Organisation des Gesundheitswesens

Wie sollte Rationierung im Gesundheitswesen definiert werden?

Rationierung im Gesundheitswesen kann als eine Form der Kostenkontrolle im Gesundheitswesen betrachtet werden. Wie wir gleich sehen werden, ist schon die Definition des Begriffs der Rationierung umstritten. Grob gesagt, liegt eine Rationierung der Gesundheitsversorgung vor, wenn einzelnen Patienten die notwendige oder gewünschte Gesundheitsversorgung verweigert wird (oder sie sich selbst verweigern müssen), weil eine bestimmte Gesundheitsmaßnahme zu viel kostet und zu wenig Nutzen stiftet. So führte der Kongress 1984 den DRG-Mechanismus ein, um die Krankenhauskosten im Rahmen des Medicare-Programms zu kontrollieren. Die Buchstaben DRG stehen für diagnosis-related groupings. Dabei handelt es sich um einen Diagnosecode, der einem Medicare-Patienten innerhalb von 24 Stunden nach der Aufnahme in ein Krankenhaus zugeordnet werden muss. Anhand dieses Codes wird ein fester, der DRG zugeordneter Betrag festgelegt, den Medicare dem Krankenhaus für die Behandlung dieses Patienten zahlt. Wenn das Krankenhaus den Bedarf des Patienten für weniger als diesen Betrag decken kann, erzielt es einen Gewinn. Andernfalls erleidet das Krankenhaus einen Verlust.

In den frühen 1980er Jahren wurden Patienten mit einem erstmaligen unkomplizierten Herzinfarkt routinemäßig 10 Tage lang im Krankenhaus behalten. Medizinische Untersuchungen ergaben, dass diese Patienten nach dem 4. Folglich wurde die DRG für solche Patienten nur für 4 Krankenhaustage bezahlt. Damit spart Medicare die Kosten für 6 Krankenhaustage für solche Patienten. Mehr als 1,5 Millionen Amerikaner erleiden pro Jahr einen Herzinfarkt. Der Verzicht auf diese zusätzlichen Krankenhaustage hat für die große Mehrheit dieser Menschen keine praktischen Konsequenzen. Eine kleine Zahl von ihnen erleidet jedoch während eines dieser sechs Tage in ihrer Wohnung in beträchtlicher Entfernung von einem Krankenhaus einen zweiten Herzinfarkt und stirbt. Wenn die meisten dieser Personen hätten gerettet werden können, wenn sie im Krankenhaus gewesen wären, dann handelt es sich um einen Fall von Rationierung der Gesundheitsversorgung im Sinne der obigen Definition. Das heißt, die relativ geringe Anzahl zusätzlicher Lebensjahre, die hätten gerettet werden können, wurde aufgegeben, um große Geldbeträge für Medicare zu sparen.

Was betont werden muss, ist, dass der Verlust dieser Leben und Lebensjahre vorhersehbar war. Er kam für niemanden überraschend. Aber die eskalierenden Medicare-Kosten mussten unter Kontrolle gebracht werden. Dennoch würden nur wenige Politiker oder Regierungsbeamte zugeben, dass dies ein Beispiel für Rationierung im Gesundheitswesen war. Die aktuelle politische Rhetorik würde diese überzähligen Krankenhaustage als Verschwendung und Ineffizienz bezeichnen. Private Versicherungsunternehmen berufen sich auf ähnliche Formulierungen, wenn sie auf Geheiß von Arbeitgebern, die die Kosten für die Gesundheitsversorgung ihrer Mitarbeiter senken wollen, Einschränkungen der Versorgung in Versicherungsverträgen festschreiben. In der neueren medizinischen Fachliteratur wird die Behauptung aufgestellt, dass mindestens 20 % der Gesundheitskosten in den Vereinigten Staaten (520 Milliarden Dollar) auf Verschwendung und Ineffizienz zurückzuführen sind (Berwick und Hackbarth, 2012). Die beabsichtigte (aber unausgesprochene) Implikation dieser Behauptung ist, dass niemandem eine Gesundheitsversorgung vorenthalten wird, auf die er einen gerechten oder rechtmäßigen Anspruch hat. Wenn die Gesundheitsversorgung so effizient wie möglich erbracht wird, dann wird der Bedarf an Gesundheitsversorgung gedeckt und niemand wird durch diese Bemühungen um mehr Effizienz schlechter gestellt. Im Gegensatz dazu, so wird argumentiert, führen Rationierungsentscheidungen zwangsläufig dazu, dass einigen Personen die von ihnen benötigte Gesundheitsversorgung vorenthalten wird, um bei anderen Geld zu sparen. Die beabsichtigte Schlussfolgerung dieses Arguments ist, dass es in den Vereinigten Staaten keinen Bedarf für eine Rationierung der Gesundheitsversorgung gibt, weil Hunderte von Milliarden Dollar auf eine Art und Weise eingespart werden können, die keine Rationierung erfordert.

Ein Punkt, der hier zu beachten ist, ist, dass die Befürworter der obigen Schlussfolgerung nicht für die Abschaffung des DRG-Mechanismus in den Medicare- und Medicaid-Programmen eintreten. Niemand bezweifelt, dass der DRG-Mechanismus die Gesundheitskosten für die Bundesregierung senkt und es somit ermöglicht, diese eingesparten Mittel für eine bessere Gesundheitsversorgung anderer Patienten zu verwenden. In dieser Hinsicht sind wertvolle Effizienzgewinne erzielt worden. Gleichzeitig wurden aber auch einige Leben und Lebensjahre bewusst geopfert. Dies sollte als ein Fall von Rationierung im Gesundheitswesen anerkannt werden.

Die Verwendung des Begriffs Rationierung ist im Allgemeinen pejorativ konnotiert. Das liegt daran, dass die Kernbedeutung des Begriffs in der heutigen Gesundheitsversorgung darin besteht, jemandem die Versorgung zu verweigern, die er benötigt. Wenn eine Versorgung verweigert wird, gibt es auch einen „Verweigerer“ dieser Versorgung. Mit anderen Worten: Jemand mit sozialer Autorität zwingt diese Verweigerung einem schutzbedürftigen Patienten auf, der in dieser Angelegenheit kein Mitspracherecht hat. In politischer und psychologischer Hinsicht wirkt dies wie ein Zwang. Es fühlt sich wie ein Angriff auf die Freiheit des Einzelnen an. Der Einzelne hat das Gefühl, dass er sich nicht wehren kann, weil er es mit einer massiven staatlichen Bürokratie oder einer ebenso massiven Versicherungsgesellschaft zu tun hat. Schließlich kommen alle Vorteile dieser Rationierungsentscheidung einer gesichtslosen Öffentlichkeit oder ebenso gesichtslosen Aktionären zugute, während der Schaden den Individuen zufällt, die Opfer einer Rationierungsentscheidung sind. Dies ist zugegebenermaßen eine drastische Darstellung der Rationierung im Gesundheitswesen, aber sie zeigt, warum die für die Kontrolle der Gesundheitskosten Verantwortlichen leugnen, dass sie rationieren.

Ubel (2000: Kap. 2) hat auf die beträchtliche Kontroverse hingewiesen, die die „korrekte“ Definition dessen umgibt, was als Rationierung im Gesundheitswesen gelten sollte. Einige werden argumentieren, dass ein echter Fall von Rationierung notwendigerweise eine explizite Verweigerung der Versorgung beinhalten muss, im Gegensatz zu einer Verweigerung der Versorgung, die lediglich implizit ist (Luft, 1982). Wenn also zwei Patienten in etwa den gleichen Bedarf an dem letzten Bett auf der Intensivstation haben und wenn Patient „A“ dieses Bett erhält, während es Patient „B“ verweigert wird, dann ist dies ein Fall von expliziter Rationierung. Im Gegensatz dazu sind Herzinfarktpatienten, die nach dem vierten Tag im Rahmen des DRG-Mechanismus aus dem Krankenhaus entlassen werden, nicht Opfer einer expliziten Rationierungsentscheidung geworden. Die Rationierung mag implizit in der Natur des DRG-Mechanismus liegen, aber kein Arzt oder Krankenhausverwalter verweigert dem Patienten ausdrücklich diese sechs zusätzlichen Tage. Im Gegenteil, das wahrscheinlichste Szenario ist, dass der Arzt dem Patienten mitteilt, dass es ihm gut geht und er sich zu Hause erholen kann.

In den 1990er Jahren wurden Managed-Care-Pläne stark kritisiert, weil sie den Patienten jede Art von notwendiger Versorgung verweigerten, um ihre Gewinnspannen zu schützen. Das heißt, man sah in ihnen eine weit verbreitete Rationierung. Wenn Rationierung jedoch explizit sein muss, dann können Managed-Care-Pläne darauf antworten, dass ein solcher Vorwurf unbegründet ist. Sie werden argumentieren, dass sie lediglich Vermittler in der Finanzierung des Gesundheitswesens sind. Sie kommen lediglich den Forderungen der Arbeitgeber nach, die Kosten für die Gesundheitsversorgung zu kontrollieren. Wenn die Arbeitgeber nicht für außerordentlich teure Krebsmedikamente zahlen wollen, die nur zusätzliche Lebensmonate bringen, dann wird dies in den Krankenversicherungsvertrag aufgenommen. Wenn die Arbeitnehmer solche Beschränkungen ablehnen, müssen sie dies in den Tarifverhandlungen mit ihren Arbeitgebern zur Sprache bringen. Wenn die Arbeitnehmer nicht bereit sind, für umfassendere Gesundheitsleistungen auf mögliche Lohnzuwächse zu verzichten, dann haben sie diese Entscheidung für sich selbst getroffen. Der Managed-Care-Plan setzt lediglich die Bedingungen des Vertrags für alle durch. Der Managed-Care-Plan wird keinem Arbeitnehmer diese Krebsmedikamente zwingend verweigern. Wenn der Arbeitnehmer bereit ist, die Kosten für das Medikament aus eigenen Mitteln zu tragen, kann er es bekommen. Der Managed-Care-Plan sagt lediglich, dass er das Medikament nicht bezahlen wird, weil es nicht im Vertrag steht.

Einige Analytiker des Gesundheitswesens behaupten, dass der Hauptmechanismus der Rationierung des Gesundheitswesens in den Vereinigten Staaten die Zahlungsfähigkeit ist (Fuchs, 1998). Libertäre und konservative Gesundheitsökonomen werden bestreiten, dass Beschränkungen des Zugangs zur Gesundheitsversorgung, die mit der Zahlungsfähigkeit einer Person zusammenhängen, als Rationierung zu bezeichnen sind. Der Grund dafür ist, dass es in diesem Fall keinen „Verweigerer“ der Versorgung gibt. So kann eine Versicherung sagen, dass sie jedes von der Food and Drug Administration zugelassene Medikament abdeckt, aber eine Zuzahlung von 30 % erhebt. Wenn ein Patient mit einer fortgeschrittenen Krebserkrankung ein Krebsmedikament im Wert von 100 000 Dollar benötigt, muss die Versicherung in der Lage sein, die Zuzahlung von 30 000 Dollar zu übernehmen. Andernfalls wird ihm das Medikament nicht zur Verfügung gestellt. Wenn er nicht willens oder in der Lage ist, sich Geld von Freunden zu leihen oder einen Kredit bei der Bank aufzunehmen, wird er das Medikament nicht bekommen. Nach Ansicht dieser Libertären handelt es sich dabei jedoch nicht um eine Rationierung. Wenn es hier einen „Verweigerer“ gibt, dann ist es derjenige, der sich selbst diese Gesundheitsversorgung verweigert.

Ubel (2000: 24-27) macht auf eine weitere kontroverse Unterscheidung in der Debatte über die Definition von Rationierung im Gesundheitswesen aufmerksam. Einige Autoren (Hadorn und Brook, 1991) behaupten, dass Rationierung nur dann richtig angewendet wird, wenn jemandem medizinisch notwendige Leistungen verweigert werden, im Gegensatz zu medizinisch nützlichen Leistungen. Das Konzept der medizinischen Notwendigkeit hat jedoch eine weitreichende Zweideutigkeit, die seinen praktischen Nutzen in diesem Zusammenhang untergräbt. Eine Person mit einem entzündeten Blinddarm, der zu platzen droht, benötigt eine Blinddarmoperation, um nicht zu sterben. Alle werden zustimmen, dass dies ein klarer Fall von medizinischer Notwendigkeit ist. Ein Mensch mit Zehennagelpilz braucht ein Antimykotikum, um den Pilz loszuwerden, der (selten) eine Gefahr für die Gesundheit darstellen kann und nicht nur unansehnlich ist. Ein 50-Jähriger mit einem Gesamtcholesterinspiegel von 360 braucht ein cholesterinsenkendes Medikament, wenn er die 10 %ige Chance, in den nächsten 10 Jahren einen Herzinfarkt oder Schlaganfall zu erleiden, deutlich verringern will. Ein anderer 50-Jähriger mit einem Gesamtcholesterinspiegel von 200 benötigt ein cholesterinsenkendes Medikament, wenn er die Wahrscheinlichkeit von 2 %, in den nächsten 10 Jahren einen Herzinfarkt oder Schlaganfall zu erleiden, verringern möchte. Ist es überhaupt offensichtlich, bei welchen dieser Beispiele es sich um eine „echte“ medizinische Notwendigkeit handelt und bei welchen es „nur“ um den medizinischen Nutzen geht?