Tonsillen, Adenoide und langfristige Immunfunktion

OUT OF COMMITTEE: AUSSCHUSS FÜR FORSCHUNG UND EVIDENZBASIERTE MEDIZIN

Derek J. Lam, MD, MPH;
Marco Antonio Figueroa Morales, MD, MSc;
Vikas Mehta, MD, MPH;
Joshua R. Bedwell, MD

In diesem Bulletin-Segment teilt das AAO-HNSF Outcomes Research and Evidence-Based Medicine (OREBM)-Komitee Highlights und begleitende Kommentare aus einem Artikel von 2018 mit dem Titel „Association of Long-term Risk of Respiratory, Allergic, and Infectious Diseases With Removal of Adenoids and Tonsils in Childhood“ von Byars et al.1

Jahrelang haben wir die Eltern präoperativ beraten, dass die Mandeln und Polypen zwar Teil des Immunsystems sind, ihre Entfernung aber keinen signifikanten Unterschied für die langfristige Immunfunktion zu machen scheint. Eine neuere Studie von Byars et al. stellt diese routinemäßige Zusicherung jedoch in Frage.

Eine Durchsicht der Literatur zeigt, dass unsere Standardaufklärung vor der Operation im Allgemeinen gut unterstützt wurde. Es gibt viele frühere Untersuchungen über den Zusammenhang zwischen Tonsillektomie und Immunfunktion. Die meisten Studien haben sich auf kurz- bis mittelfristige Bewertungen der humoralen Immunität konzentriert. Weniger Studien haben sich mit den Veränderungen der zellulären Immunität befasst. Eine systematische Übersichtsarbeit von Bitar aus dem Jahr 2015 umfasste 35 Artikel aus den Jahren 1971 bis 2014 mit einer Stichprobengröße von fast 2000 Patienten.2 Trotz der Heterogenität des Studiendesigns (Kontrollgruppe versus keine, Vergleich von präoperativen versus postoperativen Werten) und des Alters der eingeschlossenen Patienten ergaben sich einige allgemeine Themen. Die meisten Studien zeigten keine oder nur eine unbedeutende Abnahme der Immunglobulinspiegel. Drei der Studien, die chirurgische Patienten mit Kontrollpersonen verglichen, stellten jedoch signifikante negative Veränderungen fest.3-5

Eine Studie untersuchte speziell die Anfälligkeit für Erkrankungen der oberen Atemwege und die Veränderungen der humoralen und zellulären Immunität nach einer Tonsillektomie und stellte einige geringfügige Veränderungen der IgA-Werte und der Lymphozytenpopulationen fest, jedoch keine Zunahme von Erkrankungen der oberen Atemwege.6 Keine der Studien zur zellulären Immunität zeigte eine negative Auswirkung, und viele zeigten eine Verbesserung nach der Operation. Die Autoren der Übersichtsarbeit kamen zu dem Schluss, dass die Beweislage darauf hindeutet, dass die Tonsillektomie keine negativen Auswirkungen auf die Immunfunktion hat.

Die Byars-Studie verfolgt einen neuen Ansatz und konzentriert sich auf klinische Ergebnisse und nicht auf immunologische Tests. Ihre bevölkerungsbezogene Kohortenstudie untersuchte fast 1,2 Millionen dänische Personen, die zwischen 1979 und 1999 geboren wurden. Anhand von verknüpften nationalen Registern verglichen die Autoren die Häufigkeit von 28 Krankheiten zwischen 10 und 30 Jahren bei über 60 000 gesunden Kindern, denen in den ersten neun Lebensjahren die Mandeln, Polypen oder beides entfernt wurden (Fälle), mit denen, die dies nicht taten (Kontrollen). Sie konzentrierten sich dabei insbesondere auf Infektions-, Atemwegs- und allergische Erkrankungen. Nach Kontrolle der anderen verfügbaren signifikanten Variablen stellten sie fest, dass eine Tonsillektomie mit einem fast dreifach erhöhten Risiko für eine Erkrankung der oberen Atemwege im späteren Leben verbunden war. Die Adenoidektomie war mit einem etwa zweifachen Anstieg des Risikos einer chronisch obstruktiven Lungenerkrankung und einer Erkrankung der oberen Atemwege verbunden (RR 2,72 95 Prozent CI 1,54-4,80 bzw. RR 1,99 95 Prozent CI 1,51-2,63), während die Adenotonsillektomie mit einem um 17 Prozent erhöhten Risiko für Infektionskrankheiten verbunden war (RR 1,17. 95 Prozent CI 1,10-1,25). In allen 28 Krankheitsgruppen führte die Entfernung von Mandeln oder Polypen in 78 Prozent der Fälle zu einer Erhöhung des relativen Risikos, was auf eine signifikante Störung der Entwicklung des Immunsystems hindeutet, die sich auf eine Vielzahl von Organsystemen auswirken kann.

Obwohl es unzählige Störfaktoren gibt, die in einer so großen bevölkerungsbasierten Datenbankstudie nicht gemessen werden können, haben die Autoren versucht, viele potenzielle Störfaktoren zu berücksichtigen. Sie kombinierten verschiedene nationale Register, um umfassende gesundheitliche und sozioökonomische Daten für alle in die Analyse einbezogenen Personen zu erheben. Zu den Kovariaten gehörten mütterliche, geburtsbezogene, demografische und sozioökonomische Risikofaktoren. Die Autoren kamen zu dem Schluss, dass das Risiko für mehrere Krankheiten im späteren Leben, einschließlich Atemwegs- und Infektionskrankheiten, nach der Entfernung von Mandeln oder Polypen deutlich erhöht ist und dass die Vorteile dieser Operationen eher kurzfristig sind, während die potenziellen langfristigen Vorteile uneinheitlich sind.

In dem begleitenden Kommentar weist Richard M. Rosenfeld, MD MPH, MBA,7 darauf hin, dass es mehrere potenzielle Quellen für Verzerrungen gibt, die die von den Autoren bewerteten Beziehungen verzerren könnten. Dazu gehören

1) nicht gemessene Störvariablen wie die Exposition gegenüber Zigarettenrauch und die Einnahme von Antibiotika,

2) eine umgekehrte Verursachung, bei der eine Grunderkrankung wie Asthma zu einer häufigeren Inanspruchnahme des Gesundheitswesens und damit zu einer größeren Wahrscheinlichkeit führen könnte, dass damit zusammenhängende Erkrankungen diagnostiziert werden, die zu einer Operation führen,

3) Selektionsverzerrung, wenn es wichtige bekannte oder unbekannte Unterschiede in den Ausgangsmerkmalen der beiden Gruppen gibt, die die späteren Ergebnisse beeinflussen könnten, und

4) Messverzerrung, wenn ungenaue oder inkonsistente Kodierung zu einer unbekannten Verzerrung der Daten führen könnte. Dies alles sind zwingende Gründe, den vorgelegten Ergebnissen gegenüber skeptisch zu sein und ihre Verallgemeinerbarkeit über die Studienpopulation hinaus in Frage zu stellen. Nichtsdestotrotz handelt es sich um eine provokative und gut durchgeführte Studie, die die Beratung von Eltern bei dieser allzu häufigen Frage etwas nuancieren kann.

1. Byars SG, Stearns SC, Boomsma JJ. Assoziation des Langzeitrisikos für Atemwegs-, Allergie- und Infektionskrankheiten mit der Entfernung von Polypen und Mandeln im Kindesalter. JAMA Otolaryngol – Head Neck Surg. 2018;144(7):594-603. doi:10.1001/jamaoto.2018.0614
2. Bitar MA, Dowli A, Mourad M. The effect of tonsillectomy on the immune system: A systematic review and meta-analysis. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2015;79(8):1184-1191. doi:10.1016/j.ijporl.2015.05.016
3. Ogra PL. Effect of Tonsillectomy and Adenoidectomy on Nasopharyngeal Antibody Response to Poliovirus. N Engl J Med. 2010. doi:10.1056/nejm197101142840201
4. Cantani A, Bellioni P, Salvinelli F, Businco L. Serumimmunoglobuline und sekretorischer IgA-Mangel bei tonsillektomierten Kindern. Ann Allergy. 1986;57(6):413-416.
5. Ostergaard PA. IgA-Spiegel und Trägerrate von pathogenen Bakterien bei 27 Kindern, die zuvor tonsillektomiert wurden. Acta Pathol Microbiol Scand C. 1977;85(3):178-186.
6. Bock A, Popp W, Herkner KR. Tonsillektomie und das Immunsystem: ein Langzeitvergleich zwischen tonsillektomierten und nicht-tonsillektomierten Kindern. Eur Arch Otorhinolaryngol. 1994;251(7):423-427.
7. Rosenfeld RM. Alte Barbiere, junge Ärzte und die Tonsillektomie. JAMA Otolaryngol – Head Neck Surg. 2018;144(7):603-604. doi:10.1001/jamaoto.2018.0622
8. Melbourne U of. Entfernung von Mandeln und Polypen mit Atemwegs-, Allergie- und Infektionskrankheiten verbunden. Science Daily.