Transmetatarsale Amputation: Amputierte Fallstudie

Titel

Transmetatarsale Amputation: Amputierte Fallstudie

Abstract

Diese Falldarstellung zeigt die Schwierigkeiten, die mit dem Erreichen eines zufriedenstellenden funktionellen Ergebnisses bei einer transmetatarsalen Amputation verbunden sind. Diese Verfahren sind mit einer hohen Revisions- und Misserfolgsrate verbunden. Ein koordiniertes Vorgehen von der Planung des chirurgischen Eingriffs über die postoperative Versorgung bis hin zur Rehabilitation ist erforderlich. Obwohl verschiedene Arten von Orthesen und Prothesen zur Verfügung stehen, gibt es nur wenige Belege dafür, dass die eine die andere übertrifft, was das Erreichen der gewünschten Ergebnisse schwierig macht.

Schlüsselwörter

Teilfußamputation, transmetatarsale Amputation, insensiert, equino-varus

Klientencharakteristik

Die Patientin ist eine 66-jährige Frau, die ihren geistig behinderten erwachsenen Sohn pflegt und ein Enkelkind in Teilzeit betreut. Sie hat seit 6 Jahren Diabetes Typ II mit Retinopathie und peripherer Neuropathie. Die Patientin hat eine proximale transmetatarsale Amputation des rechten Fußes als Folge einer Osteomyelitis. 2 Revisionen und 1 Hauttransplantation waren erforderlich, um die endgültige Länge zu erreichen. Ein nicht heilendes Geschwür an der disto-lateralen Plantarseite des Stumpfes blieb 15 Monate nach dem letzten Eingriff bestehen. Trotz des Vorliegens einer peripheren Neuropathie war das Geschwür mit erheblichen Schmerzen verbunden. Die Gehfähigkeit war sowohl durch die Schmerzen als auch durch die Notwendigkeit, die Wundstelle zu entlasten, um die Heilung zu erleichtern, eingeschränkt.

Untersuchungsbefund

Der Diabetes des Patienten war eingestellt, die Gefäßversorgung intakt. Beide unteren Gliedmaßen waren bis zur Mitte des Schienbeins gefühllos. Die Wunde wies die klassischen Merkmale eines plantaren neuropathischen Ulkus auf – lokalisiertes, „ausgestanztes“ Aussehen mit Entwicklung von Kallus an den Wundrändern, die ein regelmäßiges Debridement erfordern.

Die körperliche Untersuchung ergab eine allgemein eingeschränkte Beweglichkeit (ROM) mit einer Gleichgewichtsdeformität des Knöchels bei 15 Grad Plantarflexion. Es bestand eine ausgeprägte equino-varus Deformität des Stumpfes. Sowohl der Patient als auch das Behandlungsteam stellten fest, dass sich diese Stellung seit der Amputation noch weiter verstärkt hatte. Die Tibialis-anterior-Sehne hatte sich zunehmend gestrafft und war hervorgetreten, da die zum Zeitpunkt des Eingriffs resezierten Streck- und Seitenmuskelgruppen keinen Widerstand boten. Zum Zeitpunkt des Eingriffs wurden keine Sehnentransfers oder Verlängerungen durchgeführt. Die daraus resultierende Position des Fußes konzentrierte den Druck auf die Wundstelle.

Der Gang war apropulsiv, mit verkürzter Schrittlänge und ausgeprägtem Hinken (sekundär sowohl zu den Schmerzen als auch zur erhöhten funktionellen Länge auf der betroffenen Seite aufgrund des Equinus). Für die Fortbewegung wurde ein Rollator verwendet. Das Gleichgewicht war schlecht, ebenso wie das Selbstvertrauen des Patienten. Auch die Schmerzen waren ein bedeutender einschränkender Faktor. Die Ziele sowohl des Patienten als auch des Pflegeteams waren die langfristige Wundheilung und die Wiederherstellung der Mobilität.

Klinische Hypothese

Die langjährigen Ulzerationen und körperlichen Einschränkungen des Patienten sind sekundär auf Diabetes, periphere Neuropathie und veränderte Mechanik zurückzuführen. Die Verbesserung der Stumpfmechanik durch eine geeignete Physiotherapie und Orthese/Prothese sollte die Mobilität verbessern und die Wundheilung erleichtern.

Intervention

• Lokale Wundversorgung.
• Überprüfung durch medizinische Teams. Besorgniserregend war die Unregelmäßigkeit am Ende des 5. Mittelfußknochens (auf dem Röntgenbild), die der Ulkusstelle entspricht. Kein Eingriff geplant. Die Revision des Stumpfes würde ein hohes Risiko einer proximalen Amputation mit sich bringen.
• Gehstiefel mit einer tiefen Öffnung, um die Breite des Stumpfes mit Einlegesohle und Zehenfüller aufzunehmen. Bietet auch dem kontralateralen Fuß Schutz und Anpassung. Eine Carbon-Fußplatte wurde hinzugefügt, um die Länge des Hebels für den Vortrieb zu verbessern. Dies förderte ein früheres Abheben der Ferse, was die Stabilität verringerte und die Scherkräfte an der Ulkusstelle erhöhte. Eine traditionelle Knöchel-Fuß-Orthese (AFO) versagte ebenfalls.
• Der Orthopädietechniker schlug eine alternative AFO vor. Die vordere Verstrebung bot dem Bein Widerstand, wenn es sich im Stand nach vorne bewegte, kontrollierte den Fersenauftrieb und erleichterte den Vortrieb durch eine starre Fußplatte. Die zusätzliche Fußorthese glich die Deformität aus und kontrollierte die Scherkräfte. Sofortige Verbesserung des Gleichgewichts und der Schrittlänge, weniger Hinken (weniger Schmerzen) und größeres Selbstvertrauen. Es wurden keine Gehhilfen benötigt. Die Wunde heilte ab, ohne dass es zu einem Wiederauftreten kam. Es gab ein Problem mit der Anpassung, da die vordere Strebe über den Knöchel verlief. Die „Bogensehne“ der Tibialis-anterior-Sehne scheuerte an der Strebe und verursachte ein Trauma, das die Passform beeinträchtigte.
• Physiotherapie löste die Spannung im Tibialis anterior und mobilisierte die Mittelfuß-, Subtalar- und Sprunggelenke. Dadurch wurden die verbleibenden Probleme gelöst. Es wurde eine fortlaufende Behandlung für zu Hause angeboten. Eine Verbesserung der Beweglichkeit war erkennbar.

Ergebnis

• Endgültige Wundheilung.
• Klinische Verbesserung und Erhaltung des Bewegungsumfangs im Sprunggelenk und im Rückfuß der betroffenen Extremität. Die Equinus-Deformität besteht weiterhin, obwohl sie derzeit bei etwa 5 Grad gemessen wird. Zur Aufrechterhaltung des derzeitigen Funktionsniveaus ist ein fortlaufendes Pflegeprogramm erforderlich.
• Entlastung der Tibialis-anterior-Sehne, wodurch die Varusstellung des Stumpfes reduziert und die Funktion verbessert wird.
• Linderung der lokalen Schmerzen und ihrer Auswirkungen auf den Gang
• Verbesserte Mobilität, sowohl des betroffenen Fußes und des Knöchelkomplexes als auch der Gesamtmobilität des Patienten.

• „Normalisierter“ Gang. Wiedererlangung eines guten Gleichgewichts zwischen zwei Gliedmaßen, Vergrößerung der Schrittlänge, Steigerung der Muskelkraft und Beweglichkeit, Verbesserung der Ausdauer und der aeroben Fitness, Steigerung der Aktivität (Niveau und Umfang) bei gleichzeitiger Verbesserung des psychischen Wohlbefindens.
• Die angestrebten klinischen Ergebnisse wurden 39 Monate nach der Amputation erreicht. Nach 6 Monaten ist die Wundstelle immer noch verheilt und der lokale Hautzustand ist ausgezeichnet, wobei der Patient sowohl die verheilte Wunde als auch die Amputationsnarbe mit einer Pflegecreme behandelt. Das Aktivitätsniveau der Patientin hat sich erhöht und umfasst nun auch die Rückkehr zu zweiwöchentlichen Trainingskursen für die allgemeine Fitness. Die Patientin setzt ihr eigenes, von der Physiotherapie angeleitetes Übungsprogramm zu Hause fort, um die Beweglichkeit der Gelenke aufrechtzuerhalten, und besucht 2-4 wöchentliche Physiotherapiesitzungen zur Neubewertung und Aufrechterhaltung.

Diskussion

Die partielle Fußamputation (PFA) betrifft etwa 2 von 1000 Menschen in den Industrieländern, ist aber mit einer hohen Misserfolgsrate und vielen Komplikationen verbunden. Bei einer PFA verbleibt dem Patienten eine kleinere, mechanisch stärker belastete Auflagefläche. Am unempfindlichen Fuß kommt es leicht zu Ulzerationen.

Die Beibehaltung einer ausgewogenen Metatarsalparabel und die Vermeidung ungleichmäßiger Knochensporne sind entscheidend für die Vermeidung von Misserfolgen. Ein muskuläres Ungleichgewicht tritt bei den meisten PFA auf. Die Resektion von Muskel/Sehne führt zu funktioneller Instabilität. Äquino-Varus-Deformität resultiert häufig aus der nicht gegenläufigen Wirkung von Gastrocnemius, Tibialis anterior und Tibialis posterior in Verbindung mit dem Verlust von Strecksehnen. Ein Knöcheläquinus entsteht, wenn keine Achilles-Tenotomie oder ein Transfer durchgeführt wird.

Die anfänglich flexible und reduzierbare Instabilität wird schließlich fixiert, und der Ausfall des distalen Stumpfes ist unvermeidlich. Es gibt Hinweise darauf, dass nach der Amputation der Mittelfußköpfe die Energieerzeugung über das Sprunggelenk vernachlässigbar ist, und die Annahme, dass die PFA weniger Energie kostet als eine trans-tibiale Amputation, ist falsch. Obwohl eine Reihe von Prothesen für den Bereich unterhalb und oberhalb des Knöchels zur Verfügung stehen, gibt es nur wenige Belege für die Wirksamkeit einer Kombination von Geräten, so dass fundierte Entscheidungen über Behandlungsoptionen schwierig sind. Tatsache bleibt, dass die orthopädische/prothetische Versorgung des insensierten Fußes nach einer Amputation von größter Bedeutung ist

.