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DISKUSSION

Unser erstes Ziel war es, den diagnostischen Wert des Clarke-Zeichens bei der Beurteilung der CP bei Patienten zu ermitteln, die sich aus Gründen, die nicht mit dem PF-Gelenk zusammenhängen, einer arthroskopischen Operation unterziehen. Idealerweise stehen dem Arzt klinische Tests zur Verfügung, die sowohl eine hohe Sensitivität als auch Spezifität aufweisen. Ein Beispiel ist der Lachman-Test, der eine Sensitivität von 86 % und eine Spezifität von 91 % aufweist und weithin als der valideste klinische Test zur Bestimmung der Integrität des vorderen Kreuzbandes (ACL) anerkannt ist.42 Unsere Ergebnisse zeigen, dass der CS eine Sensitivität von 39,1 % und eine Spezifität von 67,5 % aufweist, Werte, die weit unter dem Schwellenwert für einen angemessenen diagnostischen Nutzen liegen. Sie sind praktisch identisch mit der 39%igen Sensitivität und 67%igen Spezifität, die Guanche und Jones43 bei der Bewertung des prädiktiven Werts des Kurbeltests für eine Verletzung der oberen Glenoidlippe feststellten, der nach Ansicht der Autoren „keinerlei signifikanten diagnostischen Wert“ hatte.

Auch der CS zeigte keine starke Tendenz bei den diagnostischen Vorhersagewerten. Obwohl der negative prädiktive Wert des CS bei einigermaßen vernünftigen 80,0 % lag, betrug der positive prädiktive Wert nur 25,0 %. Unseren Daten zufolge würde ein Kliniker, der sich bei der korrekten Diagnose von CP auf die CS verlässt, also in 38,7 % (41/106) der Fälle falsch liegen. Wir würden bessere Vorhersagewerte für einen klinischen Test erwarten, der in der Literatur so oft erwähnt und von Klinikern verwendet wird.

Die wertvollsten Tests, die dem Kliniker zur Verfügung stehen, sind diejenigen, die eine hohe positive LR und eine niedrige negative LR haben.39 In unserer Studie betrug die positive LR für einen positiven CS 1,2. Das heißt, bei Patienten, die wirklich eine CP hatten, war die Wahrscheinlichkeit eines positiven CS 1,2-mal so hoch wie bei Patienten, die keine CP hatten. Eine so geringe positive LR deutet auf einen nicht aussagekräftigen und unbedeutenden Test hin.44 Im Gegensatz dazu hat der Lachman-Test eine positive LR von 9,6,42 was auf eine große, oft schlüssige Verschiebung der Wahrscheinlichkeit hinweist, dass das ACL gerissen ist.44 Darüber hinaus betrug die LR für eine negative CS 0,9, was bedeutet, dass Patienten, die tatsächlich eine CP hatten, 90,0 % so oft eine negative CS-Untersuchung hatten wie diejenigen, die keine CP hatten. Anders ausgedrückt: Bei Patienten, die keine CP hatten, war die Wahrscheinlichkeit eines negativen ZV nur 1,1-mal so hoch wie bei Patienten mit CP. Auch hier deutet die geringe Verschiebung der Wahrscheinlichkeit eines negativen ZV bei Patienten mit ZV im Vergleich zu denen ohne ZV auf eine sehr unschlüssige und unbedeutende Untersuchung hin.44 Wenn man den Lachman-Test noch einmal zum Vergleich heranzieht, beträgt die negative LR 0,15,42 was auf eine sehr große Verschiebung der Wahrscheinlichkeit hinweist, dass das VKB nicht gerissen ist.44 Auf der Grundlage all dieser statistischen Ergebnisse hat die CS, wenn überhaupt, nur einen sehr geringen diagnostischen Wert bei der Erkennung von CP.

Unsere Literaturrecherche ergab nur eine Gruppe45 , die sich speziell mit der Wirksamkeit der CS bei der Diagnose von CP befasste. In der Erkenntnis, dass die Validität und Zuverlässigkeit vieler klinischer Tests für CP nicht erwiesen ist, untersuchten Elton et al.45 mehrere Faktoren, die von Klinikern üblicherweise zur Beurteilung von CP eingesetzt werden, darunter die Schmerzanamnese des PF-Gelenks, der Q-Winkel, die Kraft bei gestützter Kniebeugung und -streckung, die volle Hocke, der Crepitus und der Patellaschleiftest (ein anderer Name für den CS). Sie verglichen die präoperativen klinischen Testergebnisse mit dem arthroskopischen Nachweis einer CP bei nur 20 Teilnehmern (gegenüber unseren 106 Teilnehmern). Ihr Ziel war es, festzustellen, welche Techniken oder Faktoren eine hohe Korrelation bei der klinischen Diagnose von CP aufweisen. Von ihren Teilnehmern mit arthroskopisch bestätigter CP hatten 40,5 % eine positive CS. Insgesamt 5 % der Teilnehmer aus der Kontrollgruppe wiesen einen falsch-positiven CS auf, aber es gab keinen Goldstandard-Nachweis für CP, da sich diese Teilnehmer keiner Arthroskopie unterzogen, um das Nichtvorhandensein von CP zu bestätigen. Unsere schlechten Diagnosewerte für den CS stimmen mit denen von Elton et al.45

überein. Unser zweites Ziel war es, einen detaillierten historischen Überblick über den CS zu geben und zu zeigen, wie dies zur Verwirrung um diesen klinischen Test beigetragen haben könnte. In der Tat gibt es in der Literatur keine Aufzeichnungen über die ursprüngliche Beschreibung oder Entstehung des CS, was im Laufe der Zeit zu Fehlinterpretationen führen kann. Infolgedessen ist der CS mit vielen Problemen behaftet, einschließlich Diskrepanzen hinsichtlich der getesteten Zustände und Syndrome und der Definition eines positiven Tests, der Zuverlässigkeit zwischen den Prüfern, verschiedener Techniken und unterschiedlicher Terminologie für den CS und ähnliche Tests.

Zuallererst liefert die Literatur widersprüchliche Informationen darüber, welche Syndrome oder Zustände der CS tatsächlich bewertet und was ein positives Testergebnis ausmacht. Die Chondromalazie der Patella ist die in der Literatur am häufigsten genannte Diagnose, die zu einem positiven CS führt, obwohl auch mehrere andere Erkrankungen beschrieben werden, die zu einem positiven CS führen (Tabelle 3). Die Verwirrung wird dadurch noch vergrößert, dass ein einziges klinisches Diagnoseverfahren zur Beurteilung von 6 verschiedenen Erkrankungen, einschließlich CP, angegeben wird. Es könnte jedoch argumentiert werden, dass diese Erkrankungen und Syndrome nicht alle eindeutig sind und dass Patienten mit PF-Schmerzen gleichzeitig als Patienten mit mehr als einer Erkrankung klassifiziert werden können. Daher sind die Bedingungen, die zu einem positiven Test führen, unterschiedlich, was sich auf den diagnostischen Nutzen des Tests auswirkt. Außerdem sind sich viele Autoren uneinig darüber, was einen positiven Test ausmacht (Tabelle 4). Percy und Strother8 sowie Abernethy et al.16 waren beispielsweise der Meinung, dass Crepitus allein kein eindeutiges diagnostisches Zeichen für CP ist, während Fulkerson14 feststellte, dass Schmerzen bei Kompression der Kniescheibe in voller Kniestreckung kein eindeutiger Hinweis auf Gelenkschmerzen sind. Die Literatur ist voll von solchen Fragen darüber, was als positiver Test gilt und was ein positiver Test klinisch bedeutet.

Ein weiterer Grund dafür, dass CS höchst verdächtig ist, ist die uneinheitliche Technik der Untersucher. Wir haben absichtlich einen einzigen Untersucher mit 24 Jahren Erfahrung eingesetzt, um die Möglichkeit von Unterschieden zwischen den Untersuchern auszuschließen. Viele Autoren stimmen darin überein, dass die CS, wenn sie mit zu viel manuellem Druck durchgeführt wird, schmerzhaft sein und bei fast allen Patienten zu einem falsch-positiven Ergebnis führen kann, auch bei solchen ohne bestehende vordere Knieverletzung.1,4,10,19,20,22,32,34-36,38 Viele dieser Autoren erwähnten auch, dass die CS, wenn sie in die Knieuntersuchung einbezogen werden muss, als letzter Test durchgeführt werden sollte, um unnötige Schmerzen und Ängste beim Patienten zu vermeiden. Obwohl Garrick10 keinen Namen für den CS verwendet hat, behauptete er, dass die Durchführung dieses Manövers unnötig schmerzhaft ist und bei der körperlichen Untersuchung auf vordere Knieschmerzen nur wenig diagnostischen Wert hat. Dementsprechend wurden 2 Theorien beschrieben, um zu erklären, warum die CS bei gesunden Knien so schmerzhaft sein kann, insbesondere wenn keine CP vorliegt. Mehrere Autoren6,9,13,35,48 gingen davon aus, dass die Synovia zwischen Patella und Trochlea eingeklemmt ist, während Levine1 eine Einklemmung des supratrochleären Fettpolsters beschrieb; beide Arten der Einklemmung verursachen Schmerzen und werden als positiver Test für CP interpretiert. Eine Reihe von Autoren1,10,20,28,33,35,45,49 wiesen auf eine hohe Rate falsch positiver Ergebnisse mit dem CS hin und warnten vor dessen wahlloser Anwendung. Unsere Ergebnisse bestätigen diese anekdotischen Berichte.

Ein weiteres Problem bei der CS, die sowohl bei voller Kniestreckung als auch bei verschiedenen Beugungswinkeln durchgeführt werden kann, sind technische Variationen (Tabelle 5). Für unsere Studie haben wir uns entschieden, nur die in der Literatur am häufigsten beschriebene Technik der vollen Kniestreckung durchzuführen und keine der Flexionstechniken zu versuchen. Bei der Untersuchung der Flexionsvariationen führten mehrere Autoren1,23,26 die CS bei 10° bis 20° Flexion durch und ließen den Patienten das Knie aktiv strecken, während der Untersucher versuchte, der Bewegung der Patella nach oben zu widerstehen. Mit dieser Variante fanden DeHaven et al47 bei 70 % der Patienten, bei denen eine CP vermutet wurde, Schmerzen, wenn der dynamische Patellakompressionstest (wie der CS) bei 10° Beugung durchgeführt wurde. Allerdings wurde die Diagnose einer CP bei den Teilnehmern der Studie klinisch gestellt, ohne dass ein arthroskopischer Nachweis erbracht wurde. Zum Zeitpunkt ihrer Studie war es durchaus üblich, den Begriff Chondromalazie der Patella als Sammelbegriff für Schmerzen im vorderen Knie zu verwenden. Dies wirft einige ernsthafte Bedenken hinsichtlich der Interpretation der von ihnen berichteten Daten auf.

Das letzte wichtige Problem, das die Verwendung und Interpretation von CS erschwert, ist die Anzahl ähnlicher Tests in der Literatur, die unter verschiedenen Namen beschrieben werden (Tabelle 6). Viele dieser anderen Tests unterscheiden sich, wenn überhaupt, nur geringfügig vom CS. In den Athletic Training Educational Competencies21 der National Athletic Trainers‘ Association wird beispielsweise der „Grind Test“ aufgeführt. Diese Testbezeichnung ist problematisch, weil sie in Lehrbüchern zwei verschiedene PF-Tests beschreibt: den CS-Test22,28 und einen anderen Test51 , den wir der Diskussion halber als „passiven“ patellofemoralen Kompressionstest bezeichnen werden. Dieser Test ähnelt dem CS, wird aber oft mit dem CS verwechselt. Bei dieser passiven patellofemoralen Kompressionstechnik wird ein nach hinten gerichteter Druck auf die Kniescheibe ausgeübt und die Kniescheibe passiv in alle Richtungen manipuliert; das einzige positive Ergebnis ist ein provozierter Schmerz. Zu den gebräuchlichen Bezeichnungen für diesen Test, die einigen der Synonyme für den CS sehr ähnlich, wenn nicht sogar gleich sind, gehören patellofemorale Kompression,35 patellofemorales Knirschen,51 patellare Kompression,26 passive patellare Kompression,18 artikuläre Kompression,14 und nur unbenannte Beschreibungen.4,6-9,24 Dieser passive PF-Kompressionstest unterscheidet sich vom CS dadurch, dass es keine obere Abstützung der Patella und keine aktive Quadrizepskontraktion gibt. Im Grunde genommen wird die Patella passiv nach einem nach hinten gerichteten Druck manipuliert, um die Gelenkflächen sowohl der Patella als auch der Trochlearisrinne des Oberschenkels zu belasten. Vielleicht hat Reid18 den Kern der Verwirrung erkannt und erfasst, indem er den CS „aktive Patellakompression“ aufgrund der Kontraktion des Quadrizeps im Vergleich zu einem passiven Patellakompressionstest nannte. Es muss jedoch angemerkt werden, dass es in der Literatur keine Berichte über die diagnostischen Werte des passiven Patellakompressionstests gibt.