Diskussion
Bei Patienten mit ungelösten Symptomen nach primärer Operation des Kubitaltunnelsyndroms deuten die Ergebnisse dieser Studie darauf hin, dass eine Verletzung des Nervus MABC und verstärkte Symptome des Nervus ulnaris häufige Probleme darstellen.
Selbst bei ausgezeichneter chirurgischer Behandlung und Dekompression des Nervus ulnaris kann eine Verletzung des Nervus MABC das Ergebnis der Patienten nach einer Kubitaltunneloperation beeinträchtigen. Der MABC-Nerv versorgt den medialen Aspekt des Arms mit sensorischer Innervation, was zu einer Reihe von Symptomen führen kann, die von vollständiger Taubheit bis zu schmerzhafter Hyperalgesie reichen. Der MABC-Nerv ist ein Ast des medialen Strangs oder des unteren Stammes des Plexus brachialis. In der Kadaverstudie von Masear et al. wurde festgestellt, dass der Nerv in 78 % der Fälle vom Mittelstrang und in 22 % der Fälle vom Unterstamm abzweigt. Der MABC-Nerv verläuft dann distal mit der Vena basilica und teilt sich dann im distalen Arm in den vorderen und hinteren Ast. Masear et al. berichteten, dass die Verzweigung in 92 % der Fälle zwischen 7 und 22 cm proximal des medialen Epicondylus des Humerus erfolgte. Der anteriore Ast kreuzt den Ellenbogen etwa 2 bis 3 cm anterolateral des Epikondylus. Die Mehrzahl der hinteren Äste kreuzt proximal des Epikondylus, obwohl diese Äste zwischen 6 cm proximal des medialen Epikondylus und 4 cm distal des Epikondylus gefunden wurden. Lowe und Mackinnon stellten fest, dass der MABC-Nerv die Inzision durchweg 3,5 cm distal des medialen Epikondylus kreuzte. Der proximale Ast verlief in der Regel mit dem Septum und kreuzte die Inzision 1,5 cm proximal des medialen Epikondylus (Abb. 5A).
(A) Der mediale antebrachiale kutane Nerv kreuzt die Inzision im Allgemeinen 3,5 cm distal des medialen Epikondylus und 1,5 cm proximal des medialen Epikondylus. Der distale Kreuzungspunkt ist außerordentlich konsistent. Proximal kann der mediale antebrachiale kutane Nerv mit dem medialen intermuskulären Septum verlaufen. (B) Chirurgen sollten nicht nur das proximale mediale intermuskuläre Septum (A) als potenziellen Kompressionspunkt bei einer anterioren Transposition in Betracht ziehen, sondern auch ein sehr ähnliches Faszienseptum zwischen dem ulnar-innervierten M. flexor carpi ulnaris und dem median-innervierten Ursprung des M. flexor pronator (B). Es ist diese distale Faszie, die bei der Transposition des Nervus ulnaris ein erhebliches Kompressionsproblem darstellt. Außerdem liegt eine sehr dünne Faszie über dem Nervus ulnaris selbst in seiner distalen Position zwischen den beiden Köpfen des Musculus flexor carpi ulnaris, die ebenfalls abknicken und den Nerv mit einer sehr scharfen Kante zusammendrücken kann, wenn der Nerv in seine Transpositionsposition bewegt wird (Pfeil). Chirurgen, die eine trans- oder intermuskuläre Transposition durchführen, sollten auch die Faszienplatte entfernen, die einen T-förmigen Ursprung hat und sich innerhalb des Beuger-/Pronatormuskelursprungs befindet.
Sarris et al. untersuchten 20 Patienten mit anhaltenden medialen Ellenbogenschmerzen nach einer Operation des Kubitaltunnels und stellten fest, dass 65 % Anomalien des Nervus cutaneus medialis aufwiesen und 40 % ein Neurom hatten. In der vorliegenden Studie stellten wir fest, dass 73 % der Patienten ein MABC-Neurom aufwiesen.
Sensorische und/oder motorische Funktionsstörungen im Bereich des Nervus ulnaris können durch eine unvollständige Freilegung des Nervus ulnaris oder durch eine Knickung des Nervs bei anteriorer Transposition entstehen. Aufgrund der verbleibenden Kompression des Nervus ulnaris oder der Schaffung eines neuen Kompressionspunktes durch die Transposition können die Patienten über anhaltende postoperative Symptome oder wiederkehrende Symptome in der sensorischen Verteilung des Nervus ulnaris klagen. Filippi et al. berichteten über 22 Patienten nach einer Reoperation bei Einklemmung des Nervus ulnaris am Ellenbogen und stellten fest, dass die Ursache für fortbestehende oder wiederkehrende Symptome eine perineuriale Fibrose, eine Adhäsion des Nervus ulnaris am medialen Epikondylus und eine unvollständige Exzision des medialen intermuskulären Septums war. In ähnlicher Weise stellten wir fest, dass das Septum intermusculare in 39 Fällen nicht exzidiert wurde und vorhanden war. Gabel und Amadio berichteten, dass der Nervus ulnaris bei der Primäroperation auf mehreren Ebenen komprimiert wurde, und empfahlen, alle Kompressionsstellen freizulegen, um ein erfolgreiches Ergebnis für den Patienten zu erzielen.
Die anteriore Transposition des Nervus ulnaris kann proximal und insbesondere distal neue Kompressionsstellen schaffen, wenn der Nerv vor der Transposition nicht vollständig freigelegt wird (Abb. 6). Daher sollte bei der primären Operation darauf geachtet werden, dass das proximale intermuskuläre Septum und das distale Septum, das sich zwischen dem M. flexor/pronator und dem M. flexor carpi ulnaris befindet, vollständig exzidiert werden, damit der Nerv in die anteriore Position transponiert werden kann, ohne dass es zu einer Kompression oder Einklemmung des Nervs kommt. Der Einklemmungs- oder Knickpunkt des Nervus ulnaris am proximalen intermuskulären Septum bei der anterioren Transposition ist bekannt, die Faszienanatomie an der distalen Transpositionsstelle ist dagegen weniger bekannt. Es gibt ein ausgeprägtes Faszienseptum zwischen dem ulnar-innervierten M. flexor carpi ulnaris und dem median-innervierten M. flexor/pronator (Abb. 5b(B)). Dieses distale Faszienseptum zwischen diesen beiden Muskelgruppen kann potenziell einen „neuen“ Knick- oder Kompressionspunkt für den Nervus ulnaris an der distalen Transpositionsstelle bilden. Wenn der Nerv entlastet und weiter nach anterior verlagert wird, verschiebt sich der potenzielle Punkt für eine neue Einklemmung weiter nach distal. Um den distalen „Knick“ zu vermeiden, ist es wichtig, diese Faszie zwischen den beiden Muskelmassen zu entfernen und dann dem Nerv nach distal zu folgen, um sicherzustellen, dass es keine Restfaszie oder Aponeurose gibt, die den Nervus ulnaris am distalsten Punkt der Transpositionsstelle komprimiert. In dieser Patientenserie war der Befund eines distalen Knickes am Nerv doppelt so häufig wie eine Kompression proximal an der Stelle des medialen intermuskulären Septums. Zusätzlich zu dieser Faszie zwischen den beiden Muskelmassen gibt es auch eine sehr dünne, starke Faszie, die den Nervus ulnaris zwischen den beiden Köpfen des Musculus flexor carpi ulnaris überzieht. Diese sehr dünne Faszie kann auch als enger, scharfer Druckpunkt nach distal wirken, wenn der Nerv verlagert wird. Ein größeres Bewusstsein für das Potenzial dieser distalen neuen Einklemmstellen würde das Ergebnis nach einer Transpositionsoperation wahrscheinlich erheblich verbessern. Wir empfehlen, dass der Chirurg nach Abschluss des chirurgischen Eingriffs mit dem Finger sowohl proximal als auch distal am Nervus ulnaris entlangfährt, um sicherzustellen, dass es keine restliche Einklemmstelle am Nerv gibt. Wehrli und Oberlin stellten fest, dass in 73 % der Fälle ein internes brachiales Ligament (IBL) vorhanden war, das vom Septum medial und anterior zum Nervus ulnaris und dann zurück zum Septum verläuft. Der proximale Teil des IBL lag im Durchschnitt 11,5 cm über dem medialen Epikondylus und der distale Punkt 8,2 cm über dem medialen Epikondylus. Dieses Band könnte ein proximaler Einklemmungspunkt bei Transpositionsverfahren sein. Diese und andere Autoren haben zu Recht darauf hingewiesen, dass das Konzept der Struthers-Arkade falsch ist.
(A) Zeichnung des Nervus ulnaris in situ. (B) Bei einer Transposition scheint es viel einfacher zu sein, eine schöne proximale Transposition ohne Knick zu gewährleisten, indem man das mediale intermuskuläre Septum entfernt, als die gleiche glatte, leichte Transposition distal zu gewährleisten.
Die Erfahrung mit dieser großen Serie von Patienten, die sich einer rezidivierenden Kubitaltunnel-Operation unterzogen, hat es uns ermöglicht, eine Theorie über die beste Praxis für die Behandlung von Patienten mit Kubitaltunnelsyndrom zu formulieren. Seit Jahrzehnten gibt es eine hitzige Debatte über das „beste chirurgische Verfahren“ zur Behandlung des Kubitaltunnelsyndroms. Die Befürworter der verschiedenen Verfahren werben enthusiastisch für ihre jeweilige Operation und versprechen jeweils hervorragende Ergebnisse. Wir kommen zu dem Schluss, dass es nicht unbedingt die Besonderheiten einer bestimmten Operation sind, die zu guten oder schlechten Ergebnissen führen, sondern vielmehr das Verständnis der ätiologischen Faktoren, die der Entwicklung des Kubitaltunnelsyndroms innewohnen, und das Verständnis für das Potenzial der Operation, neue Probleme zu schaffen. Daher kann jede für die Behandlung des Kubitaltunnelsyndroms beschriebene Operationstechnik zu einem ausgezeichneten Ergebnis für den Patienten führen, wenn die oben genannten Grundsätze befolgt werden. Im Gegensatz dazu kann jedes Standardverfahren zur Behandlung des Nervus ulnaris zu einem schlechten Ergebnis führen, wenn die oben genannten Grundsätze nicht beachtet werden. Ein Verständnis der Ursachen des Kubitaltunnelsyndroms ist notwendig, um das Problem zu beheben (Tabelle 2), und vor allem muss sichergestellt werden, dass durch die Operation keine neuen Kompressionsbereiche am Nerv geschaffen werden.
Kubitaltunneloperationen, die die Symptome nicht lindern oder neue Symptome schaffen, führen zu postoperativer Morbidität und Unzufriedenheit der Patienten. Um die Möglichkeit einer Nervenverletzung oder einer sekundären Kompression des Nervus ulnaris bei der primären Kubitaltunneloperation zu verringern, sind eine sorgfältige Operationstechnik und eine frühe postoperative Bewegung von wesentlicher Bedeutung. Diese Studie legt nahe, dass bei der primären Operation des Kubitaltunnelsyndroms darauf geachtet werden sollte, eine Verletzung des N. MABC und die Schaffung eines neuen Knickpunkts des N. ulnaris durch die Transposition oder direkte Kompression mit Faszien- oder Sehnenbändern zu vermeiden.