PMC

Diskussion

Mögliche Differentialdiagnosen sind in Kasten 1 aufgeführt. Eine arterielle Ulzeration ist in Anbetracht der Lage und Art der Ulzeration unwahrscheinlich, da diese vorwiegend die distalen Extremitäten der Gliedmaßen betreffen würde. Venöse Ulzerationen treten in der Regel distal und in Bereichen maximaler Abhängigkeit auf und sind oft mit peripheren Ödemen verbunden, so dass diese Diagnose ebenfalls unwahrscheinlich ist. Beides kann durch Doppler-Untersuchungen beurteilt werden. Die Größe der Ulzerationen und ihre Begrenzung auf die Weichteile des Oberschenkels und der Wade sprechen gegen die Diagnose einer Vaskulitis, da vaskulitische Ulzerationen in der Regel weiter verbreitet sind und kleinere Bereiche von der entzündlichen Infiltration kleiner Gefäße betroffen sind. Ebenso ist das Muster der Ulzeration nicht typisch für eine arzneimittelinduzierte Vaskulitis, die auch bei einer Eosinophilie wahrscheinlicher wäre.

Das Muster, das Erscheinungsbild und der zeitliche Verlauf der Ulzeration stehen im Einklang mit einer zugrundeliegenden Kryoglobulinämie, die jedoch in der Regel mit einem Myelom oder einer durch eine Hepatitis-C-Infektion verursachten abnormen Leberfunktion einhergeht. Ähnlich verhält es sich mit Pyoderma gangrenosum, wobei die Pyodermaläsionen in der Regel mit einem erhabenen violetten Rand beschrieben werden, und es gibt keine Anamnese von Begleiterkrankungen wie entzündlichen Darmerkrankungen oder Myelomen.

Eine kürzlich erschienene Übersichtsarbeit über diabetische Muskelinfarkte hat erneut das Bewusstsein für diese Erkrankung geschärft, die oft übersehen wird und im Oberschenkel oder in der Wade auftreten kann, aber in der Regel mit einer Schwellung der Gliedmaßen und nicht mit einer oberflächlichen Ulzeration verbunden ist. Falls vorhanden, wäre eine Magnetresonanztomographie des betroffenen Bereichs die Untersuchung der Wahl und würde Myositis und Muskelnekrosen zeigen. Eine weitere Differentialdiagnose, die bei einer Frau, die Warfarin erhält, mit diesem Ausschlagmuster in Betracht gezogen werden sollte, ist eine Hautnekrose als Folge eines Protein-C-Mangels, aber der zeitliche Verlauf wäre ungewöhnlich. Eine entsprechende hämatologische Untersuchung wäre angezeigt. Eine weitere Alternative ist die Calciphylaxie, die jedoch bei Patienten vor der Dialyse selten ist und eher im Zusammenhang mit einem schweren Hyperparathyreoidismus in Betracht gezogen wird.

In diesem Fall zeigte die zweite Biopsie eine akute Entzündung, aber es wurden keine Blutgefäße identifiziert, um die für die Calciphylaxie typische Verkalkung und Entzündung zu untersuchen. Dies ist ein häufiges Problem und veranschaulicht die Schwierigkeit, bei solchen Patienten eine histologische Diagnose der Calciphylaxie zu stellen, sowie das klinische Dilemma, ob weitere Biopsien angefordert werden sollten, um eine eindeutige histologische Diagnose zu stellen, oder ob der Patient nicht einem weiteren Trauma in Bereichen ausgesetzt werden sollte, die einer schlechten Wundheilung und potenziellen Infektion ausgesetzt sind. In der Tat haben einige Autoren vorgeschlagen, keine Hautbiopsie zur Bestätigung der Diagnose vorzunehmen.

Die anschließende Doppler-Ultraschalluntersuchung der Beine zeigte nur eine leichte Erkrankung der linken Cruralarterie, während die Röntgenuntersuchung der Beine unauffällig war. Die CT der Beine zeigte ein Muster dichter Mikroverkalkung des peripheren Arterienbaums mit lokalisierter Gewebsnekrose. Die endgültige klinische Diagnose lautete Calciphylaxie.

Calciphylaxie oder kalzifizierende urämische Arteriopathie wurde erstmals 1898 beschrieben und ist seit der Einführung der Dialyse in den 1960er Jahren stark mit Nierenversagen im Endstadium verbunden. Es handelt sich um eine sehr schwerwiegende Erkrankung mit einer berichteten Sterblichkeitsrate von 45-65 %, die bei Patienten mit proximaleren Läsionen höher ist. Der Tod tritt in der Regel aufgrund einer Sepsis ein, die sich aus einer Superinfektion der nekrotischen Geschwüre ergibt.

Die Kalziphylaxie ist histopathologisch durch eine mediale Verkalkung der kleinen Arterien und eine Intimahyperplasie mit anschließender Ischämie des subkutanen Fetts und der Haut gekennzeichnet (Abbildung 3). Sie tritt häufiger bei kaukasischen Frauen und bei Menschen mit einem erhöhten Body-Mass-Index auf; obwohl nicht alle Fallserien übereinstimmen, scheint sie auch bei Patienten mit Diabetes häufiger aufzutreten. Die Krankheit äußert sich in der Regel durch erythematöse, verhärtete, schmerzhafte Knötchen mit begleitender Livedo reticularis. Diese Bereiche werden schnell schwarz und nekrotisch und bleiben äußerst schmerzhaft.

Obwohl die Kalziphylaxie mit einem unterschiedlichen Grad an medialer Verkalkung einhergeht, gibt es keinen konsistenten Zusammenhang mit Kalzium-, Phosphat-, Kalzium-Phosphat-Produkten oder Parathormon (PTH)-Spiegeln zum Zeitpunkt der Präsentation. Dies ist ein wichtiger Punkt, da frühere Berichte davon ausgingen, dass es sich ausnahmslos um eine Komplikation eines schweren Hyperparathyreoidismus handelt. Bei diesem Patienten könnte es von Bedeutung sein, dass die Dosis des verordneten Alfacalcidol in den vorangegangenen sechs Monaten nacheinander erhöht worden war, obwohl der Serumkalziumwert im Normalbereich lag und die PTH-Werte nur minimal erhöht waren. Es ist bekannt, dass bei Patienten mit Diabetes und relativem Hypoparathyreoidismus eine schnellere Verkalkung des Gefäßsystems auftreten kann, wenn sie mit Kalzium belastet sind, was auf die Entwicklung einer adynamischen Knochenerkrankung und einen nachfolgenden Verlust der Kalziumpufferung zurückzuführen ist. Bisher gibt es jedoch keine großen Studien, die diese biochemischen Variablen mit der Gesamtdosis an elementarem Kalzium, die in den vorangegangenen Monaten oder Jahren durch Phosphatbinder auf Kalziumbasis verabreicht wurde, oder mit der Vitamin-D-Dosis korreliert haben.

Die Diagnose der Kalziphylaxie ist im Wesentlichen eine klinische und kann daher durch unangemessene Untersuchungen verzögert werden. Der diagnostische Test ist eine Biopsie von guter Qualität, die das charakteristische Bild einer medialen Verkalkung mit sekundärer entzündlicher Infiltration zeigt. Es ist wichtig, dass tiefe Gewebebiopsien entnommen werden, da die Befunde sonst oft unspezifisch sind, wie in diesem Fall. Sowohl einfache Röntgenaufnahmen als auch CT-Scans können Arterienverkalkung zeigen, aber es kann schwierig sein, das pathologische Muster von der normalen Variation zu unterscheiden, die bei Patienten mit CKD zu beobachten ist.

Es wurden verschiedene Behandlungen befürwortet, die hauptsächlich darauf abzielen, die zum Zeitpunkt der Vorstellung vorhandenen biochemischen Anomalien zu beheben. Dazu gehören die chirurgische Parathyreoidektomie oder die Gabe von Cinacalcet, um eine „medizinische Parathyreoidektomie“ zur Behandlung der gleichzeitigen Hyperkalzämie und des Hyperparathyreoidismus durchzuführen. In Fallberichten wurde der Einsatz von Biphosphonaten und hyperbarem Sauerstoff beschrieben, letzterer zur Verbesserung der Sauerstoffversorgung von ischämischem Gewebe. Das vielleicht vielversprechendste Mittel ist Natriumthiosulfat, das in einer Reihe von Fallberichten und kleinen Übersichtsarbeiten zu einer deutlichen Verbesserung geführt hat. Wie es jedoch häufig der Fall ist, wenn mehrere verschiedene Behandlungen für eine Erkrankung ausprobiert wurden, gibt es keine guten Beweise für die Wirksamkeit, und es sind weitere Daten erforderlich, bevor eine bestimmte Kombination von Therapien empfohlen werden kann. Da Natriumthiosulfat über die Nieren ausgeschieden wird, ist die Anwendung dieses Mittels bei Patienten vor der Dialyse problematisch. Eine hochdosierte Steroidtherapie kann nützlich sein, um die starken Schmerzen und die Gewebeentzündung zu lindern, die bei dieser Erkrankung auftreten, doch besteht ein erhöhtes Sepsisrisiko und es gibt keine Hinweise auf eine Verbesserung der Ergebnisse. Da eine Infektion bei den meisten Patienten das Endstadium darstellt, werden auch Antibiotika häufig eingesetzt. Allerdings ist die Behandlung von nekrotischem, schlecht durchblutetem Gewebe zum Zeitpunkt der Vorstellung selten erfolgreich. Die Haupttherapie besteht darin, für eine angemessene Analgesie zu sorgen und eine begleitende Pathologie auszuschließen; bei peripheren Läsionen kann eine Amputation erforderlich sein. In Zukunft könnte die Konzentration auf die Prävention der medialen Verkalkung dazu beitragen, die hohe Sterblichkeitsrate bei dieser Erkrankung zu senken.