemeinen ging es den Patientinnen gut, aber die Rezidivrate lag bei 17 % innerhalb eines Jahres. Es gab eine Reihe von unerwünschten Ereignissen, sowohl geringfügige als auch signifikante, aber die genaue Rate ist unklar.

Das Problem bei all diesen Studien ist natürlich das Fehlen einer Kontrollgruppe. Wir wissen nicht, wie es diesen Frauen mit einer einfachen Inzision und Drainage im Vergleich zur Verwendung des Word-Katheters ergangen wäre. Obwohl es relativ sicher ist, sollte man mit leichten bis mäßigen Beschwerden rechnen, und es wurden einige erhebliche unerwünschte Ereignisse gemeldet.

RCT #1: Word-Katheter vs. Marsupialisation

Ich habe diesen Bericht vor 3 Jahren begonnen, aber nie beendet. Damals war ich etwas entmutigt über den Mangel an RCTs zu diesem Thema. Als ich auf diese neue Studie stieß, habe ich sie zu Ende geschrieben, auch wenn die Daten den Notärzten wahrscheinlich nicht viel helfen.

B Kroese JA, van der Velde M, Morssink LP, et al. Word catheter and marsupialisation in women with a cyst or abscess of the Bartholin gland (WoMan-trial): a randomised clinical trial. BJOG : an international journal of obstetrics and gynaecology. 2017; 124(2):243-249. PMID: 27640367

Es handelt sich um eine multizentrische, offene, randomisierte, kontrollierte Studie, an der 162 Frauen mit einer symptomatischen Zyste oder einem Abszess der Bartholin-Drüse teilnahmen, die behandelt werden mussten. Die Frauen wurden nach dem Zufallsprinzip entweder für einen Word-Katheter oder für eine Marsupialisierung ausgewählt. Das primäre Ergebnis war das Wiederauftreten der Zyste auf derselben Seite innerhalb eines Jahres. Die Nachbeobachtung war ausgezeichnet. Das behandlungsbedürftige Rezidiv nach 1 Jahr war in beiden Gruppen gleich (12,2 % gegenüber 10,3 %; RR = 1,11; 95 % CI 0,64-1,91; P = 0,70). Die Gesamtrezidivrate (nicht alle Patienten mussten behandelt werden) war ebenfalls gleich (23 % gegenüber 18 %; RR = 1,2; 95 % KI 0,77-1,83; P = 0,41). Die Schmerzen waren bei der Einführung des Word-Katheters stärker als bei der Marsupialisierung, sahen aber bei der Nachuntersuchung ähnlich aus. Es wurden keine Daten zu unerwünschten Ereignissen berichtet.

Natürlich führen wir keine Marsupialisationen in der Notaufnahme durch, so dass diese Daten nicht direkt anwendbar sind. Es ist gut zu wissen, dass Word-Katheter nicht schlechter sind als das „Goldstandard“-Verfahren. Was ich jedoch wirklich wissen möchte, ist, ob eines dieser Verfahren besser ist als die Inzision und Drainage allein. Ich denke, dass die Zahlen aus dieser Studie, bei der es sich um eine prospektive RCT und nicht um eine Fallserie handelt, wahrscheinlich zuverlässiger sind als die Zahlen aus diesen Beobachtungsstudien. Daher denke ich, dass die beste Schätzung für die Rezidivrate von Bartholin-Abszessen bei 12-23 % liegt.

RCT #2: Marsupialisierung vs. Inzision und Drainage.

Es gibt keinen direkten Vergleich von Word-Katheter mit einfacher Inzision und Drainage. Die erste RCT deutete jedoch darauf hin, dass Marsupialisation und Word-Katheter wahrscheinlich die gleichen Ergebnisse haben. Daher könnte uns ein Vergleich von Marsupialisation und I&D weiterhelfen.

Andersen PG, Christensen S, Detlefsen GU, Kern-Hansen P. Treatment of Bartholin’s abscess. Marsupialisierung versus Inzision, Kürettage und Naht unter antibiotischer Abdeckung. Eine randomisierte Studie mit einer Nachbeobachtungszeit von 6 Monaten. Acta obstetricia et gynecologica Scandinavica. 1992; 71(1):59-62. PMID: 1315100

Es handelt sich um eine randomisierte Studie, bei der 36 Frauen mit Bartholin-Abszessen entweder der Marsupialisierung oder der „Ellis-Methode“ unterzogen wurden. Bei der Ellis-Methode wird eine einfache Inzision und Drainage durchgeführt, gefolgt von einer Kürettage der Abszesswand, und dann wird die Inzision tatsächlich zugenäht. Alle Patienten wurden mit Antibiotika (Clindamycin) behandelt. Es gab keine statistischen Unterschiede zwischen den Gruppen. In der Gruppe mit dem primären Verschluss traten 2 rezidivierende Abszesse auf (11 %), in der Gruppe mit der Marsupialisierung keiner, aber der Unterschied war statistisch nicht signifikant. Es wird darauf hingewiesen, dass im Jahr vor dieser Studie bei 2 von 19 Patienten (11 %), die sich einer Marsupialisation unterzogen, ein Rezidiv auftrat.

Diese Daten sind natürlich unvollständig. Ein Unterschied von 11 % zwischen den beiden Gruppen könnte von Bedeutung sein, aber kleine Zahlen lassen statistische Anomalien zu. Die Rezidivrate in der I&D-Gruppe war die gleiche wie bei den historischen Kontrollen und die gleiche wie in den anderen oben genannten Studien. Dieses Verfahren klingt ziemlich ähnlich wie eine Standard-I&D, weist aber einige Unterschiede auf. Die Kürettage ist aggressiver als eine einfache I&D, aber wir nähen unsere I&Ds normalerweise auch nicht zu. Es ist nicht klar, wie sich diese Unterschiede auf die Praxis auswirken würden.

Schließlich eine systematische Übersicht über das Management des Bartholin-Gangs

Wechter ME, Wu JM, Marzano D, Haefner H. Management of Bartholin duct cysts and abscesses: a systematic review. Obstetrical & gynecological survey. 2009; 64(6):395-404. PMID: 19445813

Dies ist eine systematische Übersichtsarbeit, die sich mit allen Behandlungsmodalitäten für Bartholin-Gang-Zysten und -Abszesse befasst. Ausgeschlossen wurden nicht-englische Studien und solche, die vor 1982 durchgeführt wurden. Sie schließen 24 Studien ein, von denen jedoch nur 5 kontrollierte Studien waren, wobei es sich bei der überwiegenden Mehrheit um Fallserien handelte. Es handelt sich also um eine unvollkommene Übersicht über unvollkommene Studien, aber ich denke, sie stellt die beste verfügbare Evidenz dar. Einige Erkenntnisse:

Es gibt viele verschiedene Möglichkeiten zur Behandlung dieser Erkrankung, darunter Silbernitrat-Ablation, Kohlendioxid-Laser, Nadelaspiration, Marsupialisation, einfache I&D, Alkohol-Sklerotherapie und Fistulierung (wobei der Word-Katheter nur eine von mehreren Möglichkeiten ist).

Keine Behandlungsoption scheint besser zu sein als eine andere, aber die Beweise sind insgesamt sehr schwach.

Inzision und Drainage, gefolgt von Silbernitratkauterisierung im Inneren der Höhle, hatten eine Rezidivrate von 0-4 %, aber die 6 Studien umfassten nur insgesamt 183 Patienten.

Nadelaspiration könnte eine Option sein. Es gab 4 Studien, die insgesamt 99 Patienten einschlossen. Es gab insgesamt 6 Rezidive (5 in 1 Studie), was einer Gesamtrate von 6 % entspricht. Die tatsächlichen Rezidivraten in den Studien lagen zwischen 0 und 17 %. Dies entspricht ziemlich genau den Werten aller anderen Behandlungsmöglichkeiten.
Die Rezidivrate in den 3 Studien zur Fistulierung lag zwischen 4-17 %, was wiederum sehr ähnlich zu allen anderen Verfahren ist.

Zusammenfassung

Es gibt keine einfache Antwort. Wenn man sich die vorliegenden Daten ansieht, gibt es eindeutig keinen absoluten Goldstandard für die Behandlung. Die beste Schlussfolgerung ist einfach: Wir wissen es nicht.

Es gibt keine Hinweise darauf, dass die Verwendung eines Word-Katheters besser ist als eine einfache I&D. Es gibt aber auch keine Beweise dafür, dass der Word-Katheter unnötig ist. Wir wissen es einfach nicht.

Meiner Meinung nach kann der Word-Katheter auf den Stapel der Mythen geworfen werden. Er wurde aufgrund einiger methodisch schlechter Fallserien zur Standardtherapie. Es gibt keinen wirklichen Grund zu glauben, dass er funktioniert. Vergleicht man die Misserfolgsraten der verschiedenen Behandlungsmöglichkeiten, so scheinen sie alle ziemlich ähnlich zu sein. Es gibt keine direkten Vergleiche, aber ich sehe keinen Grund zu der Annahme, dass eine Option besser ist als eine andere.

Ich werde wahrscheinlich mehr Nadelaspirationen in meine Praxis einbauen. Wenn die Rezidivrate ähnlich hoch ist, scheint dies eine patientenfreundlichere Option zu sein. Einfache Inzision und Drainage werden wahrscheinlich meine primäre Technik bleiben, während fortschrittlichere Maßnahmen wie Silbernitrat und Word-Katheter für kompliziertere Patienten oder rezidivierende Abszesse reserviert sind.

Letztendlich werde ich die Entscheidung wahrscheinlich dem Patienten überlassen, obwohl eine gemeinsame Entscheidungsfindung schwierig sein kann, wenn so wenig bekannt ist. Ich kann wirklich keine spezifischen Vorteile oder Risiken für eines der Verfahren nennen. Ich werde eine Rezidivrate zwischen 10 % und 20 % angeben, unabhängig von der Art des Verfahrens, beschreiben, was damit verbunden ist, und der Patientin helfen zu entscheiden, was für sie am besten ist.

Andersen PG, Christensen S, Detlefsen GU, Kern-Hansen P. Treatment of Bartholin’s abscess. Marsupialisation versus Inzision, Kürettage und Naht unter antibiotischer Abdeckung. Eine randomisierte Studie mit einer Nachbeobachtungszeit von 6 Monaten. Acta obstetricia et gynecologica Scandinavica. 1992; 71(1):59-62. PMID: 1315100

Bakour S. WoMan-Trial RCT: Wortkatheter zur Behandlung von Bartholin-Zyste oder -Abszess scheint kostengünstiger zu sein als die konventionelle Inzision und Drainage. BJOG. 2017; 124(2):250. PMID: 27813283

Barnes SM, Milsom PL. Abszesse: ein offener und geschlossener Fall! Archives of emergency medicine. 1988; 5(4):200-5. PMID: 3069102

O’Malley GF, Dominici P, Giraldo P, et al. Routine packing of simple cutaneous abscesses is painful and probably unnecessary. Akademische Notfallmedizin : offizielle Zeitschrift der Gesellschaft für Akademische Notfallmedizin. 2009; 16(5):470-3. PMID: 19388915

Kessler DO, Krantz A, Mojica M. Randomisierte Studie zum Vergleich einer Wundpackung mit keiner Wundpackung nach Inzision und Drainage von oberflächlichen Hautabszessen in der pädiatrischen Notaufnahme. Pediatric emergency care. 2012; 28(6):514-7. PMID: 22653459