Ursachen der metabolischen Azidose

In praktisch jeder CICM-Prüfungsarbeit wird den Kandidaten ein ABG (manchmal mehrere) vorgelegt, das die Diagnose einer metabolischen Azidose irgendeiner Art erwarten lässt. Es ist daher unerlässlich, eine Art Gedächtnisstütze zu entwickeln, um sich die Differentialdiagnose der metabolischen Azidose ins Gedächtnis zu rufen. Trotz ihrer vielen offensichtlichen Nachteile ist die Anionenlücken-Klassifikation der metabolischen Säure-Basen-Störungen ein nützliches Instrument.

Die MUDPILES-Merkhilfe ist in die Jahre gekommen. Nirgendwo ist zum Beispiel Platz für Citrat. Dies ist ein Problem, da mehrere SAQs (z. B. Frage 3.3 aus der zweiten Arbeit von 2013) den Kandidaten mit einer Citrat-basierten Azidose konfrontieren. Das „P“ in PILES lautete früher „Paraldehyd“, aber Paraldehyd ist seit den 1980er Jahren in Ungnade gefallen, so dass „Pyroglutamatazidose“ wahrscheinlich ein besserer Ersatz ist. Eisen selbst ist keine Ursache für eine hohe Anionenlücke (ionisiertes Eisen ist kationisch), aber es kann die Anionenlücke vergrößern, wenn es durch seine Umwandlung in Eisenhydroxid aus der Lösung entfernt wird. Außerdem unterscheiden sich Methanol und Ethylenglykol nicht ausreichend, um einen eigenen Platz in der Eselsbrücke zu verdienen (beide sind giftige Alkohole). Trotz dieser Bedenken wird das MUDPILES-Mem immer noch in den Lehrplänen der medizinischen Fakultäten propagiert, da die Ausbilder zynischerweise erwarten, dass ihre Absolventen niemals ernsthaft über Azidose nachdenken müssen. In der Klinik für Hautläsionen, im Katheterlabor oder in der Endoskopieabteilung ist das Thema einfach irrelevant. Schließlich kann man immer die Intensivstation anrufen, wenn man mit den Blutgasen nicht klarkommt; die werden das schon regeln.

Ein diagnostischer Ansatz für die metabolische Azidose

Obwohl eine metabolische Azidose in der einen oder anderen Form in praktisch jeder schriftlichen Arbeit vorkommt, wurde der tatsächliche Ansatz für die metabolische Azidose nur einmal in der dunklen Vergangenheit der CICM-Stipendienarbeiten abgefragt – nämlich bei Frage 11(16) aus der zweiten Arbeit von 2003.

1) Berechnen Sie die Anionenlücke

• (Na+ + K+) – (Cl- + HCO3-)
• Die Anionenlücke ermöglicht eine diagnostische Einordnung der metabolischen Azidose
• Eine erhöhte Anionenlücke identifiziert nicht gemessene Anionen (z.B.. Laktat, Ketone, metabolische Nebenprodukte toxischer Alkohole) als mögliche Ursachen der Azidose
• Eine normale Anionenlücke weist auf Veränderungen von Chlorid und Bikarbonat als Ursachen der metabolischen Azidose hin

2) Berechnen Sie das Delta-Verhältnis

• Delta-Verhältnis = (Veränderung der Anionenlücke) / (Veränderung des Bikarbonats)
• Das Delta-Verhältnis quantifiziert den Beitrag der nicht gemessenen Anionen und des Chlorid-Bikarbonat-Gleichgewichts zur AzidoseBikarbonat-Gleichgewicht
• Auf diese Weise, können gemischte Säure-Basen-Störungen aufgedeckt werden.

3) Messung der Elektrolyte im Urin und Berechnung der Anionenlücke im Urin (bei metabolischer Azidose mit normaler Anionenlücke)

• Die Anionenlücke im Urin kann verwendet werden, um zwischen gastrointestinalen und renalen Ursachen für die metabolische Azidose mit normaler Anionenlücke zu unterscheiden.
• Eine hohe Anionenlücke im Urin deutet darauf hin, dass eine renale Ursache für die Azidose vorliegt (d.h. dass die Chlorid- und Ammoniumausscheidung unangemessen niedrig ist)
• Eine niedrige oder negative Anionenlücke im Urin deutet darauf hin, dass ein angemessener Versuch besteht, Chlorid und Ammonium auszuscheiden, und dass die Ursache der Azidose extrarenal ist.

4) Messen Sie die Serumosmolalität und berechnen Sie die osmolare Lücke (bei metabolischer Azidose mit hoher Anionenlücke)

• Die osmolare Lücke gibt Aufschluss darüber, ob sich osmotisch aktive Substanzen im Blutkreislauf befinden, die nicht als Teil der normalen Biochemie gemessen werden. Diese können für die erhöhte Anionenlücke der metabolischen Azidose verantwortlich sein.
• Die osmolare Lücke kann die Liste der Differentiale eingrenzen