Pseudothrombozytopenie aufgrund von Thrombozytenverklumpung: A Case Report and Brief Review of the Literature

Abstract

Plättchenverklumpung ist ein häufiges Laborphänomen, das die Angabe der Thrombozytenzahl erschwert oder ausschließt. Es ist häufig, aber nicht immer, ein Phänomen, das häufig durch das Antikoagulans EDTA verursacht wird. In diesem Artikel wird der Fall eines 14-jährigen Mädchens beschrieben, bei dem eine Verklumpung der Blutplättchen festgestellt wurde, und die Untersuchungen, denen sie sich unterzog, um ihre Pseudothrombozytopenie zu untersuchen.

1. Klinische Präsentation

Ein 14-jähriges Mädchen stellte sich in unserem Krankenhaus mit Beschwerden über Bauchschmerzen vor. Die körperliche Untersuchung war unauffällig. Sie hatte keine Blutungssymptome. In der Anamnese der Patientin waren das Klippel-Feil-Syndrom und eine Schwerhörigkeit festgestellt worden. Frühere Thrombozytenwerte lagen im Normalbereich. Zu den klinischen Gründen für ihre derzeitige niedrige Thrombozytenzahl gehörten eine idiopathische thrombozytopenische Purpura und eine Knochenmarksuppression durch eine Viruserkrankung.

2. Labortests und Befunde des peripheren Blutausstrichs

Die Thrombozytenzahl der in Ethylendiamintetraessigsäure (EDTA) als Antikoagulans entnommenen Probe betrug 80.000 mm3. Hämoglobin (Hgb) und Leukozyten waren normal. Bei der Untersuchung des peripheren Blutausstrichs (PB) wurde eine Verklumpung der Blutplättchen festgestellt. Eine erneute Untersuchung einer in Natriumzitrat entnommenen Probe ergab eine ähnlich niedrige Thrombozytenzahl, und auch der PB-Ausstrich wies Thrombozytenverklumpungen auf. Eine Mikroaufnahme ihres gefärbten PB-Ausstrichs ist in Abbildung 1 dargestellt.

Abbildung 1

Peripherer Blutausstrich (100x Öl).

Eine EDTA-abhängige Pseudothrombozytopenie (EDTA-PTCP) wurde vermutet, und dem Arzt wurde geraten, eine Probe in einem Heparinröhrchen einzusenden. Die Wiederholungsuntersuchung der neuen Probe, die vermutlich mit Heparin entnommen wurde, ergab eine normale Thrombozytenzahl. Die CBC-Daten/Thrombozytenzahlen, die in den vergangenen Monaten der Nachsorge erhoben wurden, wurden überprüft; siehe Tabelle 1.

3. Diskussion

Die EDTA-abhängige Pseudothrombozytopenie (EDTA-PTCP) ist ein häufiges Laborphänomen mit einer geschätzten Prävalenz von 0,1-2 % bei hospitalisierten Patienten. Sie ist auf eine In-vitro-Agglutination von Thrombozyten im Blutentnahmeröhrchen zurückzuführen, die durch IgM/IgG-Autoantikörper verursacht wird, die gegen Epitope auf dem Thrombozytenoberflächen-Glykoprotein (GP) IIb/IIIa gerichtet sind. EDTA führt zu einer Konformationsänderung von GPIIb/IIIa, wodurch diese Epitope freigelegt werden und es zur Thrombozytenagglutination kommt. Die Verwendung eines alternativen Antikoagulans, wie Citrat oder Heparin, kann hilfreich sein. Allerdings zeigen bis zu 17 % der Patienten mit EDTA-PTCP dieses Phänomen auch mit Citrat.

Bizzaro führte eine große Studie mit EDTA-PTCP-Fällen durch und stellte fest, dass 83 % Antithrombozyten-Antikörper hatten. Das Phänomen war weder alters- noch geschlechtsabhängig, noch stand es in Zusammenhang mit einer bestimmten Pathologie oder der Einnahme bestimmter Medikamente. Es zeigte sich, dass die EDTA-abhängige PTCP ein Phänomen ist, das mit dem Vorhandensein natürlicher Autoantikörper mit Thrombozytenaggregationshemmung zusammenhängt und nicht mit einer pathologischen Bedeutung verbunden ist.

Es ist wichtig, die EDTA-assoziierte Thrombozytopenie von der Thrombozytopenie zu unterscheiden, die bei der von-Willebrand-Krankheit Typ 2B (vWD Typ 2B) auftritt. Kumar und Kollegen berichteten über einen Fall von vWD Typ 2B bei einem Kind, der fälschlicherweise als EDTA-PTCP eingestuft wurde. Der Patient stellte sich mit ausgedehnten Blutergüssen vor. Das Blutbild zeigte eine Thrombozytopenie, das Gerinnungsprofil war normal, und der PB-Ausstrich zeigte eine Verklumpung der Blutplättchen. Aufgrund der Schwere der Blutergüsse wurde der Verdacht auf Kindesmisshandlung geäußert, da die Thrombozytopenie zunächst fälschlicherweise als Folge einer EDTA-bedingten Verklumpung der Blutplättchen angesehen wurde. Weitere Gerinnungsuntersuchungen ergaben eine niedrige Aktivität des von-Willebrand-Faktor-Antigens und des Ristocetin-Kofaktors, und molekulare Tests bestätigten vWD Typ 2B. Bei letzterem handelt es sich um einen In-vivo-Verbrauch von Blutplättchen, der zu einer echten Thrombozytopenie führt. Darüber hinaus ist das mittlere Thrombozytenvolumen (MPV) bei vWD Typ 2B aufgrund des Verbrauchs und der kompensatorischen Regenerationsaktivität in der megakaryozytären Zelllinie, die eine „Linksverschiebung“ der Thrombozyten verursacht, erhöht. Diese morphologische Beobachtung kann dazu beitragen, die beiden Zustände bei der Untersuchung eines PB-Ausstrichs präsumtiv zu unterscheiden; siehe Abbildung 2 für den morphologischen Vergleich und Tabelle 2 für vergleichende Merkmale.

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Zu den weiteren möglichen präanalytischen Faktoren, die bei der Untersuchung von Thrombozytenklumpen zu berücksichtigen sind, gehört die Entnahmemethode, d. h. kapillare Venenentnahme oder Leitungsentnahme. Bei kapillaren Entnahmen besteht die Gefahr der Gerinnung und der Bildung von Thrombozytenklumpen. Virusinfektionen, Drogen und Medikamente, insbesondere Chemotherapeutika, sind mögliche Auslöser für die Verklumpung von Blutplättchen.

Die Verklumpung kann auch auf eine Kombination mehrerer der oben genannten Faktoren zurückzuführen sein, und es ist möglich, dass eine vorübergehende Virusinfektion bei unserer Patientin die Ursache war (man beachte die atypischen Lymphozyten, die auf eine Virusinfektion hindeuten, wie in Abbildung 1 zu sehen ist, und die in Tabelle 1 aufgelisteten CBC-Ergebnisse, die die Fluktuation der Leukozyten-, Erythrozyten- und Hgb-Werte zeigen, die mit den Episoden der Verklumpung zusammenfallen und zusammen mit der Thrombozytenzahl zu normalen Werten zurückkehren).

4. Empfehlungen

Aus praktischer Laborsicht kann die Untersuchung von Thrombozytenverklumpungen die folgenden Schritte umfassen, bis ein nicht verklumpender Abstrich vorliegt, wobei die Schritte 3 und 4 für die seltenen Fälle reserviert sind, in denen die Schritte 1 und 2 die Thrombozytenverklumpung nicht auflösen.

Schritt 1. Überprüfen Sie die Methode der Blutentnahme (z. B. Fingerstich oder Venenpunktion oder Leitungsentnahme) und schließen Sie eine mit der Entnahmemethode verbundene Gerinnung aus.

Schritt 2. Testen Sie eine in Natriumcitrat gesammelte Blutprobe.

Bleibt die Verklumpung bestehen, fahren Sie mit Schritt 3 fort.

Schritt 3. Testen Sie eine in Heparin gesammelte Probe. Wenn Schritt 3 nicht möglich ist, fahren Sie mit Schritt 4 fort.

Schritt 4. Entnehmen Sie eine Probe in Ammoniumoxalat und zählen Sie die Thrombozyten mit einem Hämozytometergitter, falls vorhanden, gemäß den beschriebenen Methoden.

Moderne Hämatologie-Analysegeräte „markieren“ Thrombozytenklumpen, und dies sollte eine manuelle Überprüfung durch Untersuchung eines gefärbten PB-Ausstrichs nach sich ziehen. Die Angabe der Thrombozytenzahl bei Proben, die Thrombozytenklumpen aufweisen, kann eine Herausforderung darstellen. Es wird empfohlen, für eine Probe mit Verklumpungen keinen Wert für die Thrombozytenzahl anzugeben, wenn der Wert des Geräts unter der unteren Normgrenze liegt, die Verklumpung zu melden und einen der oben beschriebenen Schritte zu empfehlen. Liegt die Thrombozytenzahl einer Probe im oder über dem Normalbereich, kann ein Wert mit einem zusätzlichen Kommentar angegeben werden, der auf das Vorhandensein von Thrombozytenklumpen hinweist und nahelegt, dass die tatsächliche Zahl wahrscheinlich höher ist als angegeben.

Konkurrierende Interessen

Die Autoren erklären, dass es keine konkurrierenden Interessen in Bezug auf die Veröffentlichung dieser Arbeit gibt.