Vorbereitung der Ausrüstung
Die hydraulische Kapillar-Infusionspumpe sollte mit 500 cc sterilem Wasser gefüllt und dicht verschlossen werden. Das Ventil des Stickstofftanks, der an das Perfusionssystem angeschlossen ist, sollte auf einen Druck von 100 PSI geöffnet werden. Das Niederdruckventil am Gerät sollte auf 7 PSI geöffnet werden. Klopfen Sie vorsichtig auf die Kuppel des Schallkopfs, um die Luft zu entfernen. Zu Beginn werden die Schallköpfe an die Anschlusskatheter angeschlossen, und die Anschlusskatheter werden wiederum an die Dreilumenkatheter angeschlossen. Schalten Sie das Perfusionsventil ein. Die Dreilumenkatheter und die Duodenalkatheter (falls verwendet) vorbereiten. Es wird empfohlen, das Perfusionssystem mindestens 15 Minuten vor dem Eingriff einzuschalten. Es sollte darauf geachtet werden, dass keine Luftblasen entstehen (Abb. 10.1).
Das Duodenoskop wird wie bei jedem Standard-ERCP-Verfahren in den Zwölffingerdarm eingeführt. Der interessierende Ductus wird zunächst mit einem Katheter und einem Führungsdraht kanüliert. Im Allgemeinen werden Katheter mit einem Durchmesser von 5 Fr verwendet. Ein dreilumiges Sphinkterotom wäre nützlich, da die anfängliche Kanülierung mit einem Sphinkterotom nachweislich einfach ist und außerdem, falls eine Sphinkterotomie erforderlich ist, zu Kosteneinsparungen führen und den Bedarf an zusätzlicher Ausrüstung verringern würde. Nach der selektiven Kanülierung kann die Lage des Katheters durch vorsichtiges Aspirieren überprüft werden. Das Vorhandensein von Gallenflüssigkeit bestätigt das Vorhandensein des Gallengangs (Abb. 10.2), und ein klares Aspirat deutet auf eine Kanülierung des Pankreasgangs hin (Abb. 10.3). Bei Bedarf kann zur besseren Darstellung der Anatomie und zum Ausschluss anderer struktureller Probleme ein Kontrastmittel in den Gallengang injiziert werden. Es hat sich gezeigt, dass die Kontrastmittelinjektion in den Gallengang vor der Sphinkter-Oddi-Manometrie den mittleren Druck, nicht aber den basalen Sphinkterdruck erhöht.11 Eine derartige Untersuchung wurde im Pankreasgang noch nicht durchgeführt. Es wird vermutet, dass die routinemäßige Durchführung eines Cholangiogramms oder Pankreatogramms vor der Manometrie die Manometrie überflüssig machen könnte, wenn eine andere Ätiologie oder anatomische Anomalie festgestellt wird, die die Symptome des Patienten erklären könnte. Wir injizieren routinemäßig Kontrastmittel in die Gallen- oder Bauchspeicheldrüsengänge, um die Anatomie der Gallen- und Bauchspeicheldrüsengänge zu beurteilen und andere strukturelle Ursachen wie Verengungen, Steine usw. auszuschließen, die die Symptome erklären und die Manometrie überflüssig machen könnten. Außerdem hilft die Kontrastmittelinjektion dabei, den Führungsdraht tief in den Gang einzuführen, ohne dass der Draht in Seitenäste eindringt und bei der Kanülierung des Pankreasgangs möglicherweise eine Perforation des Gangs verursacht. Die Gangkonfigurationen einschließlich der Ansa pancreaticus sind leicht zu erkennen, wenn vor dem Vorschieben des Drahtes eine erste Kontrastmittelinjektion vorgenommen wird (Abb. 10.4 und 10.5).
Nach der Kontrastmittelinjektion in den Gang wird ein 0,018-Zoll-Führungsdraht tief in den interessierenden Gang eingeführt und die Kanüle ausgetauscht, wenn eine drahtgeführte Manometrie durchgeführt werden soll. Über den Führungsdraht wird ein Manometriekatheter (Monorail) tief in die Gallen- oder Pankreasgänge eingeführt. Wir empfehlen, den Katheter tief in den Gang einzuführen und zu versuchen, keine der Gangwände zu berühren, da dies zu falschen Ergebnissen führen könnte. Die Druckmessungen werden in der Regel innerhalb des Duktus vorgenommen, da frühere Studien gezeigt haben, dass Menschen mit SO-Funktionsstörungen höhere intraduktale Drücke aufweisen. Vor dem Einführen des Manometriekatheters ist darauf zu achten, dass der Druck im Zwölffingerdarm aufgezeichnet wird, der in der Regel als Null-Druck eingestellt ist. Die Aufzeichnung sollte in allen Kanälen gleich sein und dient der Ermittlung eines Basiswerts. Früher wurde ein zusätzlicher Katheter am Schaft des Duodenoskops befestigt, der dazu diente, den intraluminalen Duodenaldruck kontinuierlich zu messen. Der Motilitätskatheter selbst sollte vorsichtig in 1-2 mm Schritten zurückgezogen werden, während die Drücke gemessen werden. Es wird empfohlen, beim Zurückziehen des Katheters an jeder schwarzen Markierung einen Messwert zu erhalten und die Drücke an jeder Station mindestens zwei Minuten lang aufzuzeichnen. Die phasischen Wellen sollten getrennt von den Basaldrücken aufgezeichnet werden. Es ist sehr wichtig, dass eine kontinuierliche Kommunikation zwischen dem Endoskopiker und dem Techniker/der Krankenschwester, die bei der Manometrie assistieren, stattfindet. Der Endoskopiker sollte dem Techniker/der Krankenschwester, der/die die Aufzeichnungen durchführt, Informationen über die Position des Katheters, die Anzahl der sichtbaren schwarzen Flecken, die Kontraktionen des Duodenums und die Aktivität des Patienten mitteilen. In ähnlicher Weise sollte der Techniker/die Krankenschwester dem Endoskopiker den durchschnittlichen Basisdruck, die phasischen Wellen und etwaige Störungen in der Aufzeichnung mitteilen. Es handelt sich um eine Teamarbeit, und die Kommunikation ist der Schlüssel zu einer präzisen Manometrie (die Abbildungen 10.6, 10.7 und 10.8 zeigen einen normalen Duodenaldruck, einen erhöhten Druck des Gallengangssphinkters und phasische Kontraktionen).
Es wird empfohlen, den Druck sowohl in den Gallengängen als auch in den Pankreasgängen zu untersuchen. Daten aus mehreren Studien haben gezeigt, dass die Drücke oft nur in einem Segment (Sphinkter choledochus oder Pankreas) des Oddi-Schließmuskels bei 35-65 % der Patienten abnormal sind.6 Die Daten deuten auch darauf hin, dass Patienten mit Pankreatitis häufig einen abnormalen Basisdruck des Pankreassphinkters aufweisen, während Patienten mit Gallengangschmerzen und abnormalen Leberfunktionen einen höheren Basisdruck des Gallengangsphinkters haben.12 Es wird empfohlen, dass die manometrische Abnormalität mindestens 30 Sekunden lang und bei mindestens zwei oder mehr Durchzügen beobachtet wird. Wenn jedoch die Basisdrücke eindeutig normal oder abnormal sind, kann man sich auf einen einzigen Durchzug beschränken. Die Interobserver-Variabilität bei manometrischen Messungen ist gut. Es ist umstritten, ob die Messung des Durchschnitts der Basalmessungen an den drei Ports des Standardkatheters und den beiden Ports des modifizierten Katheters zur Druckbestimmung herangezogen werden sollte. Wir führen mindestens zweimal einen Stationsdurchzug durch. Wir mitteln die Aufzeichnungen und ziehen es vor, erhöhte Drücke an mehr als einer Station und in beiden Durchzugsmanövern zu sehen.
Interpretation der Manometrie-Aufzeichnungen: Vor der Interpretation der Messwerte sollte darauf geachtet werden, eine Basisaufzeichnung des Duodenaldrucks zu erstellen. In der Regel ist dies der Durchschnitt der drei Aufzeichnungen, wenn der dreilumige Katheter vor der Kanülierung durch das Duodenoskop frei im Duodenum platziert ist. Der Elevator sollte sich in der unteren Position befinden und der Katheter sollte keine Duodenalwand berühren, um Fehler zu vermeiden. (Tabelle 10.2)
Wir verwenden derzeit ein dreilumiges pneumohydraulisches Kapillarperfusionssystem von Arndorfer (Arndorfer Medical Specialties, Greendale, Wisconsin, USA) (Abb. 10.9). Der Arndorfer-Katheter wird mit 0,25 ml/Minute mit destilliertem Wasser perfundiert. Die Wirksamkeit der Perfusion mit physiologischen Lösungen ist nicht erwiesen. Der Perfusionskatheter hat drei seitliche Öffnungen, und der Druck sollte an allen drei seitlichen Öffnungen aufgezeichnet werden.13 Der Verzicht auf eine der Öffnungen, um eine Aspiration zu ermöglichen, reduziert nachweislich die Inzidenz von Pankreatitis bei der Manometrie des Pankreasgangs, nicht aber des Gallengangs.14,15 Die Aspiration kann nicht mit der drahtgeführten Manometrie durchgeführt werden. Die Perfusion mit einer niedrigeren Rate könnte den basalen Sphinkter genau messen, aber die Genauigkeit der phasischen Wellen ist unzuverlässig.
Nach der Druckmessung muss entschieden werden, ob eine Sphinkterotomie durchgeführt werden soll. Die Techniken der Sphinkterotomie werden an anderer Stelle in diesem Buch beschrieben (siehe Kapitel 12 und 14). Für die Sphinkterotomie ist eine tiefe Kanülierung des gewünschten Ganges erforderlich. Die Sphinkterotomie wird mit einem Traktionssphinkterotom über einen Führungsdraht durchgeführt. Der Schneidedraht sollte bis zur Mitte der Papille geführt werden und bei der biliären Sphinkterotomie zwischen der 10-Uhr- und 12-Uhr-Position ausgerichtet sein. Automatisierte elektrische Generatoren, die Impulsstrom liefern, reduzieren den übermäßigen „Reißverschluss-Effekt“ beim schnellen Schneiden. Es gibt eine Debatte über die Überlegenheit der Stromart in Bezug auf die Verhinderung von Blutungen und Post-ERCP-Pankreatitis. In einer Meta-Analyse wurde gezeigt, dass reiner Schneidestrom mit einem leicht erhöhten Risiko für unmittelbare Blutungen nach der Sphinkterotomie verbunden war; es gab jedoch keine signifikanten Unterschiede bei den Raten für verzögerte Blutungen oder Pankreatitis.16 Wir empfehlen die Verwendung von reinem Schneidestrom für die Pankreassphinkterotomie und Mischstrom für die biliäre Sphinkterotomie unter Verwendung von Standard-Elektrogeneratoren.
Unabhängig davon, ob der Druck erhöht ist oder nicht oder ob eine biliäre und/oder pankreatische Sphinkterotomie durchgeführt wird, ist es heute Standard, einen Stent in den Pankreasgang zu platzieren, um das Risiko einer Post-ERCP-Pankreatitis nach der Manometrie zu reduzieren (Abb. 10.10). Dies wurde in verschiedenen Studien gut dokumentiert.17,18 Es ist derzeit nicht klar, ob ein kleinkalibriger 3-Fr.-Stent besser ist als ein Stent mit größerem Durchmesser. Vorläufige Daten deuten darauf hin, dass ein modifizierter gerader 5-Fr.-Stent, bei dem der innere Flansch entfernt wurde, im Vergleich zu den 3-Fr.-Pigtail-Stents mit einer geringeren Pankreatitisrate verbunden ist.19 Das Einführen von 3-Fr.-Pigtail-Stents ist etwas schwieriger, und es kann nur ein Draht mit einem Durchmesser von 0,018 Zoll verwendet werden.
Es sind Katheter mit Mikrotransducern an den Spitzen der Katheter erhältlich, die Echtzeitdaten aufzeichnen können, wenn die Kanülierung erreicht ist. Da bei diesen Systemen keine Perfusion stattfindet, können sie das Risiko einer Post-ERCP-Pankreatitis verringern. Diese Katheter sind steifer als die normalen Manometriekatheter und lassen sich nur schwer kanülieren. Ihre Verwendung ist nicht weit verbreitet und die Daten sind begrenzt.20
Sleeve-Katheter wurden vor kurzem entwickelt. Sie haben den Vorteil einer Perfusion von 0,04 ml/min, und die Flüssigkeit wird in der Hülse aufgefangen. Die Hülse trägt auch dazu bei, den Katheter in der Schließmuskelzone zu stabilisieren, ohne die Seitenwände des Kanals zu berühren und falsche Werte zu liefern. Dieser Katheter ist noch nicht im Handel erhältlich, und es laufen klinische Studien zur Bewertung der Wirksamkeit dieser Katheter21 (Abb. 10.11).