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DISKUSSION

Unseres Wissens ist dies der erste Bericht über den Verzehr von Produkten, die Glucosamin und/oder Chondroitinsulfat enthalten, bei Patienten mit chronischer Lebererkrankung. Die in der untersuchten Population beobachtete häufige Einnahme ist beträchtlich (23 von 150 Patienten, d. h. 15 %), mit 2 Fällen möglicher Toxizität unter 23 Patienten, die eine aktuelle oder frühere Einnahme bestätigten. Dies entspricht einer Lebertoxizität von fast 9 % bei Patienten mit chronischer Lebererkrankung, die den Konsum dieser Arzneimittel angeben. Die beiden Fälle mit Leberschäden, die mit der Behandlung zusammenfielen, hatten eine chronische Hepatitis C.

Die Durchsicht der Literatur ergab mehrere Fälle mutmaßlicher Hepatotoxizität durch Glucosamin- und Chondroitinsulfat (Tabelle (Tab.2).2). Im Jahr 2007 wurde ein Fall von Hepatitis mit Erhöhungen der Alanin-Aminotransferase und des Gesamtbilirubins um das 6- bzw. 10-fache über den Normalwerten bei einem Patienten gemeldet, der 4 Wochen lang Glucosamin in therapeutischen Dosen eingenommen hatte, bevor er Gelbsucht und Juckreiz bekam. Andere Ursachen wurden durch eine vollständige Untersuchung des Patienten ausgeschlossen, und die Leberbiopsie ergab Befunde, die mit einer arzneimittelinduzierten Hepatitis vereinbar waren. In einem anderen Bericht wurden 3 Fälle von wahrscheinlicher Hepatotoxizität beschrieben. Der erste Fall war ein Patient mit schwerer cholestatischer Hepatitis, der ein fulminantes Leberversagen entwickelte, das zum Tod führte, nachdem er 4 Wochen lang Glucosamin eingenommen hatte. Beim zweiten Fall handelte es sich um eine Frau, die ein Glucosamin/Chondroitin-Präparat eingenommen hatte und 6 Monate nach Beginn der Symptome Anorexie, Gelbsucht und Hautausschlag mit anhaltenden biochemischen Veränderungen aufwies. Während der Nachbeobachtung entwickelte der Patient Anzeichen einer hepatischen Dysfunktion, und eine Leberbiopsie ergab eine chronische portale Hepatitis. Beim dritten Fall handelte es sich um einen Patienten mit einer asymptomatischen Erhöhung der Transaminasen, nachdem er 6 Monate lang ein glucosaminhaltiges Präparat eingenommen hatte. Nach Absetzen des Medikaments kam es zu einer vollständigen Genesung. Im Jahr 2010 wurden zwei Fälle von wahrscheinlicher Hepatotoxizität im Zusammenhang mit der Einnahme eines Nahrungsergänzungsmittels (move free advanced) beschrieben, das Glucosamin und Chondroitinsulfat enthielt. Im ersten dieser Fälle traten Durchfälle mit einem Anstieg der Aminotransferasen und der alkalischen Phosphatase auf, im zweiten Fall war ein leichter Anstieg der Aminotransferasen ohne spezifische Symptome zu beobachten. Keiner der Fälle wies eine Gelbsucht oder Merkmale eines Leberversagens auf, und den beiden Patienten ging es 7 und 12 Wochen nach Absetzen des Produkts besser.

Bei den beiden Fällen, die einer von uns (AP) behandelte, handelte es sich um Patienten ohne vorherige Lebererkrankung, bei denen ein Zusammenhang zwischen der Einnahme von Glucosamin und den Veränderungen der Leberfunktionstests beobachtet wurde. In einem Fall handelte es sich um eine 28-jährige Frau, die einen Monat nach Beginn der Behandlung mit Glucosamin aufgrund von starken Beschwerden in beiden Knien nach einem leichten Trauma Merkmale einer akuten Hepatitis mit Gelbsucht und Juckreiz aufwies. Die Bluttests verbesserten sich leicht, als die Behandlung mit Glucosamin abgesetzt wurde, und die Symptome verschwanden. Virale, alkoholische, metabolische und Autoimmun-Ätiologien der Krankheit konnten ausgeschlossen werden. Eine Leberbiopsie, die ein Jahr später aufgrund des Fortbestehens der biochemischen Veränderungen durchgeführt wurde, ergab Anzeichen einer chronischen Hepatitis. Bei der anderen Patientin handelte es sich um eine 56-jährige Frau, bei der die Transaminasenwerte weiterhin um das Dreifache über dem Normalwert lagen. Alle möglichen Ursachen für eine Lebererkrankung wurden ausgeschlossen, und die Transaminasenwerte normalisierten sich nach Absetzen von Glucosamin. Die Behandlung wurde verschrieben, um die anfänglichen Symptome der Osteoarthrose zu verbessern.

Bei der Betrachtung unserer Fälle und der in der Literatur berichteten Fälle können mehrere Merkmale hervorgehoben werden. Erstens hatten alle Fälle Präparate mit Glucosamin oder Chondroitinsulfat in den empfohlenen therapeutischen Dosen eingenommen, ohne dass auf den möglichen Einfluss von Dosen im Bereich des Hepatotoxizitätsrisikos hingewiesen wurde. Es wurde auch keine andere mögliche Ursache für die Leberschädigung festgestellt. Der Verdacht auf eine toxische Ätiologie beruhte in unseren Fällen auf der Seltenheit von Episoden mit stark erhöhten Transaminasenwerten bei chronischer Hepatitis C ohne begleitende Ursache sowie auf der Rückbildung nach Absetzen des Medikaments. Gelbsucht war in den veröffentlichten Fällen das häufigste Anfangssymptom für eine Beeinträchtigung der Leberfunktion, aber einige Fälle wiesen asymptomatische Veränderungen in der Leberbiochemie auf, wobei in einem Fall ein schweres Leberversagen und in einem anderen Fall eine chronische Lebererkrankung auftrat.

Die Mechanismen, die an der medikamenteninduzierten Hepatotoxizität beteiligt sind, sind nicht klar. Bemerkenswert ist, dass der Rohstoff für glucosaminhaltige Präparate aus Biopolymeren von Schalen wirbelloser Meerestiere (Garnelen, Krabben, Hummer) gewonnen wird, während Chondroitinsulfat in Japan aus Knorpel der Rindertrachea und Haifischknorpel gewonnen wird. In einem unserer Fälle und in zwei Fällen, über die in der Literatur berichtet wurde, traten gleichzeitig Überempfindlichkeitsreaktionen auf, so dass zumindest in einem der Fälle eine Überempfindlichkeit die Ursache gewesen sein könnte. Eine Verantwortung von Zusatzstoffen, die in den für unsere Patienten verwendeten Glucosaminpräparaten enthalten waren, erscheint unwahrscheinlich, da weder Aspartam noch Sorbit, Zitronensäure oder Polietilenglicol mit Leberschäden in Verbindung gebracht wurden.

Glucosamin ist eine Vorstufe von Glycosaminoglycan, von dem angenommen wird, dass es eine Rolle beim Wachstum von Knorpel und dessen Reparatur spielt. Chondroitin ist Teil eines großen Proteoglykanmoleküls, das dem Knorpel Flexibilität verleiht und vermutlich Enzyme hemmt, die den Knorpel abbauen. Glucosamin wird zur Behandlung von Arthrose eingesetzt, einer Krankheit, die durch die Degeneration des hyalinen Gelenkknorpels entsteht und zum Verlust des Knorpels führt. Osteoarthritis ist in der Allgemeinbevölkerung sehr verbreitet, insbesondere bei älteren Menschen. Sie führt zu einer erheblichen Morbidität aufgrund von Schmerzen und Funktionseinschränkungen der Gelenke sowie zu erhöhten Kosten für das Gesundheitswesen. Der Grund für die Verwendung von Glucosamin oder Chondroitinsulfat bei diesen Patienten liegt in der Annahme, dass Arthrose mit einem Mangel an wichtigen natürlichen Substanzen einhergeht und diese Produkte ein Substrat für die Synthese der Knorpelmatrix liefern. Außerdem bieten sie Schutz vor Enzymen, die den Knorpel abbauen. In einigen randomisierten, placebokontrollierten Studien, in denen Glucosamin verwendet wurde, wurde ein Rückgang der Arthrose-Symptome in der Gruppe, die Glucosamin erhielt, im Vergleich zur Kontrollgruppe festgestellt, in anderen jedoch nicht. In diesen Studien wurden keine Nebenwirkungen im Zusammenhang mit der Leber beobachtet. In der Cochrane-Überprüfung von 2005 wurde berichtet, dass in älteren und weniger hochwertigen Studien die Wirkung von Placebo größer war, während die Schmerzlinderung bei Patienten, die Glucosamin oder Placebo erhielten, in Studien von besserer Qualität ähnlich war. In Europa sind die verschiedenen Präparate, die Glucosamin oder Chondroitin allein oder in Kombination enthalten, verschreibungspflichtig, aber in Nordamerika können sie als Nahrungsergänzungsmittel ohne Rezept gekauft werden, was ein zusätzliches Risiko möglicher unerwünschter Wirkungen birgt, da die Arzneimittel ohne ärztliche Beurteilung eingenommen werden oder schlecht gereinigt sind.

Milde Formen der Hepatotoxizität können unerkannt bleiben, da bei Patienten, die vor und während der Behandlung mit Glucosamin- oder Chondroitinsulfat über Gelenkschmerzen klagen, kein klinischer Befund vorliegt und keine Laboranalysen durchgeführt werden. Unsere Beobachtungen legen nahe, dass diese Produkte als mögliche Ursache für die analytischen Veränderungen bei Patienten, die mit diesen Arzneimitteln behandelt werden und eine Veränderung der Transaminasenwerte aufweisen, in Betracht gezogen werden sollten. In diesen Fällen scheint es gerechtfertigt, die Behandlung mit diesen Arzneimitteln abzubrechen, da ihre therapeutische Wirksamkeit gering oder fraglich ist und die Möglichkeit besteht, dass sich bei fortgesetzter Einnahme schwerere Leberschäden entwickeln.