Prospektive Analyse des Hypothyreose-Risikos nach Hemithyroidektomie

Abstract

Ziele. Bewertung von Risikofaktoren und Entwicklung eines einfachen Scoring-Systems zur Einstufung des Risikos einer postoperativen Hypothyreose (PH). Methoden. In einer kontrollierten prospektiven Studie wurden 109 Patienten, die sich wegen einer gutartigen Schilddrüsenerkrankung einer Hemithyreoidektomie unterzogen hatten, 12 Monate lang nachbeobachtet. Der Zusammenhang zwischen den klinischen Daten und der PH wurde auf seine Signifikanz hin untersucht. Es wurde ein Risiko-Scoring-System entwickelt, das auf signifikanten Risikofaktoren und klinischen Auswirkungen basiert. Ergebnisse. Die signifikanten Risikofaktoren für eine PH waren ein höherer TSH-Spiegel (schilddrüsenstimulierendes Hormon) und ein geringeres Verhältnis zwischen dem verbleibenden Schilddrüsengewicht und dem Gewicht des Patienten (abgeleiteter Gewichtsindex). Basierend auf dem Logarithmus des Risikofaktors wurde ein präoperativer TSH-Wert von mehr als 1,4 mU/L mit 2 Punkten bewertet; 1 Punkt galt für 0,8-1,4 mU/L. Der abgeleitete Gewichtsindex von weniger als 0,8 g/kg wurde mit 1 Punkt bewertet. Durch Summierung der Punkte wurde ein Risiko-Scoring-System berechnet. Die Inzidenz der PH betrug 7,3 %, 30,4 % und 69,2 % entsprechend den Risikoscores 0-1, 2 und 3. Schlussfolgerung. Risikofaktoren für PH sind ein höherer präoperativer TSH-Wert und ein niedriger abgeleiteter Gewichtsindex. Das von uns entwickelte Risiko-Scoring-System ist ein valides und zuverlässiges Instrument zur Identifizierung von Patienten, bei denen vor der Operation ein Risiko für PH besteht.

1. Einleitung

Postoperative Hypothyreose (PH) nach Hemithyreoidektomie bleibt unvorhersehbar. Die gemeldete Inzidenz reicht von 0 % bis 43 %. Frühe Symptome der PH können Schläfrigkeit, Müdigkeit und Gewichtszunahme sein. Die PH wird mit L-Thyroxin behandelt, das auch zu Herzrhythmusstörungen, Osteopenie und Osteoporose führen kann. Einige Patienten benötigen jedoch nach einer Hemithyreoidektomie keinen Schilddrüsenhormonersatz, da sie weiterhin euthyreot sind. Wie können wir die Schilddrüsenfunktion nach einer Hemithyreoidektomie vorhersagen?

Die Möglichkeit, präoperativ zu erkennen, wer das größte Risiko für die Entwicklung einer PH hat, würde dazu beitragen, ein optimales Volumen der Schilddrüsenresektion zu wählen. Während ein allgemeiner Konsens darüber besteht, dass die chirurgische Behandlung von Schilddrüsenkrebs die totale Thyreoidektomie ist, bleibt die optimale operative Strategie für Patienten mit gutartigen Schilddrüsenerkrankungen umstritten. Derzeitige Indikationen für die Hemithyreoidektomie sind große gutartige Knoten, follikuläre Neoplasien und durch Kompression verursachte Symptome. Der Hauptgrund für die Durchführung einer Hemithyreoidektomie ist die vermutlich geringere Inzidenz postoperativer Komplikationen, einschließlich einer Lähmung des N. laryngeus recurrentis und Hypoparathyreoidismus, sowie der Versuch, einen postoperativen euthyreoten Status zu erreichen. Wenn jedoch ein kleiner (<1 cm) Knoten in der verbleibenden Drüse vorhanden ist, der Patient jedoch ein hohes Risiko für die Entwicklung einer PH hat, könnte die optimale Operationsart die totale Thyreoidektomie sein. Darüber hinaus würde eine Vorhersage der Schilddrüsenunterfunktion die Patientenversorgung verbessern: Eine engmaschigere Überwachung oder ein früherer Beginn einer Schilddrüsenhormonersatztherapie könnte für die Hochrisikopatienten ratsam sein.

Dieses Problem hat unser Interesse an der Aufstellung präziser und einfacher Kriterien für die Vorhersage der Restfunktion der Schilddrüse vor der Operation geweckt. Kürzlich wurden in unserer retrospektiven Pilotstudie drei Risikofaktoren für die PH nach Hemithyreoidektomie identifiziert: der präoperative TSH-Spiegel, das Alter und das Verhältnis zwischen dem Restgewicht der Schilddrüse und dem Gewicht des Patienten. Unser aktuelles Ziel war es, eine prospektive Studie mit einer erweiterten Liste potenzieller Risikofaktoren durchzuführen und ein Scoring-System zur Einstufung des PH-Risikos zu entwickeln.

2. Materialien und Methoden

Wir führten eine prospektive Studie mit Patienten durch, die sich von Januar 2010 bis Dezember 2012 einer Hemithyreoidektomie unterzogen. Die Hemithyreoidektomie war definiert als die Entfernung des einseitigen Schilddrüsenlappens, des Isthmus und, falls vorhanden, des Pyramidenlappens der Schilddrüse. Patienten wurden von der Studie ausgeschlossen, wenn sie (1) präoperativ Schilddrüsenhormone wegen einer bestehenden Hypothyreose oder/und zur Verhinderung von Knotenwachstum einnahmen; (2) eine pathologische Diagnose eines Schilddrüsenmalignoms vorlag; (3) sie sich später einer totalen Thyreoidektomie unterzogen; (4) Medikamente einnahmen, von denen bekannt war, dass sie den Schilddrüsenhormon- oder TSH-Serumspiegel verändern. Alle Patienten befanden sich präoperativ in einem euthyreoten Zustand.

Die Patienten wurden je nach Schilddrüsenfunktion nach der Hemithyreoidektomie in zwei Gruppen eingeteilt: euthyreote Gruppe, Patienten mit normaler Schilddrüsenfunktion, TSH und Levothyroxin- (LT3) und Liothyronin- (LT4) Werten innerhalb der normalen Grenzen; hypothyreote Gruppe, Patienten mit Hypothyreose. Hypothyreose wurde definiert als ein erhöhter TSH-Wert mit oder ohne subnormale Schilddrüsenhormonwerte. Der Normalbereich für TSH lag in unserer Einrichtung zwischen 0,4 und 4,0 mU/L. Postoperative TSH- und LT3- und LT4-Tests wurden 2, 6 und 12 Monate nach der Operation durchgeführt.

Die Patienten wurden auf mögliche Risikofaktoren wie Geschlecht, Alter, Körpergewicht, Größe, BMI (Body-Mass-Index), präoperative Serum-TSH-, freie T4- und T3-Hormonspiegel, Antithyreoid-Peroxidase-Spiegel, Schilddrüsencharakteristika sowie zusätzliche und endgültige pathologische Analysen untersucht.

Das Gewicht des Restlappens wurde anhand der Messungen aus der Ultraschalluntersuchung mit der folgenden Gleichung nach der Ellipsoidmethode berechnet: (g) = 0,508 × (Lappenlänge (cm)) × (Lappenbreite (cm)) × (Lappentiefe (cm)). Wir berechneten das Verhältnis zwischen dem Restgewicht der Schilddrüse und dem Gewicht des Patienten: (g/kg) = (g)/Körpergewicht des Patienten (kg). Dieses Verhältnis wurde als abgeleiteter Gewichtsindex definiert.

Die statistische Signifikanz des Unterschieds zwischen euthyreoten und hypothyreoten Gruppen wurde mit dem Student’s-Test für kontinuierliche Variablen und dem Chi-Quadrat-Test für nominale Variablen analysiert. Anschließend wurde eine logistische Mehrfachregression mit allen Faktoren durchgeführt, die sich bei der univariaten Analyse als signifikant erwiesen. Auf der Grundlage des logarithmischen Verhältnisses (Odds Ratio) der einzelnen Risikofaktoren wurden die Faktoren je nach ihrem Wert für die Hypothyreose einem Score zugewiesen. Das Scoring-System wurde mit dem Hosmer-Lemeshow-Goodness-of-Fit-Test überprüft. Werte von

3. Ergebnisse

PH entwickelte sich bei 20 (18,3%) von 109 Patienten. 90 % dieser Fälle manifestierten sich in den 2-6 Monaten nach der Operation: Bei 12 (60,0 %) bzw. 6 (30,0 %) Patienten wurde die Hypothyreose 2 bzw. 6 Monate nach der Operation diagnostiziert. 2 (10,0 %) neue Fälle von Hypothyreose wurden nach 12 Monaten postoperativ dokumentiert. Die übrigen Patienten blieben während der gesamten Studie euthyreot. Wir haben die Patienten berücksichtigt, die nach 2 Monaten hohe, aber normale postoperative Serum-TSH-Werte aufwiesen und postoperativ kein Schilddrüsenhormon einnahmen. Der TSH-Serumspiegel dieser Patienten sank schrittweise um 0,7 mU/L pro 10 Monate (Abbildung 1). Die Dynamik des TSH-Spiegels bei diesen Patienten im Vergleich zu allen euthyreoten und hypothyreoten Patienten nach 2, 6 und 12 Monaten ist in Abbildung 1 dargestellt. Die Merkmale der Patienten in den euthyreoten und hypothyreoten Gruppen sind in Tabelle 1 aufgeführt.

Abbildung 1

Dynamik des TSH-Spiegels von euthyreoten und hypothyreoten Patienten nach der Hemithyreoidektomie.

Der mittlere präoperative Serum-TSH-Spiegel betrug 0,85 ± 0,46 mU/L in der euthyreoten Gruppe, verglichen mit 1,42 ± 0,67 mU/L in der hypothyreoten Gruppe (). Das mittlere Restgewicht der Schilddrüse betrug 7,05 ± 4,32 g in der euthyreoten Gruppe und 4,17 ± 1,82 g in der hypothyreoten Gruppe (), und der abgeleitete Gewichtsindex (das Verhältnis des Restgewichts der Schilddrüse zum Gewicht des Patienten) betrug 0.094 ± 0,050 g/kg in der euthyreoten Gruppe und 0,057 ± 0,025 g/kg in der hypothyreoten Gruppe ().

Interessanterweise betrug die durchschnittliche Körpergröße der Patienten in der euthyreoten Gruppe 1,70 ± 0,09 m im Vergleich zu 1,66 ± 0,08 m in der hypothyreoten Gruppe (). Die Gruppen wiesen jedoch keinen signifikanten Unterschied zwischen dem Gewicht der Patienten (73,46 ± 15,46 kg im Vergleich zu 74,70 ± 16,56 kg ()) und dem BMI (25,19 ± 4,24 gegenüber 27,10 ± 6,08 ()) auf. Es gab auch keinen signifikanten Unterschied zwischen Alter, Geschlecht, präoperativer Serum-Antithyreoidalperoxidase, freiem T4- und T3-Spiegel, rechter bzw. linker Hemithyreoidektomie, Echogenität der Schilddrüse, Anzahl der Knoten und Gewicht der resezierten und verbleibenden Drüse oder der pathologischen Analyse (Tabelle 2). Die häufigste endgültige pathologische Analyse zeigte follikuläre Adenome (37,6 %) und multinoduläre Struma (32,1 %).

Signifikante Prädiktoren für PH in der multivariaten Analyse waren der präoperative Serum-TSH-Spiegel () und der abgeleitete Gewichtsindex (). Diese Prädiktoren wurden in das logistische Modell zur Vorhersage der PH aufgenommen. Entsprechend der logistischen Regressionsgleichung wurde das Vorhersagemodell auf die Cutoff-Werte der einzelnen Variablen vereinfacht. Die Variable des präoperativen TSH-Spiegels wurde in drei Gruppen unterteilt (Cutoff-Werte 0,8 und 1,4 mU/L) und der abgeleitete Gewichtsindex wurde in zwei Gruppen unterteilt (Cutoff-Wert 0,08 g/kg). Unter Berücksichtigung der Wahrscheinlichkeit der PH-Entwicklung in jeder Variablengruppe wurde dem präoperativen TSH-Spiegel die höchste Punktzahl von 2 und dem abgeleiteten Gewichtsindex die höchste Punktzahl von 1 zugewiesen (Tabelle 3). Die Summe der Punktzahlen wurde geschätzt. Die Inzidenz der Hypothyreose betrug 7,3 %, 30,4 % und 69,2 % entsprechend den Risikoscores 0-1, 2 bzw. 3 (Tabelle 4). Der Hosmer-Lemeshow-Goodness-of-Fit-Test deutet darauf hin, dass das Modell gut kalibriert war. Die Gesamtvorhersagekapazität des Modells zur Vorhersage von PH beträgt 85,4 %.

4. Diskussion

Unsere Feststellung, dass 18,3 % der Patienten nach einer Hemithyreoidektomie wegen einer gutartigen Schilddrüsenerkrankung eine Hypothyreose entwickelten, stimmt mit anderen Berichten in der Literatur überein. Die gemeldete Inzidenz reicht von 0 % bis 43 %, wobei die meisten zwischen 15 und 30 % liegen. In unserer Studie wurde zur Überwachung des TSH-Spiegels nach der Hemithyreoidektomie der TSH-Serumspiegel in den ersten 2 Monaten und erneut nach 6 und 12 Monaten postoperativ bestimmt. Es ist notwendig, mindestens vier bis fünf Halbwertszeiten des TSH abzuwarten, bevor der TSH-Serumspiegel postoperativ gemessen wird, um eine genaue Beurteilung des von den verbleibenden Schilddrüsenlappen produzierten Schilddrüsenhormons zu erhalten, da das Serum-TSH eine Halbwertszeit von etwa 7 Tagen hat.

Doch 90 % der PH-Patienten wurden in den ersten 2 und 6 Monaten postoperativ entdeckt. Nach 12 Monaten entwickelte sie sich in 10 % der Fälle. Der TSH-Serumspiegel der Patienten, die einen hohen, aber normalen postoperativen TSH-Serumspiegel aufwiesen, sank nach 2 Monaten allmählich ab, was zu einer normalen Schilddrüsenfunktion führte. Diese Patienten blieben während der gesamten Studie euthyreot. Daher konnte der Zustand der endgültigen Schilddrüsenfunktion 12 Monate nach der Hemithyreoidektomie bestimmt werden.

Wir haben festgestellt, dass das Auftreten von PH signifikant mit höheren präoperativen TSH-Serumspiegeln korreliert. Zusätzlich zum präoperativen TSH-Spiegel wiesen Patienten, die eine PH entwickelten, ein geringeres Verhältnis zwischen dem verbleibenden Schilddrüsengewicht und dem Gewicht des Patienten auf als Patienten, die in einem euthyreoten Zustand blieben (). Mehrere Studien haben sich mit den Risikofaktoren für die Entwicklung einer PH befasst (Tabelle 5) . Dabei wurde festgestellt, dass einige der vorgeschlagenen Risikofaktoren erst nach der Operation bestimmt werden können, während andere bereits in der präoperativen Phase festgestellt werden können. Unter diesen Faktoren wurde allgemein festgestellt, dass der präoperative TSH-Spiegel einen signifikanten Zusammenhang mit der PH aufweist. Unseres Wissens sind unsere Studien die ersten, die einen Zusammenhang zwischen Hypothyreose und dem Verhältnis zwischen dem verbleibenden Gewicht der Schilddrüse und dem Gewicht des Patienten zeigen. Dieses Verhältnis ist ein empfindlicherer Parameter als nur das verbleibende Schilddrüsengewicht ().

Andere Studien haben gezeigt, dass Thyreoiditis ebenfalls mit PH assoziiert ist. Bei Patienten, bei denen eine Schilddrüsenentzündung diagnostiziert wurde, wurde festgestellt, dass sie nach einer Hämithyreoidektomie mit größerer Wahrscheinlichkeit eine Schilddrüsenunterfunktion entwickeln, und die Notwendigkeit einer Schilddrüsenhormonsupplementierung nach einer Hämithyreoidektomie war signifikant erhöht. Die Thyreoiditis ist auch durch eine verstärkte lymphozytäre Infiltration gekennzeichnet. Es wird auch festgestellt, dass die lymphozytäre Infiltration innerhalb der Schilddrüse zum Zeitpunkt der Operation ein möglicher Prädiktor für eine Hypothyreose ist. Diese Faktoren können jedoch erst nach der Operation zuverlässig bestimmt werden und eignen sich nicht zur Vorhersage der Schilddrüsenfunktion vor der Operation. Daher haben wir diese Variable in unserer Analyse nicht berücksichtigt. In anderen Berichten über Risikofaktoren für eine Schilddrüsenunterfunktion wurde auch ein Zusammenhang mit Anti-TPO-Antikörpern, multinodulärer Struma und präoperativer Thyreotoxikose hergestellt. Wir fanden jedoch keinen signifikanten Unterschied zwischen unseren beiden Gruppen in Bezug auf Alter, Geschlecht, Gewicht des Patienten, Body-Mass-Index, Anti-TPO-Antikörper, Echogenität der Schilddrüse, Anzahl der Knoten und Gewicht der resezierten und verbleibenden Drüse oder pathologische Analyse.

Es gibt einige Einschränkungen, die bei der Interpretation dieser Studie berücksichtigt werden sollten. Das Gewicht des Restlappens wurde anhand von Ultraschallmessungen berechnet, die von einem Arzt abhängig sind. Auch wenn die technische Durchführung der Hemithyreoidektomie recht einfach ist und die Resektion des Isthmus einschließen sollte, können wir nicht ausschließen, dass es kleine Variationen im Ausmaß der Resektion gibt, die sich auf das Hypothyreose-Risiko auswirken können, da ein kleineres Restschilddrüsenvolumen nachweislich das Risiko einer PH erhöht.

Unsere Daten waren jedoch effizient, um ein einfaches und genaues Risiko-Scoring-System zur Vorhersage einer Hypothyreose vor der Operation zu erstellen. Aus praktischer Sicht ist es bei der Erstellung von Diagnose- und Therapieplänen und der Wahl der Operationsart von Bedeutung, die Wahrscheinlichkeit der Entwicklung einer PH für den einzelnen Patienten vorhersagen zu können. Eine engmaschigere Überwachung oder ein früherer Beginn einer Schilddrüsenhormon-Ersatztherapie sollte für die Hochrisikopatienten ratsam sein.

5. Schlussfolgerungen

Nach einer Hemithyreoidektomie tritt bei etwa 1 von 5 Patienten eine Hypothyreose auf. 90 % dieser Fälle manifestieren sich 2-6 Monate nach der Operation, und der endgültige Zustand der Schilddrüsenfunktion konnte 12 Monate nach der Hemithyreoidektomie bestimmt werden. Die aktuelle Studie zeigt, dass die wichtigsten Prädiktoren für die Entwicklung einer Hypothyreose der präoperative TSH-Serumspiegel und das Verhältnis zwischen dem verbleibenden Schilddrüsengewicht und dem Gewicht des Patienten sind. Das in unserer Studie vorgeschlagene einfache Risiko-Scoring-System ist ein valides und zuverlässiges Instrument zur Identifizierung von Patienten, die vor der Operation ein Risiko für eine Post-Hemithyreoidektomie-Hypothyreose haben.

Ethische Genehmigung

Die Registrierungsnummer der Studie beim Vilnius Regional Biomedical Research Ethics Committee lautet 158200-12-129-05LP8.

Interessenkonflikt

Die Autoren erklären, dass es keinen Interessenkonflikt im Zusammenhang mit der Veröffentlichung dieser Arbeit gibt.