Diskussion
Erstmals in den 1800er Jahren beschrieben, kann die Lungenembolie als akut oder chronisch, als submassiv (25%-50% Obstruktion) oder massiv (>50% Obstruktion) und als zentral oder peripher klassifiziert werden.6 Die akute Lungenembolie führt zu einem abrupten Anstieg des pulmonalen Gefäßwiderstands. Die rechtsventrikuläre kontraktile Funktion ist beeinträchtigt, und es kommt zum rechtsventrikulären Versagen. Dieser Teufelskreis des kardiogenen Schocks wird durch eine gleichzeitige Hypoxie verstärkt, die unweigerlich zum kardiovaskulären Kollaps führt.7 Das Intervall vom Auftreten der Symptome bis zum Tod ist relativ kurz. Bei Patienten mit massiver Lungenembolie sterben 50 % innerhalb von 30 Minuten, 70 % innerhalb von 1 Stunde und mehr als 85 % innerhalb von 6 Stunden nach Auftreten der Symptome.8 Daher ist das Zeitfenster für eine endgültige Diagnose klein. Unter optimalen Bedingungen kann die Diagnose einer Lungenembolie auf der Grundlage der Anamnese und der körperlichen Untersuchung zusammen mit ausgewählten Tests gestellt werden, z. B. einer Elektrokardiographie (EKG) zum Ausschluss eines Myokardinfarkts, einer Röntgenaufnahme des Brustkorbs zum Ausschluss eines Pneumothorax und einer arteriellen Blutgasanalyse zur Absicherung der Diagnose.2 Elektrokardiografische Anzeichen einer Lungenembolie werden in etwa 75 % der Fälle beobachtet; EKG-Veränderungen sowie Röntgenbefunde, die auf eine Lungenembolie hindeuten, sind jedoch häufig nicht vorhanden.9 Die Lungenangiografie und die Spiral-CT-Lungenangiografie, die diagnostischen Goldstandards für eine Lungenembolie, sind bei vielen Patienten aufgrund hämodynamischer Instabilität nicht möglich. Eine Verzögerung der Behandlung, um ein langwieriges und invasives Diagnoseverfahren durchzuführen, ist nicht gerechtfertigt. Die transösophageale Echokardiographie ist eine vorteilhafte Methode, die sich zunehmend durchsetzt, um nichtinvasiv eine rechtsventrikuläre Dilatation und das Vorhandensein von Embolien in den Lungenarterien nachzuweisen.6 Wenn die Diagnose einer massiven Lungenembolie gestellt wird, muss sofort eine medizinische oder chirurgische Behandlung eingeleitet werden. Befindet sich der Patient in extremis, kann die Entscheidung zur Durchführung einer Embolektomie in erster Linie aufgrund des klinischen Eindrucks getroffen werden. Ullmann und Kollegen6 untersuchten eine Serie von 40 Patienten, die sich einer dringenden Lungenembolektomie unterzogen. Diese Autoren wiesen nach, dass in 20 Fällen die hämodynamische Instabilität der Patienten die Feststellung einer Lungenembolie durch eine diagnostische Untersuchung ausschloss. In diesen 20 Fällen wurde die Diagnose einer Lungenembolie allein aufgrund der klinischen Befunde gestellt (75 % aufgrund von EKG-Veränderungen). Der operative Befund bestätigte den klinischen Eindruck bei 95 % dieser Patienten. Darüber hinaus zeigte diese Studie, dass auch die Echokardiographie ein nützliches Instrument zur Bestätigung der Diagnose einer massiven Lungenembolie ist. In 18 von 40 Fällen konnte mit Hilfe der Echokardiographie eine massive oder fulminante Lungenembolie nachgewiesen werden.6
Die Behandlungsmöglichkeiten für eine massive Lungenembolie variieren je nach dem klinischen Bild des Patienten. Antikoagulation und Thrombolyse sind zwar der Standard für die Behandlung der akuten massiven Lungenembolie, doch sind diese Behandlungen auf Patienten beschränkt, die hämodynamisch stabil sind und keine Kontraindikationen haben. Darüber hinaus deuten die Daten darauf hin, dass Patienten, die mit Thrombolyse behandelt werden, eine höhere Sterblichkeitsrate, ein höheres Risiko für schwere Blutungen und eine höhere Rate an Lungenembolie-Rezidiven aufweisen als Patienten, die mit einer Lungenembolektomie behandelt werden.10 Das International Cooperative Pulmonary Embolism Registry fand eine überraschend hohe intrakranielle Blutungsrate von 3 % bei Patienten mit Lungenembolie, die mit einer thrombolytischen Therapie behandelt wurden.11 Unabhängig davon schränkt das Risiko einer tödlichen hämorrhagischen Komplikation der Thrombolyse den Einsatz dieser Mittel im unmittelbaren postoperativen Verlauf ein, wie es bei unserem Patienten der Fall war. Obwohl in einigen Einrichtungen auch die interventionelle kathetergestützte Katheterfragmentierung und die Saugembolektomie für die pulmonale Embolektomie zur Verfügung stehen, ist die offene chirurgische Embolektomie bei Patienten indiziert, bei denen Kontraindikationen für eine thrombolytische Therapie, eine Persistenz von Thromben im rechten Herzen oder in den Lungenarterien nach einer Lungenembolie oder ein schwerer hämodynamischer Kompromiss mit kardiovaskulärem Kollaps vorliegen. Eine frühzeitige chirurgische Behandlung muss auch bei Patienten in Betracht gezogen werden, deren Verlauf sich trotz aggressiver medikamentöser Therapie verschlechtert.12 Je nach Serie schwankt die Gesamtmortalität nach Lungenembolektomie zwischen 16 % und 46 %, mit einer mittleren Mortalitätsrate von 26 %.6 Die Gruppe um Ullmann berichtete in ihrer Serie über eine operative Mortalität von 35 %.6 Die hohe Sterblichkeitsrate ist größtenteils darauf zurückzuführen, dass die meisten Patienten, die sich einer chirurgischen Embolektomie unterziehen, hämodynamisch beeinträchtigt sind und mit einem Herzstillstand im Operationssaal ankommen, während eine kardiopulmonale Reanimation (HLW) durchgeführt wird, oder dass zuvor eine HLW durchgeführt wurde. Die Daten deuten darauf hin, dass der präoperative hämodynamische Status der wichtigste prognostische Indikator für das postoperative Ergebnis nach einer chirurgischen pulmonalen Embolektomie ist, und dass Herzstillstand und HLW unabhängige Faktoren sind, die den postoperativen Tod vorhersagen.6,12 Diese Ergebnisse legen nahe, dass ein früherer chirurgischer Eingriff das Überleben verbessern kann. Im vorliegenden Bericht wird ein Fall beschrieben, bei dem ein schwerer hämodynamischer Kompromiss eine chirurgische Embolektomie erforderlich machte.
Wir sind der Ansicht, dass eine chirurgische Embolektomie bei Patienten mit schwerer hämodynamischer Instabilität auf der Grundlage des klinischen Eindrucks gerechtfertigt ist, nachdem andere Ursachen für den hämodynamischen Kollaps ausgeschlossen worden sind. In der prä- oder intraoperativen Phase ist die TEE für die Diagnose äußerst zuverlässig, da sie die rechtsventrikuläre Funktion bewertet und Thromben im pulmonal-arteriellen Baum lokalisiert. Darüber hinaus ist die RVAD-Implantation, die für unseren Patienten in Betracht gezogen wurde, eine praktikable Option zur Unterstützung von Patienten, die nach einer pulmonalen Embolektomie eine anhaltende rechtsventrikuläre Dysfunktion aufweisen. Die Implantation eines rechtsventrikulären Unterstützungsgeräts hat bei Patienten, die trotz maximaler inotroper Unterstützung nicht von der CPB entwöhnt werden konnten, zu erfolgreichen Ergebnissen geführt.13 Mit dem Aufkommen der TEE als zuverlässigem Instrument für die schnelle Diagnose einer massiven Lungenembolie erweist sich die chirurgische Embolektomie als Goldstandard für die Behandlung von Patienten in extremis.