Die Entwicklung einer postoperativen Apnoe ist ein großes Problem bei Operationen an Neugeborenen. Das höchste Risiko besteht bei Frühgeborenen, Kindern mit multiplen kongenitalen Anomalien, Kindern mit Apnoe und Bradykardie in der Vorgeschichte und Kindern mit chronischen Lungenerkrankungen. Es wird angenommen, dass die Ätiologie multifaktoriell ist. Eine verminderte Beatmungskontrolle und eine verminderte Reaktionsfähigkeit auf Hypoxie und Hyperkarbonat können durch Anästhetika verstärkt werden. Hypothermie, Anämie und Ermüdung der Atemmuskulatur können ebenfalls eine Rolle spielen. Weitere Risikofaktoren sind ein post-konzeptionelles Alter von weniger als 46-60 Wochen zum Zeitpunkt der Operation. Es wurde festgestellt, dass Anämie (Hämatokrit < 30%) unabhängig vom postkonzeptionellen Alter ein Risiko für die Entwicklung einer postoperativen Apnoe darstellt. Im Allgemeinen ist das Risiko für eine postoperative Apnoe umso größer, je jünger das Schwangerschafts- und postkonzeptionelle Alter der Patientin ist. Bei Säuglingen mit hohem Risiko für die Entwicklung einer postoperativen Apnoe kann eine Regionalanästhesie im Gegensatz zu einer Vollnarkose von Vorteil sein. Bei zusätzlicher Sedierung geht dieser Vorteil verloren.
Cote kombinierte Daten aus acht prospektiven Studien (255 Patienten), um einen Algorithmus zu entwickeln, der auf dem Gestationsalter, dem postkonzeptionellen Alter, der Apnoe zu Hause, der Größe im Gestationsalter und der Anämie basiert (Cote CJ et. al. Anesthesiology 82: 809, 1995). Cotes Daten zeigten, dass die Inzidenz von Apnoe nach einer Leistenbruchreparatur nicht unter 5 % fiel, bis das Gestationsalter 35 Wochen und das post-konzeptionelle Alter 48 Wochen erreichte, und dass die Inzidenz von Apnoe nach einer Leistenbruchreparatur nicht unter 1 % fiel, bis das Gestationsalter 32 Wochen und das post-konzeptionelle Alter 56 Wochen erreichte (oder 35 Wochen post-gestational und 54 Wochen post-konzeptionell). Säuglinge, die eine Apnoe aufweisen, in der Vorgeschichte eine Apnoe hatten oder anämisch sind, sollten nicht ambulant operiert werden
Hintergrund
Es besteht eine Kontroverse über das Risiko einer postoperativen Apnoe bei ehemaligen Frühgeborenen. Die Schlussfolgerungen der veröffentlichten Studien sind durch die geringe Zahl der Patienten begrenzt. METHODEN: Die Originaldaten von acht prospektiven Studien wurden einer kombinierten Analyse unterzogen. Es wurden nur Patienten eingeschlossen, bei denen eine Leistenherniorhaphie in Vollnarkose durchgeführt wurde; Patienten, die Koffein oder eine Regionalanästhesie erhielten oder sich anderen chirurgischen Eingriffen unterzogen, wurden ausgeschlossen. Für alle Patienten wurde eine einheitliche Definition für Apnoe verwendet. Elf Risikofaktoren wurden untersucht: Schwangerschaftsalter, postkonzeptionelles Alter, Geburtsgewicht, Atemnotsyndrom in der Vorgeschichte, bronchopulmonale Dysplasie, neonatale Apnoe, nekrotisierende Enterokolitis, anhaltende Apnoe, Anämie und Verwendung von Opioiden oder nicht depolarisierenden Muskelrelaxantien. ERGEBNISSE: Zweihundertfünfundfünfzig von 384 Patienten aus acht Studien an vier Einrichtungen erfüllten die Studienkriterien. Die Apnoe-Raten und der Ort der Apnoe (Aufwachraum und Nachaufwachraum) unterschieden sich signifikant zwischen den Einrichtungen (P weniger als 0,001). Die Dauer und Art der Überwachung, die Definitionen von Apnoe und die Verfügbarkeit historischer Informationen wiesen erhebliche Unterschiede auf. Die Häufigkeit der entdeckten Apnoen war größer, wenn Geräte zur kontinuierlichen Aufzeichnung verwendet wurden, als bei der standardmäßigen Impedanzpneumographie mit Alarmen oder Beobachtungen durch das Pflegepersonal. Trotz dieser Einschränkungen wurde festgestellt, dass: (1) Apnoe stand in starkem und umgekehrtem Zusammenhang mit dem Schwangerschaftsalter (P = 0,0005) und dem postkonzeptionellen Alter (P weniger als 0.0001); (2) ein assoziierter Risikofaktor war die Fortsetzung der Apnoe zu Hause; (3) Säuglinge mit kleinem Gestationsalter schienen im Vergleich zu Säuglingen mit angemessenem und großem Gestationsalter etwas vor Apnoe geschützt zu sein; (4) Anämie war ein signifikanter Risikofaktor, insbesondere bei Patientinnen mit einem postkonzeptionellen Alter von mehr als 43 Wochen; (5) ein Zusammenhang zwischen Apnoe und nekrotisierender Enterokolitis, neonataler Apnoe, Atemnotsyndrom, bronchopulmonaler Dysplasie oder operativer Anwendung von Opioiden und/oder Muskelrelaxantien konnte nicht nachgewiesen werden. SCHLUSSFOLGERUNGEN: Die Analyse legt nahe, dass, wenn man davon ausgeht, dass die verwendeten statistischen Modelle über das gesamte Spektrum der betrachteten Altersgruppen gleichermaßen gültig sind und dass die durchschnittliche Apnoe-Rate, die in den analysierten Studien berichtet wurde, genau und repräsentativ für die tatsächlichen Raten in allen Einrichtungen ist, die Wahrscheinlichkeit einer Apnoe bei nicht anämischen Säuglingen ohne Aufwachraum-Apnoe nicht weniger als 5 % beträgt, mit einer statistischen Sicherheit von 95 %, bis das postkonzeptionelle Alter 48 Wochen und das Gestationsalter 35 Wochen betrug. Dieses Risiko beträgt mit statistischer Sicherheit von 95 % nicht weniger als 1 % für dieselbe Untergruppe von Säuglingen, bis das postkonzeptionelle Alter 56 Wochen bei einem Gestationsalter von 32 Wochen oder das postkonzeptionelle Alter 54 Wochen bei einem Gestationsalter von 35 Wochen beträgt. Ältere Säuglinge mit Atemstillstand im Aufwachraum oder Anämie sollten ebenfalls aufgenommen und überwacht werden. Anhand der Daten lässt sich nicht mit Sicherheit vorhersagen, bis zu welchem Alter diese Vorsichtsmaßnahme bei Säuglingen mit Anämie weiterhin ergriffen werden sollte. Die Daten waren unzureichend, um Empfehlungen darüber abzugeben, wie lange die Säuglinge im Aufwachraum beobachtet werden sollten. Eine zusätzliche Unsicherheit in den Ergebnissen ergibt sich aus den dramatisch unterschiedlichen Raten der entdeckten Apnoen in den verschiedenen Einrichtungen, die offenbar auf die Verwendung unterschiedlicher Überwachungsgeräte zurückzuführen sind. Angesichts der Einschränkungen dieser kombinierten Analyse muss jeder Arzt und jede Einrichtung entscheiden, was ein akzeptables Risiko für postoperative Apnoen ist.
Ergebnisse aus Cote et al Meta-Analyse (255 Patienten in 8 Studien)
- Das Apnoe-Risiko hängt sowohl mit dem Gestationsalter als auch mit dem tatsächlichen Alter zusammen
- Anämie ist ein Risikofaktor
- Apnoe zu Hause ist ein Risikofaktor
- SGA ist schützend
Eine wichtige Frage in Bezug auf die postoperative Apnoe bei Säuglingen ist, wer nach einer ambulanten Operation aufgenommen und überwacht werden sollte (und wie lange). Der konservativste Ansatz besteht darin, alle Säuglinge, die jünger als 60 Wochen nach der Geburt sind, aufzunehmen (und 24 Stunden lang zu überwachen). Die verschiedenen Krankenhäuser haben unterschiedliche Richtlinien für die Aufnahme im postkonzeptionellen Alter. Die Inzidenz von signifikanter Apnoe und Bradykardie ist in den ersten 4 bis 6 Stunden nach der Operation am höchsten, es wurde jedoch auch über Fälle bis zu 12 Stunden nach der Operation berichtet. Eine weithin akzeptierte Richtlinie besagt, dass alle Säuglinge, die jünger als 50 Wochen postkonzeptionell sind, mindestens 12 Stunden nach dem Eingriff überwacht werden sollten. Außerdem sollten ambulante oder elektive/nicht dringende Operationen bei Säuglingen, die jünger als 50 Wochen postkonzeptionell sind, nach Möglichkeit verschoben werden. Hochdosiertes Koffein (10 mg/kg) und Theophyllin (da Neugeborene das Medikament zu Koffein verstoffwechseln) wurden als atemstimulierende Mittel zur Vorbeugung und/oder Behandlung postoperativer Apnoe-Episoden eingesetzt. Bluttransfusionen bei anämischen Säuglingen sind für die Vorbeugung postoperativer Apnoen nicht eindeutig von Vorteil. Stattdessen wird empfohlen, dass anämische Kinder eine Eisensupplementierung erhalten und die Operation (wenn möglich) verschoben wird, bis die Anämie behoben ist.