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FALLBERICHT

Ein 56-jähriger Koreaner suchte unsere Abteilung im März 2009 mit einer einjährigen Anamnese mehrerer verkrusteter erythematöser Massen auf seinem Gesicht, Hals und linken Unterarm auf (Abb. 1). Der Patient zeigte keine Symptome wie Juckreiz, Schmerzen, Empfindlichkeit, Fieber, Gewichtsverlust oder Nachtschweiß. Bei einem früheren Besuch in einem Gemeinschaftskrankenhaus im Jahr 2005 war aufgrund der Ergebnisse einer chirurgischen Biopsie eines vergrößerten Lymphknotens in seinem Nacken ein Lymphom vom B-Zelltyp diagnostiziert worden. In der Folge unterzog er sich 9 Zyklen CHOP (Cyclophosphamid, Adriamycin, Vincristin und Prednison), die zu einer klinischen Remission führten. Im Jahr 2008 traten jedoch kleine rötliche Papeln auf seinem Gesicht auf, die größer wurden und eine festere Konsistenz aufwiesen als die ursprünglichen erythematösen Massen. In der Folge entwickelten sich auch an anderen Stellen der Haut neue Läsionen. Die klinische Differenzialdiagnose war nicht eindeutig, es bestand jedoch der Verdacht auf eine Hautmetastase oder ein Plattenepithelkarzinom. Daraufhin wurde eine Hautbiopsie an einer Masse am Hals durchgeführt.

Histopathologisch wurden basophile Tumorzellen gefunden, die diffus in die tiefe Dermis infiltrierten, ohne die Epidermis zu befallen. Die kleinen bis mittelgroßen runden Tumorzellen enthielten vesikuläre Kerne, prominente Nukleoli und hatten ein relativ monotones Aussehen (Abb. 2). Immunhistochemisch waren die neoplastischen Zellen positiv für CD3, CD4, CD5, UCHL-1, CD20, CD79a und bcl-2 (Abb. 3). CD10, CD30, CD56, CD68, CD138, Granzym B und EBV in situ wurden jedoch nicht exprimiert, obwohl normale Lymphozyten positiv für CD8 und TIA-1 waren.

Komplettes Blutbild, Differenzialblutbild, Urinanalyse und Leberfunktionstests (einschließlich BUN/Cr) waren normal, auch der periphere Blutausstrich und eine Knochenmarksbiopsie waren normal. Die Computertomographie zeigte mehrere vergrößerte Tumormassen am Hals mit Lymphadenopathien an den interjugulären, submandibulären und submentalen Lymphknoten.

Wir bestimmen die Art dieses Falles, bei dem sowohl T- als auch B-Zell-assoziierte Antigene exprimiert wurden, durch die Durchführung von Multiplex-PCR-Studien, um das Rearrangement des T-Zell-Rezeptors (TCR) gamma und der schweren Immunglobulinkette (IgH) zu bewerten. Darüber hinaus haben wir die 2005 aus einem Halslymphknoten entnommene Biopsieprobe histopathologisch untersucht und einer immunphänotypischen und genotypischen Analyse unterzogen.

Für die genotypische Analyse wurden 35 Zyklen von zwei Multiplex-PCR-Reaktionen für TCR-gamma-Gen-Rearrangements an der aus 8-µm-Schnitten, die entparaffiniert waren, extrahierten DNA durchgeführt. Die in Mix 1 PCR verwendeten Primer waren: V2(5′-CTT-CCT-GCA-GAT-GAC-TCC-TAC-AAC-TCC-AAG-GTT G-3′), V3(5′-CTT-CCT-GCA-GAT-GAC-GTC-TCC-ACC-GCA-AGG-GAT-G-3′), V4(5′-CTT-CCT-GCA-GAT-GAC-TCC-TAC-ACC-TCC-AGC-GTT-G-3′), V8(5′-CTT-CCT-GCA-GAT-GAC-TCC-TAC-AAC-TCC-AGG-GTT-G-3′), V9(5′-GGN-ACT-GCA-GGA-AAG-GAA-TCT-GGC-ATT-CCG-3′), JGT12(5′-AAG-TGT-TGT-TCC-ACT-GCC-AAA-3′), JGT3 (5′-AGT-TAC-TAT-GAC-CTA-GTC-CC-3′), JGT4(5′-TGT-AAT-GAT-AAG-CTT-TGT-TCC-3′). Die in der Mix 2 PCR verwendeten Primer waren: V5(5′-TTC-CTG-CAG-ATG-ACG-TCT-CCA-ACT-CAA-AGG-ATG-3′), V10(5′-CTC-TGC-AGA-ATC-CGC-AGC-TCG-ACG-CAG-CA-3′), V11(5′-CAC-TGC-AGG-CTC-AAG-ATT-GCT-CAG-GTG-GG-3′), V12(5′-ACT-CTG-CAG-CCT-CTT-GGG-CAC-TGC-TCT-AAA-3′) und denselben drei Verbindungsprimern. Jurkat-Zellen dienten als Positivkontrollen, und eine vorherige negative Probe wurde als Negativkontrolle verwendet. Fünfunddreißig Zyklen semi-nested PCR für das FRIII-J-Segment wurden für IgH-Gen-Rearrangements durchgeführt, wobei die Primer FRIIIA(5′-ACA-CGG-CYS-TGT-ATT-ACT-GT-3′), LJH(5′-TGA-GGA-GAC-GGT-GAC-C-3′) und VLJH(5′-GTG-ACC-AGG-GTN-CCT-TGG-CCC-CAG-3′) verwendet wurden. Die ersten semi-nested Primer waren FRIIIA und LJH und die zweiten Primer waren FRIIIA, VLJH. RAJI-Zellen wurden als Positivkontrollen und eine vorherige negative Probe als Negativkontrolle verwendet. Das TCR-gamma-Gen-Rearrangement zeigte Monoklonalität bei etwa 200bp in unseren und den früheren Biopsieproben, aber das IgH-Gen-Rearrangement zeigte in beiden Proben keine Monoklonalität (Abb. 4).

Die histopathologischen Befunde der 2005 durchgeführten Halslymphknotenbiopsie zeigten das Vorhandensein kleiner bis mittelgroßer basophiler Tumorzellen, die diffus infiltrierten und manchmal mehrere Knötchen bildeten und die normale Architektur auslöschten, die der in unserem Hautpräparat beobachteten ähnelte. Die immunphänotypische Auswertung war stark positiv für CD20 und schwach reaktiv für UCHL-1 im Zytoplasma der atypischen Lymphozyten (Abb. 5). Außerdem waren die neoplastischen Zellen positiv für CD3 und CD4 und negativ für CD30 (Abb. 6).

Alle diese Befunde waren mit einem CD20-positiven peripheren T-Zell-Lymphom vereinbar. Vermutlich war die Krankheit aus einer systemischen Erkrankung in die Haut zurückgekehrt oder hatte aus einer Knotenerkrankung metastasiert. Der Patient wurde mit einer Chemotherapie aus Ifosfamid, Methotrexat, VP-16 (Etoposid) und Prednisolon behandelt und zeigte eine partielle Remission und eine Verkleinerung der Masse (Abb. 7).