FALL Verwirrung, Halluzinationen
Herr G., 57 Jahre, wird von einer Hospizeinrichtung in die Notaufnahme gebracht, weil er seit zwei Tagen zunehmend unruhig ist und eine Psychose entwickelt. Seine Frau, die ihn begleitet, beschreibt einen 2-monatigen Beginn von „Verwirrung“ mit gelegentlichen visuellen Halluzinationen. Sie sagt, dass Herr G. zu Beginn der Behandlung wach und orientiert war und sich in angemessener Weise an Gesprächen beteiligen konnte. Die Hospizeinrichtung verabreichte am Morgen vor der Verlegung in die Notaufnahme Notfallmedikamente, darunter Haloperidol und Chlorpromazin in unbekannter Dosierung.
Herr G. hat eine posttraumatische Vorgeschichte. Herr G. leidet an einer posttraumatischen Belastungsstörung (PTBS), Angstzuständen und Depressionen, die seit sechs Jahren mit mehreren Antidepressiva-Monotherapien behandelt werden, darunter Fluoxetin, Citalopram, Mirtazapin, Bupropion und Augmentation mit Aripiprazol, Risperidon, Topiramat und Zolpidem. Zum Zeitpunkt der Vorstellung im Krankenhaus werden seine Symptome mit Clonazepam, 2 mg/d, und Trazodon, 50 mg/d, kontrolliert. Gegen seine Schmerzen, die auf ein nicht-kleinzelliges Lungenkarzinom (NSCLC) zurückzuführen sind, erhält er Methadon, 25 mg, sechsmal täglich, und Hydromorphon, 8 mg, alle vier Stunden, je nach Bedarf, für Durchbruchschmerzen. Herr G. wurde vor 5 Jahren am rechten Oberlappen operiert und vor 1 Jahr wurde eine neurochirurgische Operation mit einer subokzipitalen Kraniektomie am rechten Kleinhirn wegen eines metastatischen Tumors von 2 × 1 × 0,6 cm durchgeführt, zusammen mit einer Chemotherapie und Bestrahlung wegen Metastasen im Gehirn. Seine letzte Chemotherapie liegt 3 Monate zurück.
In der Notaufnahme ist Herr G. sediert und orientiert sich nur an der Person und seiner Frau. Er wird beobachtet, wie er unzusammenhängend murmelt. Abnormale Vitalzeichen und Laborbefunde sind ein erhöhter Puls (97 Schläge pro Minute), eine leichte Anämie (13,5 g/dL Hämoglobin und 40,8 % Hämatokrit), ein erhöhter Blutzucker (136 mg/dL) und geringe Mengen Blut, Spuren von Ketonen und hyalinen Ablagerungen in der Urinuntersuchung. Vitalparameter, Laborwerte und körperliche Untersuchung sind unauffällig, ohne fokale oder sensorische neurologische Defizite.
Was ist Ihre Differentialdiagnose für Herrn G.?
a) Hirnmetastasen
b) Infektion
c) PTBS
d) Polypharmazie
e) Benzodiazepin-Entzug
Beobachtungen der Autoren
Veränderter mentaler Status (AMS) oder akuter Verwirrtheitszustand beschreibt eine Person, die nicht in der Lage ist, auf Umweltreize in angemessener, erwarteter Weise zu reagieren. Die Störung ist in der Regel akut und vorübergehend.1 Oft ist es für die Leistungserbringer schwierig, relevante Fakten über die Krankheitsgeschichte eines Patienten zu erhalten, und sie müssen Labor- und Diagnosedaten verwenden, um die zugrunde liegende Ursache für die Desorientierung des Patienten zu ermitteln.
Der mentale Status umfasst zwei Komponenten: Erregung und Bewusstsein. Arousal bezieht sich auf den Wachzustand einer Person und darauf, wie eine Person auf ihre Umgebung reagiert. Eine Beeinträchtigung der Erregung kann zu unterschiedlichen Zuständen wie Lethargie, Schläfrigkeit und sogar Koma führen. Das Bewusstsein hingegen ist die Wahrnehmung der Umgebung, einschließlich der Orientierung in der Umgebung, der exekutiven Funktionen und des Gedächtnisses. Während das Erregungsniveau durch das retikuläre aktivierende System des Hirnstamms gesteuert wird, wird das Bewusstsein auf der kortikalen Ebene vermittelt. Herr G. erlebte eine erhöhte Erregung und AMS mit einer deutlichen Verhaltensänderung gegenüber seinem Ausgangszustand. Mit zunehmender Häufigkeit von Halluzinationen und unruhigem Verhalten müssen mehrere Tests angeordnet werden, um die Ätiologie seiner veränderten Geisteshaltung zu bestimmen (Tabelle 1).
Welchen Test würden Sie als nächstes anordnen?
a) Urin-Drogenscreening (UDS)
b) CT des Brustkorbs mit Lungenembolieprotokoll
c) CT des Kopfes
d) Blutkulturen
e) Röntgen des Brustkorbs
BEWERTUNG Wach, immer noch verwirrt
Der Arzt der Notaufnahme ordnet ein UDS, ein CT des Kopfes ohne Kontrastmittel und eine Röntgenaufnahme des Brustkorbs an, um die Ursache von Herrn Gs AMS zu untersuchen. Der UDS ist negativ für illegale Substanzen. Das kontrastfreie CT des Kopfes zeigt eine stabile Läsion der rechten Kleinhirnhemisphäre, die von einer früheren Lungenmetastase herrührt. Der Röntgenbefund der Brust von Herrn G. beschreibt eine schlecht definierte Trübung an der linken Lungenbasis.
Herr G. wird in den medizinischen Dienst aufgenommen und erhält Dexamethason, 8 mg/d, für sein NSCLC mit Hirnmetastasen. Clonazepam wird weiter verabreicht, um einen Benzodiazepin-Entzug zu verhindern. Die Teams der Psychiatrie und der Palliativmedizin werden konsultiert, um festzustellen, ob die PTBS-Symptome von Herrn G. und/oder Opioide zu seiner AMS und Psychose beitragen. Nach der Bewertung empfiehlt das psychiatrische Team, Clonazepam auf 0,5 mg zweimal täglich zu reduzieren, Olanzapin in einer Dosierung von 5 mg alle 12 Stunden zur Behandlung von Agitation und Psychose mit auditiven und visuellen Halluzinationen sowie paranoiden Themen im Zusammenhang mit Lebensmittelkontaminationen zu verabreichen und nicht-pharmakologische Interventionen zur Behandlung des Delirs einzusetzen (Tabelle 2). In einer prospektiven, randomisierten, kontrollierten Studie mit Olanzapin im Vergleich zu Haloperidol wurde eine klinische Verbesserung der deliranten Zustände bei Personen beobachtet, die eines der beiden antipsychotischen Medikamente erhielten; Haloperidol war jedoch mit extrapyramidalen Nebenwirkungen verbunden. Daher ist Olanzapin eine sichere Alternative zu Haloperidol bei Patienten im Delirium.2
Der psychiatrische Konsiliardienst vermutet ein Delirium aufgrund der Polypharmazie oder der metastatischen Hirnläsion von Herrn G. Andere Behandlungsteams sind jedoch der Meinung, dass die Vorstellung von Herrn G. durch eine Verschlimmerung der PTBS-Symptome ausgelöst wurde, da neben der metabolischen Enzephalopathie auch psychotische Themen beobachtet wurden. Eine akute Belastungsstörung kann sich durch emotionale Betäubung, Depersonalisierung, verminderte Wahrnehmung der Umgebung oder dissoziative Amnesie äußern. Herr G. hat jedoch in der Vergangenheit keine PTBS-Symptome erlebt, die mit Veränderungen des mentalen Status mit schwankender Orientierung einhergingen, noch hat er während der ambulanten psychiatrischen Behandlung eine anhaltende Dissoziation gezeigt. Daher ist es unwahrscheinlich, dass eine PTBS die Hauptursache für seine Krankenhauseinweisung ist.
Das Palliativteam empfiehlt, die Schmerzmedikation von Herrn G. auf Methadon, 20 mg, alle 6 Stunden umzustellen, um die Möglichkeit zu verringern, dass Opioide zu seinem deliranten Zustand beitragen. Die Ärzte von Herrn G. berichten, dass die Röntgenaufnahme des Brustkorbs verdächtig auf eine Lungenentzündung ist und verabreichen ihm Levofloxacin, 500 mg/d.