Abstract
Unauffälliger Penis bezieht sich auf eine Konstellation von Bedingungen, die den Penis zierlich und klein erscheinen lassen. Dies kann auf einen kurzen Penisschaft zurückzuführen sein, der oft als Mikropenis bezeichnet wird. Häufiger jedoch ist dieses unauffällige Aussehen auf andere Ursachen zurückzuführen, die von angeborenen Bedingungen wie Penoskrotum oder Megaprepuce über entwicklungsbedingte Bedingungen wie präpubische Adipositas, die den Penis überhängen, bis hin zu iatrogenen Ursachen wie einem eingeklemmten Penis nach Adhäsionen infolge einer Beschneidung reichen. In diesem Artikel schlagen wir vor, diese Entitäten zu definieren und zu beschreiben und dann ihr Management einschließlich der chirurgischen Korrektur zu beschreiben.
1. EINLEITUNG
Der Begriff „unauffälliger Penis“ wurde erstmals 1993 von Bergeson et al. in der Literatur verwendet. Dieser Begriff umfasst alle Zustände, die von Maizels et al. in ihrem bahnbrechenden Artikel beschrieben wurden, in dem sie ein Klassifizierungssystem für den unauffälligen Penis vorschlugen und sie in Begriffen definierten, die wir bis heute verwenden. Nach dieser Klassifizierung kann der Grund für einen unauffälligen Penis ein kurzer Penisschaft sein, d. h. ein Mikropenis, oder, was häufiger der Fall ist, Anomalien der investierenden Strukturen. Die letztgenannte Gruppe wird weiter unterteilt in vergrabene Penisse, vernetzte Penisse und eingeklemmte Penisse. Das primäre Ziel dieses Artikels ist es, diese Entitäten zu beschreiben und ihre Behandlung zu diskutieren.
Ein unauffälliger Penis kann sowohl für Eltern als auch für Kinder eine Quelle ständiger Besorgnis sein. Jungen haben möglicherweise Angst vor Entdeckung und Hänseleien durch Mitschüler, was sogar zu Depressionen und Angstzuständen führen kann. Die Eltern machen sich möglicherweise Sorgen über die zukünftige sexuelle und reproduktive Funktion. Daher wird bei dieser Erkrankung häufig ärztliche Hilfe in Anspruch genommen. Es ist wichtig, dass Kinderärzte in der Grundversorgung über ausreichende Kenntnisse dieser Erkrankungen verfügen, damit sie die Eltern beruhigen oder zur chirurgischen Untersuchung überweisen können.
2. ANATOMISCHE BETRACHTUNGEN
Die Aufhängung des Penis und die Anhänge seiner Haut und subkutanen Faszie sind in der Literatur gut beschrieben. Die oberflächliche Scarpa-Faszie bedeckt die vordere Bauchwand und verläuft mit der oberflächlichen Faszie des Penis und des Hodensacks bis zu den äußeren Genitalien, der sogenannten Dartos-Faszie. Diese oberflächliche Faszie reicht bis in die Präputialhaut und ist an der Basis der Glans penis im Sulcus coronalis fixiert. Auf der Höhe der Schambeinfuge liegt Fett über der Scarpas-Faszie, die ihrerseits relativ fest mit der tieferen Faszie verbunden ist. Die Dartos-Faszie liegt über der Buck’schen Faszie und ist nur locker mit ihr verbunden. Zwischen der Dartos-Faszie und der Penishaut ist fast kein Fett vorhanden. Der Penisschaft selbst wird von Suspensorien aufgehängt, die sich von der Unterseite des Schambeinbogens bis zur Penisbasis im dorsalen Bereich erstrecken. Im ventralen Aspekt bildet die oberflächliche Faszie des Penis zusammen mit der Haut einen gut definierten penoskrotalen Winkel, unter dem die Dartos-Faszie beginnt, sich mit mehr glatten Muskelfasern zu verbinden und eng an der Haut der Skrotalwand anliegt.
Diese anatomischen Gegebenheiten bieten sich für mögliche Probleme an, die den Penis verkleinert aussehen lassen können, und bilden die Grundlage für die Klassifizierung von Maizel. Ein Überschuss an suprapubischem Fett, das normalerweise an der Peniswurzel endet, könnte die Haut des Penis verlängern und dehnen, wodurch die penopubische Verbindung verdeckt wird und der Penis kürzer aussieht, da ein Teil des Penisschafts verdeckt wird. Wenn andererseits die oberflächliche Faszie, die an der tieferen Faszie haftet, an der Peniswurzel lockerer ist als normal, sieht die Penishaut überflüssig aus und hängt über den Penis hinaus, wodurch der Penis verdeckt wird. Ein „Webbed Penis“ ist das Ergebnis einer unzureichenden Definition des penoskrotalen Winkels am Penisrücken, was zu einem kurzen Penis führt. Bei der angeborenen Megaprepuce ist die Haut des Vorhautgewebes aufgrund eines außerordentlich voluminösen Vorhautgewebes von ihren Ansätzen an der tiefen Faszie abgehoben. Daher ist es sehr wichtig, das anatomische Problem genau zu identifizieren, um es erfolgreich zu behandeln.
3. VERBORGENER PENIS
Der vergrabene Penis, wie von Maizels et al. definiert, ist unter der Präputialhaut verborgen. Dies könnte auf übermäßiges Fett im präputialen Bereich der vorderen Bauchwand oder auf eine fehlende Verankerung der oberflächlichen Faszien und der Haut an der tieferen Faszie an der Penisbasis zurückzuführen sein (Abbildung 1). Der Begriff „vergrabener Penis“ wurde erstmals von Keyes im Jahr 1919 verwendet. Crawford unterschied einen verschütteten Penis, der auf übermäßiges suprapubisches Fett zurückzuführen ist, das sich mit zunehmendem Alter bessern kann, von einem Penis, der aufgrund einer Laxität der oberflächlichen Faszien verschüttet ist, was in der Regel eine chirurgische Korrektur erfordert. Abnorme Bänder zwischen der Scarpa-Faszie und der Buck-Faszie, die den Penis umschließen, wurden ebenfalls beschrieben. Große Skrotalmassen wie Hernien und/oder Hydrozelen können den Penis ebenfalls vergraben. Ein weiteres Phänomen ist die übermäßige Vorhaut (Megaprepuce), bei der der Penis unter einer großen Menge Vorhaut begraben scheint. Es ist wichtig, daran zu denken, dass der Penisschaft bei diesen Jungen normal ist und die übermäßige Redundanz oder abnorme Verankerung des umgebenden Gewebes den Penis relativ klein aussehen lässt.
Versteckter Penis. 2 Jahre alter Junge mit einem versteckten Penis, sekundär zu einer laxen oder fehlenden penoskrotalen Fixierung und einem gewissen Beitrag durch vorstehendes suprapubisches Fett.
Die Diagnose wird durch die körperliche Untersuchung der Genitalien gestellt. Das übermäßige Vorhandensein von präpubertärem Fett ist bei der Inspektion leicht zu erkennen und scheint über der Peniswurzel zu hängen. Dies ist häufiger bei älteren Kindern und fettleibigen Jugendlichen zu beobachten. Wenn man diese Kinder im Liegen untersucht und die übermäßige Fettschicht nach unten drückt, kann man den Eltern und dem Patienten in den meisten Fällen deutlich die normale Größe des Penis zeigen. In extremen Fällen kann dies jedoch nicht möglich sein und eine chirurgische Korrektur erforderlich machen.
Bei Kindern mit übermäßig schlaffer Penisschaft-Haut oder mit abnormalen Anhaftungen konnte der Arzt die normale Größe des Penisschaftes nach der Reduktion der überschüssigen Haut deutlich fühlen. In beiden Fällen konnte die Penislänge durch Dehnung des Penis und Reduktion der schlaffen Haut deutlich demonstriert werden. Bei unbeschnittenen Jungen mit Megaprepuce konnte eine übermäßige Menge der Vorhaut nachgewiesen werden. Es sollte auf skrotale und inguinale Massen wie eine große Hernie oder Hydrozele geachtet werden, da diese den Penis aufgrund der Verzerrung des Bereichs manchmal relativ klein erscheinen lassen können.
3.1. Behandlung
Viele präpubertäre Kinder mit einem vergrabenen Penis aufgrund von übermäßigem suprapubischem oder präpubischem Fett benötigen keine chirurgische Korrektur. Die meisten dieser Jungen verlieren ihr übermäßiges Fettpolster mit dem Wachstum und erscheinen in der Pubertät normal. Bei übermäßig fettleibigen Personen, die postpubertär sind, kann eine chirurgische Korrektur erforderlich sein, um das psychologische Vertrauen zu gewährleisten. In schweren Fällen hat sich die Fettabsaugung als hilfreich erwiesen. Eine Bauchdeckenstraffung und eine suprapubische Lipektomie sind in der Literatur beschrieben und können in extrem seltenen Fällen erforderlich sein.
Ein vergrabener Penis, der auf eine schlaffe Penishaut oder abnorme Bänder zurückzuführen ist, wird chirurgisch korrigiert. In der Literatur ist eine Vielzahl von Verfahren beschrieben worden. Bei den meisten dieser Verfahren wird Folgendes angestrebt: (1) Mobilisierung des Penis durch vollständige Entlastung der Penisbasis, (2) Fixierung der Penishautdermis und der Dartosfaszie an der tieferen Faszie, (3) Wiederherstellung des penopubischen Winkels und des penoskrotalen Winkels, (4) Verwendung der Präputialhaut zur Hautbedeckung insbesondere auf der Ventralseite.
In den ersten Berichten von Crawford wurde eine S-förmige Inzision auf dem Penisrücken verwendet, um den Penis freizulegen und zu fixieren. Die beiden U-förmigen Hautlappen wurden dann zur Hautabdeckung verwendet. In der Folge sind die Chirurgen zur Z-Plastik übergegangen, die an der penoskrotalen Verbindungsstelle im ventralen Bereich und in der seitlichen Penisschafthaut durchgeführt wird. Dies geschieht, um die Haut zu bedecken, was bei einigen dieser Patienten ein Problem sein könnte. Der penoskrotale und der penopubische Winkel werden mit nicht resorbierbaren Nähten an der Buck’schen Faszie fixiert. In schweren Fällen, in denen nur wenig Haut vorhanden ist, wurde berichtet, dass Spalthauttransplantate verwendet wurden, um die Haut zu bedecken. Das Ligamentum suspensario kann in schweren Fällen durchtrennt werden, um eine ausreichende Beweglichkeit zu gewährleisten. Borsellino et al. berichteten über die vollständige Entbindung des entblößten Penis durch einen separaten Einschnitt in der Raphe scrotalis. Dies ermöglichte den Autoren zufolge eine vollständigere Resektion der Dartos-Bänder, ohne die ventrale Schafthaut zu durchtrennen; anschließend wurden Heftnähte gesetzt, um Peniswinkel an der Basis zu etablieren. Der Penis wurde dann mit intakter ventraler Haut in den Hautzylinder zurückgebracht.
Eine Kombination einiger oder aller dieser innovativen Techniken kann zur chirurgischen Korrektur eines verschütteten Penis eingesetzt werden. Frühere Berichte über die Ergebnisse zeigen ein ausgezeichnetes Ergebnis mit Zufriedenheit der Eltern und des Patienten bei der Mehrheit dieser Patienten.
4. WEBBED PENIS (Abbildung 2)
(a)
(b)
(a)
(b)
Webbed penis. (a) Seitliche Ansicht eines Jungen mit leichter bis mittelschwerer Penoskrotalversteifung. In leichten Fällen kann durch die Fixierung des Winkels an der Buck’schen Faszie des Penis der Winkel rekonstruiert und der Penis mit der Resthaut neu geformt werden. In schwereren Fällen (b) wird das Gurtband durchtrennt und die Haut in der ventralen Mittellinie wieder angenähert, um die Penishaut zu bedecken.
Dies ist normalerweise das Ergebnis anormaler Dartos-Bänder, die die Penishaut auf der Oberfläche des Skrotums verankern. Dies führt zur Verödung des ventralen Penoskrotalwinkels und damit zum Erscheinungsbild eines kurzen Penis. Es wird auch als Penis palmatus bezeichnet. Es handelt sich um eine Form der anomalen Vorhautbildung, die zu einer unterschiedlichen Sichtbarkeit der ventralen Seite des Penis führt. Er kann isoliert bestehen, aber auch mit Hypospadie, Chordee und Mikropenis auftreten.
Bei der körperlichen Untersuchung dieser Jungen lässt sich eine Anhebung der Skrotalhaut feststellen, wenn der Penis so bewegt wird, dass er flach auf der vorderen Bauchwand liegt. Die penoskrotale Verschmelzung kann sich von der Präputialhaut bis zur Skrotalwand erstrecken. Es ist wichtig, bei diesen Jungen das Vorhandensein einer Hypospadie und eines Chordes auszuschließen. Das kosmetische Erscheinungsbild ist oft inakzeptabel und erfordert daher eine chirurgische Korrektur.
4.1. Behandlung
Die Korrektur des Penisschwamms hängt von den begleitenden Anomalien wie Hypospadie oder Chordee ab und wird besser zu einem früheren Zeitpunkt im Leben des Kindes durchgeführt. Erste Reparaturen, wie sie von Perlmutter und Chamberlain beschrieben wurden, korrigierten den Penisschwamm ohne Chordee durch zwei parallele Schnitte auf beiden Seiten des Penis, die Mobilisierung von Hautlappen und deren Verschluss ventral des Penis und der vorderen Oberfläche des Skrotums. Shapiro nutzte einen quer verlaufenden Schnitt über den Penoskrotalsteg und verschloss ihn in vertikaler Richtung, wobei er das Heinecke-Mikulicz-Prinzip zur Reparatur des Penisstegs verwendete. Ein größerer Defekt kann durch eine Rotation der Vorhaut auf die ventrale Seite des Penis oder sogar durch die Verwendung von Byar’s Lappen behoben werden. Bei Patienten mit begleitendem Chordee und/oder Hypospadie ist eine umfangreichere Rekonstruktion der Harnröhre mit Korrektur des Chordees erforderlich. Radhakrishnan et al. beschrieben eine modifizierte V-Y-Plastik zur Korrektur eines schwabbeligen Penis, die eine Abwandlung einer ursprünglich von Redman beschriebenen Technik war.
5. TRAPPED PENIS
Hierbei handelt es sich um eine erworbene Form des unauffälligen Penis, bei der die Penishaut nach der Beschneidung eine zirkumferentielle Narbe distal oder auf Höhe der Eichel gebildet hat und den Penis innerhalb der Narbe im präpubischen Fett oder im Hodensack einschließt (Abbildung 3). Dies kann bei einer übermäßigen Beschneidung oder bei der Beschneidung eines Kindes mit einem Schwimmhautpenis, bei dem die Schwimmhaut nicht behandelt wurde, passieren. Es kann auch passieren, wenn die Zirkumzision bei einem Kind mit einer Skrotalschwellung durchgeführt wurde, wo in der frühen postoperativen Phase die Skrotalhaut aufgrund ihrer Redundanz Adhäsionen mit der dorsalen Haut entwickelt und zu einem eingeklemmten Penis führt. Blalock et al. berichteten, dass 2,9% der neonatalen Beschneidungen mit einer sekundären Phimose mit eingeklemmtem Penis enden.
Eingeklemmter Penis. Dieser Junge hatte einen eingeklemmten Penis, bei dem sich eine Narbe über dem Penis gebildet hatte. Es wurde ein konservativer Ansatz gewählt, und es war keine Operation erforderlich. Die Haut kommt jetzt über die Eichel.
Diese Jungen können rezidivierende Harnwegsinfekte, Phimose mit Ballonbildung beim Wasserlassen oder sogar Harnverhalt aufweisen. Die körperliche Untersuchung zeigt Narbengewebe von früheren Eingriffen mit abnormen Verwachsungen. Die Eichel kann bei diesen Patienten nicht sichtbar sein oder mit deformierenden Verwachsungen oder Narbengewebe zu sehen sein.
5.1. Behandlung
Früher war die Behandlung des eingeklemmten Penis in erster Linie chirurgisch, aber dies ist mit der Verwendung von topischen Steroiden weniger notwendig geworden. In einigen Fällen von eingeklemmtem Penis kann die Anwendung von topischen Steroiden helfen. Die Autoren berichteten über ihre Erfahrungen mit Betmethason bei 14 Jungen, bei denen innerhalb eines Monats nach der Beschneidung ein eingeklemmter Penis diagnostiziert wurde. Bei 11 Jungen war keine weitere Behandlung erforderlich, bei 2 Jungen war eine einfache Inzision der Narbe notwendig und nur 3 Jungen benötigten eine chirurgische Korrektur. Das Scheitern der konservativen Behandlung ist eine Indikation für eine chirurgische Korrektur. Die Reparatur des eingeklemmten Penis hängt vom Ausmaß der Narbenbildung und dem Ausmaß des Hautverlustes ab. Sie kann von einer einfachen Adhäsiolyse und einer erneuten Beschneidung bis hin zu umfangreichen rekonstruktiven Techniken reichen, um für eine Hautbedeckung zu sorgen. Die Z-Plastik und die entgegengesetzte U-Plastik sind einige der anderen Verfahren, die in der Literatur für einen eingeklemmten Penis mit guten kosmetischen Ergebnissen beschrieben wurden.
6. SCHLUSSFOLGERUNG
Der unauffällige Penis ist eine sehr häufige Erkrankung, die einem Kinderurologen zur chirurgischen Korrektur vorgelegt wird. Eine Rekonstruktion ist in geeigneten Fällen gerechtfertigt, um zukünftige psychosexuelle Probleme zu vermeiden und dem Kind eine normale funktionelle Anatomie zu bieten. Obwohl das Klassifizierungssystem bis zu einem gewissen Grad künstlich ist und es erhebliche Überschneidungen gibt, ist es nützlich, um das primäre anatomische Problem zu bestimmen und damit die Behandlung festzulegen. Die Diagnose sollte auf der Grundlage anatomischer Erwägungen gestellt werden, und die Behandlung sollte individuell auf die Patienten abgestimmt werden, und zwar auf der Grundlage der verbleibenden Anatomie, der Art der Deformität und der Menge der verfügbaren Hautbedeckung.