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Nach dem Tax Equity and Fiscal Responsibility Act (TEFRA) von 1982 (PL Nr. 97-248, Abschnitt 134) können die Bundesstaaten Kindern mit schweren Behinderungen, die jünger als 19 Jahre sind und ein Maß an Pflege benötigen, das vernünftigerweise in einem Krankenhaus, einer qualifizierten Pflegeeinrichtung oder einer Einrichtung für Menschen mit geistigen Behinderungen (ICF/IID) erbracht werden könnte, Medicaid-Leistungen gewähren, ohne das Haushaltseinkommen als Anspruchsvoraussetzung zu verwenden.

Wenn ein Kind erweiterte Pflege in einer Einrichtung erhält, lässt Medicaid das Familieneinkommen als Anspruchsvoraussetzung außer Acht und trifft die Entscheidung allein auf der Grundlage des Einkommens des Kindes. Die TEFRA/Katie Beckett State Plan Option ermöglicht es, dasselbe für eine Familie zu tun, deren Kind Pflege auf dem Niveau einer Einrichtung benötigt, aber sicher zu Hause gepflegt werden kann, sofern dies für den Staat kostenneutral ist. Derzeit haben sich 18 Bundesstaaten und der District of Columbia für die Umsetzung der TEFRA/Katie Beckett State Plan Option entschieden. Da die Staaten sehr unterschiedlich sind, was die Verfügbarkeit von institutioneller Pflege für Kinder und die klinischen Kriterien zur Bestimmung des Pflegebedarfs eines Kindes betrifft, variiert die Zahl der Kinder und Jugendlichen mit Behinderungen, die im Rahmen dieser staatlichen Option Medicaid-Leistungen erhalten, stark von Staat zu Staat.

In Minnesota ist das TEFRA-Programm für Kinder gedacht, die eine institutionelle Pflegestufe benötigen. Kinder sind als Einpersonenhaushalt bis zu 100 % FPL oder mit einer Einkommensbegrenzung anspruchsberechtigt, jedoch ohne Berücksichtigung des elterlichen Einkommens. Die Familien müssen unter Umständen einen monatlichen Elternbeitrag entrichten, der von der Familiengröße und dem Einkommen abhängt.

TEFRA-ähnliche Programme

Zwei Bundesstaaten haben Programme eingeführt, die der TEFRA-Option ähneln, die aber nicht die TEFRA-Option, sondern staatliche Gesetze oder andere staatliche Planänderungen nutzen. Diese Programme erweitern den Anspruch auf Medicaid auf eine breitere Gruppe von Kindern mit Behinderungen als ein TEFRA-Programm.

In Arkansas können Familien, deren Kinder die Voraussetzungen für TEFRA Home Care for Children (ein ähnliches Programm) erfüllen, eine gleitende Gebühr auf der Grundlage des Einkommens erhalten. Die Mitarbeiter von Title V/CSHCN erläutern die Gebührenstruktur und geben eine Schätzung der Prämie ab, die eine Familie zu zahlen hätte, um ihr bei der Entscheidung zu helfen, ob die Gebühr mehr oder weniger als die Eigenbeteiligung ausmacht, die sie derzeit für die medizinischen Leistungen ihres Kindes zahlen.

New Hampshire’s Home Care for Children with Severe Disabilities program nutzt einen einzigen Weg zu Medicaid für Kinder mit Behinderungen im Rahmen eines staatlichen Gesetzes. Dabei wird das Einkommen der Eltern für Kinder, die eine institutionelle Betreuung benötigen, nicht berücksichtigt, einschließlich der Betreuung in Einrichtungen für geistig Behinderte (Intermediate Care Facilities for Individuals with Intellectual Disabilities, ICF/IID). Dies schließt Kinder mit Behinderungen ein, einschließlich solcher mit schweren emotionalen Störungen, Entwicklungsstörungen oder körperlichen Behinderungen, und ist somit viel breiter angelegt als die meisten TEFRA-Programme.

Andere alternative Wege zu Medicaid für Kinder mit Behinderungen

Pennsylvania Medicaid hat eine Anspruchsberechtigungskategorie für Kinder, die die SSI-Behinderungskriterien erfüllen, deren Haushaltseinkommen und Vermögen jedoch die SSI-Ressourcengrenzen überschreiten. Im Gegensatz zu TEFRA verlangt der Staat nicht, dass das Kind eine institutionelle Pflege benötigt. Ähnlich wie bei TEFRA wird auch beim PH-95-Programm für Kinder mit besonderen Bedürfnissen das Familieneinkommen nicht berücksichtigt. Damit ein behindertes Kind Anspruch auf PH-95 hat, muss die Familie unabhängig vom Haushaltseinkommen zunächst SSI für das Kind beantragen. Wenn die Sozialversicherungsbehörde das Kind aufgrund der Haushaltsmittel als nicht förderfähig einstuft, kann das Kind dann PH-95 als alleinstehende Familie beantragen. Für diese Art der Medicaid-Versicherung für ein behindertes Kind zahlen die Familien keine Zuzahlungen, Teilnahmegebühren oder monatlichen Prämien. PH-95 kann als alleinige Krankenversicherung für das Kind genutzt werden oder als Ergänzung zu einer anderen Versicherung, die die Familie möglicherweise hat und die das Kind ebenfalls abdeckt. Wenn die Familie eine andere Krankenversicherung hat, muss sie das Kind im Allgemeinen weiter versichern. Wenn der Staat feststellt, dass dies finanziell vorteilhaft ist, unterstützt er die Familie bei der Zahlung der privaten Versicherungsprämien und nutzt PH-95, um den Versicherungsschutz des Kindes zu ergänzen und die Ausgaben der Familie für den Selbstbehalt, die Mitversicherung oder die Zuzahlungen des Kindes zu verringern. Wenn die andere Krankenversicherung jedoch keinen Zugang zu benötigten Leistungen bietet, wie z. B. verhaltensbezogene Gesundheitsdienste, Therapien, Windeln oder Nahrungsergänzungsmittel, oder wenn die Leistungserbringer für das Kind nicht dem Netz des Gesundheitsplans angehören, kann die Familie mit vorheriger Genehmigung den anderen Versicherungsschutz für das Kind ausschließen und PH-95 als einzige Versicherungsform für das Kind nutzen.

TEFRA State Plan Option

Quelle: O’Malley Watts, M., Cornachione, E., und Musumeci, M. Medicaid Financial Eligibility for Seniors and People with Disabilities in 2015. (March 2016). The Kaiser Commission on Medicaid and the Uninsured. Verfügbar unter http://files.kff.org/attachment/report-medicaid-financial-eligibility-for-seniors-and-people-with-disabilities-in-2015.

VERWANDTE RESSOURCEN

• Die TEFRA Medicaid State Plan Option und Katie Beckett Waiver für Kinder
• Expanding Access to Medicaid Coverage: Die TEFRA-Option und Kinder mit Behinderungen
• TEFRA und FOA Medicaid Buy-in-Programme: Ein pädagogisches Arbeitsblatt vom Catalyst Center
• Öffentliche Versicherungsprogramme und Kinder mit besonderen Gesundheitsbedürfnissen: Eine Anleitung zu den Grundlagen von Medicaid und dem Children’s Health Insurance Program (CHIP) Abschnitt 11: TEFRA/Katie Beckett Option PDF