DISKUSSION
Orale und topische Kalziumkanalblocker (CCBs) senken nachweislich den analen Ruhedruck, indem sie den inneren Analsphinkter entspannen. Der Kalziumtransport durch die L-Typ-Kalziumkanäle ist wichtig für die Aufrechterhaltung des Tonus des inneren Analsphinkters. Im Gegensatz zu Glyceryltrinitrat, das den analen Ruhetonus durch die Freisetzung von Stickstoffmonoxid senkt, reduziert Nifedipin (ein Kalziumkanalblocker) den Tonus und die Spontanaktivität des Schließmuskels durch die Verringerung der intrazellulären Verfügbarkeit von Kalzium. Die orale Verabreichung von CCBs ist mit Nebenwirkungen wie Hypotonie und Flush verbunden, was die Compliance beeinträchtigen kann. Topisches Diltiazem und Nifedipin sind hochwirksam und erreichen eine Heilungsrate von 67 % für Diltiazem und bis zu 95 % für Nifedipin. Eine kürzlich von unserer Gruppe durchgeführte randomisierte Studie zeigte, dass durch die topische Anwendung von 0,5 %igem Nifedipin bei 96,7 % der Patienten eine vollständige Heilung erreicht werden konnte, was sich nicht wesentlich von der Gruppe unterschied, die mit einer internen Sphinkterotomie behandelt wurde. Das Problem bei der vorübergehenden „chemischen Sphinkterotomie“ ist jedoch, dass der Analdruck nach der Behandlung wieder auf das Niveau vor der Behandlung ansteigt, was zu einer hohen Rezidivrate führt. Ein Rezidiv wurde bei etwa 42 % der mit Nifedipin behandelten Patienten festgestellt. Es ist jedoch zu beachten, dass die oben genannten Heilungs- und Rezidivraten bei Patienten mit chronischen Analfissuren berichtet wurden.
Man geht davon aus, dass die akute Analfissur bei Erwachsenen der chronischen Fissur vorausgeht und in ihrer pathologischen Anatomie der pädiatrischen Analfissur ähnlicher ist. Es wird allgemein angenommen, dass eine aggressive Behandlung der akuten Analfissur die Entwicklung einer chronischen Fissur verhindern kann.
Soweit wir wissen, gibt es nur eine veröffentlichte Arbeit, die die Wirksamkeit von Nifedipin-Salbe bei der Behandlung der akuten Analfissur untersucht. In der Studie von Antropoli et al. wurden 141 Patienten 3 Wochen lang alle 12 Stunden mit 0,2%igem Nifedipin-Gel topisch behandelt. Die Kontrollgruppe, bestehend aus 142 Patienten, erhielt topisches Gel mit 1% Lidocain und 1% Hydrocortisonacetat. Eine vollständige Remission der akuten Analfissur wurde bei 95 % der mit Nifedipin behandelten Patienten erreicht, gegenüber 50 % in der Kontrollgruppe. Die Studie enthält keine Angaben zu den nachbehandelten Patienten. Im Gegensatz zur Studie von Antropoli et al. verwendeten wir eine 0,5 %ige (statt 0,2 %ige) Nifedipin-Salbe, die Behandlungsdauer betrug 8 (statt 3) Wochen und wir schlossen eine relativ lange Nachbeobachtungszeit der Patienten von 22,9 ± 14 (Spanne 6-52) Monaten ein. Die hohe Heilungsrate (85,2 %) in unserer Studie nach einer Behandlungsdauer von 8 Wochen hängt möglicherweise mit der langen Behandlungsdauer zusammen, wenn man bedenkt, dass die übliche Behandlung einer akuten Analfissur zwischen 3 und 4 Wochen dauert. Diese hohe Heilungsrate könnte nicht nur auf die Verringerung des Drucks im Analkanal (signifikant bei unseren Patienten) durch die Hemmung des Kalziumflusses in das Sarkoplasma des inneren Analschließmuskels zurückzuführen sein, sondern auch auf die entzündungshemmende Wirkung von Nifedipin. Experimentelle Studien deuten darauf hin, dass Nifedipin neben der Entspannung des inneren Analschließmuskels auch eine modulierende Wirkung auf die Mikrozirkulation und eine lokale entzündungshemmende Wirkung hat. Darüber hinaus hat die Laser-Doppler-Durchflussmessung gezeigt, dass der hintere Bereich des Anoderms weniger gut durchblutet ist als andere Bereiche des Anoderms. Es wurde spekuliert, dass ein erhöhter Tonus des inneren Schließmuskels den Blutfluss weiter reduziert, insbesondere an der hinteren Mittellinie. Aufgrund dieser Befunde geht man davon aus, dass es sich bei den Fissuren um ischämische Ulzerationen handelt. Da man davon ausgeht, dass oxidativer Stress viele Krankheiten, darunter auch peptisch-ischämische Ulzerationen, auslöst und verschlimmert, könnte man spekulieren, dass Nifedipin die Heilungsrate bei akuten Fissuren aufgrund seiner zusätzlichen Eigenschaften als Radikalfänger sowie seiner zytoprotektiven und die Heilung von peptischen Ulzerationen begünstigenden Wirkung fördern könnte. Es sind jedoch weitere Studien erforderlich, um diese potenziellen therapeutischen Eigenschaften dieses Medikaments bei der Heilung akuter und chronischer Analfissuren zu untersuchen.
Eine ballaststoffreiche Ernährung allein oder zusätzlich zu topischen Salben ist Teil der Behandlung akuter Analfissuren. Da unsere Studie Patienten mit akuten Analfissuren einschloss, die nicht auf eine konservative Therapie, bestehend aus Stuhlweichmachern, ballaststoffreicher Ernährung und topischer anästhetischer Creme, ansprachen, ist es unmöglich, den Erfolg der Behandlung auf die ballaststoffreiche Ernährung zurückzuführen, zu der wir die Patienten ermutigten.
Es sollte betont werden, dass die beiden Patienten, die nach 8 Wochen Behandlung nicht geheilt waren, und alle Rezidive während der Nachbeobachtung erfolgreich mit einer zusätzlichen 4-wöchigen Behandlung mit topischer 0,5%iger Nifedipin-Salbe behandelt wurden. Die wichtigste Einschränkung dieser Studie ist das Fehlen einer Placebogruppe. Obwohl CCBs in keiner Analyse direkt mit einem als Placebo bezeichneten Arm verglichen wurden, gibt es zwei Studien, die Nifedipin entweder mit Hydrocortison oder Lidocain verglichen. Es wurde über einen deutlichen Vorteil von Nifedipin gegenüber Substanzen berichtet, die derzeit als Placebo-Äquivalent angesehen werden, mit einer Heilungsrate von etwa 35 % in den Placebo-Gruppen. Unsere Studie hat eine Heilungsrate von 85,2 % ergeben, die deutlich über der zuvor berichteten Rate in den Placebogruppen (35 %) liegt.
Ein weiterer Nachteil unserer Studie deutet darauf hin, dass die Behandlung der akuten Analfissur mit 0,5 %iger Nifedipin-Salbe eine längere Behandlungsdauer (8 Wochen) aufweist, die im Allgemeinen als länger als die übliche Dauer (normalerweise 3-4 Wochen) angesehen wird. Obwohl diese längere Behandlungsdauer den Prozentsatz der Patienten, die die Therapie nicht einhalten, erhöhen kann, haben in unserer Studie nur 3 der 31 Patienten (10 %) die 8-wöchige Behandlung nicht abgeschlossen. Dieser Prozentsatz an Non-Compliance ist mit dem anderer Studien vergleichbar.
Ein interessantes Ergebnis unserer Studie ist die Tatsache, dass trotz der angewandten Nifedipin-Dosis (0,5 %), die mindestens doppelt so hoch war wie in früheren Studien, keine Zunahme der unerwünschten Wirkungen zu verzeichnen war. Nur zwei Patienten (7,4 %) hatten leichte Kopfschmerzen, die mit Paracetamol gelindert werden konnten.
Zusammenfassend lässt sich sagen, dass die topische Anwendung von 0,5 %iger Nifedipin-Salbe sowohl bei der Behandlung einer akuten Analfissur als auch bei der Vorbeugung ihrer Chronifizierung wirksam sein könnte.