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Expertenkommentar

Danke für die Gelegenheit, diesen hilfreichen Beitrag zu lesen. Wie Sie erwähnen, ist die nicht-invasive positive Druckbeatmung (NPPV) eine potenziell lebensrettende unterstützende Therapie für Patienten mit akutem Atemversagen. Notfallmediziner sollten damit vertraut sein, wann und wie sie dieses wichtige Hilfsmittel einsetzen.

Wenn ich nur eine Sache in Ihrem Beitrag hervorheben sollte, dann wäre es Ihr Vorschlag, „mit der Überwachung zu beginnen“. Dies sollte fett und in 30-Punkt-Schrift geschrieben sein.

Die aufmerksame Überwachung am Krankenbett von Patienten, die kürzlich auf NPPV umgestellt wurden, ist exponentiell wichtiger als jeder andere Aspekt der Therapie.

NPPV kann die Atemarbeit verringern, die Sauerstoffversorgung verbessern, die alveoläre Ventilation verbessern und Auto-PEEP entgegenwirken. All dies kann und sollte am Krankenbett überwacht werden, da die Druckanforderungen zum Erreichen dieser Ziele bei jedem Patienten je nach Atemmechanik und Schweregrad der Erkrankung unterschiedlich sind. Eine engmaschige bettseitige Überwachung ist auch wichtig, um festzustellen, ob ein Patient bei einem Versuch mit NPPV versagt und eine invasive mechanische Beatmung benötigt. Wenn Sie ins Zimmer zurückkehren, sollten Sie sich folgende Fragen stellen: Hat sich die Atemarbeit meines Patienten verbessert? Ist mein Patient immer noch hypoxämisch? Hat sich seine respiratorische Azidose verbessert? Hat er Schwierigkeiten mit der Sekretion? Wie ist sein mentaler Status? Viele Studien zeigen, dass das Hinauszögern der Intubation, wenn sie letztlich doch notwendig ist, die Ergebnisse verschlechtert, so dass es von entscheidender Bedeutung ist, einen kränkelnden Patienten frühzeitig zu erkennen und die Situation in den Griff zu bekommen. Ich denke, dass es oft hilfreich ist, ein klares Zeitlimit für die NPPV zu setzen, z. B. „Ich werde die NPPV bei diesem Patienten mit akuter dekompensierter Herzinsuffizienz (ADHF) ausprobieren. Wenn seine Atemarbeit und sein RR nach 20 Minuten immer noch hoch sind, werden wir zur Intubation übergehen. Wenn Sie einen Patienten in der Notaufnahme mit NPPV beatmen, sollten Sie generell planen, in den nächsten 45 Minuten häufig zum Patientenbett zurückzukehren. Machen Sie dies zu einem Teil Ihrer Praxis.

Ein paar Punkte zur Terminologie, da sie verwirrend ist:

• Expiratorischer positiver Atemwegsdruck (EPAP) bei NPPV ist dasselbe wie positiver endexpiratorischer Druck (PEEP) bei invasiver mechanischer Beatmung.
• Kontinuierlicher positiver Atemwegsdruck (CPAP): ein NPPV-Modus, bei dem das Gerät einen kontinuierlichen Atemwegsdruck liefert (z. B., bei CPAP 5 gibt das Gerät während der Inspiration und Exspiration kontinuierlich 5 cmH20 ab). Alle Atemzüge in diesem Modus werden vom Patienten ausgelöst (ein apnoischer Patient bleibt unter CPAP apnoisch) und werden nicht durch zusätzliche Druckunterstützung unterstützt.
• Bilevel positive airway pressure (BPAP): ein NPPV-Modus, bei dem Sie einen EPAP und einen inspiratorischen positiven Atemwegsdruck (IPAP) einstellen. Die Atemzüge in diesem Modus sind patientengetriggert (ein apnoischer Patient, der auf BPAP eingestellt ist, bleibt apnoisch, es sei denn, Ihr Gerät verfügt über eine Backup-Rate), druckgesteuert (das Gerät gibt bei jedem patientengetriggerten Atemzug den eingestellten IPAP ab) und flowgesteuert (der IPAP wird so lange abgegeben, bis das Gerät eine bestimmte prozentuale Abnahme des Inspirationsflusses des Patienten feststellt; ab diesem Zeitpunkt fällt der Druck wieder auf EPAP und der Patient atmet passiv aus). Da es sich um einen Druckmodus handelt, können Sie das Tidalvolumen nicht direkt steuern, sondern es wird durch die Anstrengung des Patienten, die Mechanik des Atmungssystems und die Differenz zwischen IPAP und EPAP (auch als Antriebsdruck oder Druckunterstützung bezeichnet) bestimmt. Ein höherer Antriebsdruck (eine größere Differenz zwischen IPAP und EPAP) führt zu einem größeren Tidalvolumen.
• BiPAP und BIPAP: Dies sind zwei geschützte Arten von BPAP (die erste von Respironics und die zweite von Drager). Ich weiß, das ist unnötig verwirrend, aber seien Sie sich bewusst, dass BiPAP und BIPAP Markennamen sind, BPAP ist der Oberbegriff, den Sie verwenden sollten.
• Bei BPAP wechselt der Atemwegsdruck zwischen dem eingestellten EPAP und dem eingestellten IPAP (z. B. bei BPAP 15/5 wechselt der Druck bei jedem Atemzug von 5 cmH20 auf 15 cmH20). Bei der invasiven mechanischen Beatmung im Druckkontrollmodus wird kein IPAP, sondern ein gewünschter Druckunterstützungsgrad (PS) eingestellt. Dies ist der Druck über dem PEEP. Bei PS 15/5 geht der Druck also von 5 cmH20 bis 20 cmH20 (15 cmH20 über PEEP). Mit anderen Worten: BPAP 15/5 erzeugt die gleichen Drücke wie PS 10/5.

Einige grundlegende Vorschläge zu den Einstellungen:

• EPAP- und IPAP-Einstellungen können je nach Bedarf in Schritten von 2-3 q 5 Minuten angepasst werden
• Titrieren Sie EPAP, um die gewünschte O2-Sättigung zu erreichen (streben Sie >88% bei COPD-Patienten an, die chronische CO2-Retentionen haben).
• Wie bereits erwähnt, ist das PS-Niveau als IPAP-EPAP definiert; erhöhtes IPAP-EPAP = erhöhtes Tidalvolumen/erhöhte Ventilation.
• Beginnen Sie mit einem IPAP, das 5 cmH2O über dem EPAP liegt (um 5 cmH2O PS zu erreichen); erhöhen Sie IPAP-EPAP nach Bedarf, titriert, um die RR zu verringern, die sichtbare Atemarbeit zu verringern und den PCO2 bei hyperkapnischen Patienten zu senken
• Erinnern Sie sich daran, dass Sie bei jeder Erhöhung des EPAP den IPAP um einen ähnlichen Betrag erhöhen müssen, um das gleiche PS-Niveau aufrechtzuerhalten (z. B., bei unzureichender Oxygenierung: Ändern Sie 10/5 auf 13/8, um ein PS von 5 cmH20 aufrechtzuerhalten).
• Im Allgemeinen sollte der EPAP nicht mehr als 8-10 cmH2O und der IPAP nicht mehr als 20 cmH2O betragen (bei diesem Unterstützungsniveau sollten Sie unbedingt eine Intubation in Erwägung ziehen).
• Titrieren Sie den FiO2 auf ≤60 %, solange eine angemessene O2-Sättigung aufrechterhalten wird.
• EPAP/PEEP: Neben der von Ihnen erwähnten Senkung der Vorlast und der Verringerung des Atemwegskollapses bei der Endexspiration wirkt EPAP/PEEP auch den Effekten von Auto-PEEP entgegen (was zur Verringerung der Atemarbeit bei schwerer COPD/Asthma beiträgt) und verringert die linksventrikuläre Nachlast.

Zur Klarstellung: Die NPPV ist nicht für alle Formen des Lungenödems belegt, sondern nur für das hydrostatische/kardiogene Lungenödem (ADHF). Bei ADHF wirkt die NPPV (insbesondere der EPAP-Teil) als LV-Hilfsmittel, indem sie die LV-Vorlast senkt und die LV-Nachlast verringert. Ob man einen ADHF-Patienten mit CPAP oder BPAP beatmet, scheint keinen großen Unterschied zu machen. Dies wurde am besten in einer NEJM-Studie aus dem Jahr 2008 untersucht, die keinen eindeutigen Vorteil von BPAP gegenüber CPAP zeigte (obwohl beide besser waren als Standard-O2). Es ist wichtig, daran zu denken, dass die Anwendung von NPPV/EPAP bei Patienten mit rechtsventrikulärem Versagen zu einer klinischen Verschlechterung führen kann. EPAP erhöht die RV-Nachlast und senkt die RV-Vorlast, so dass eine engmaschige bettseitige Überwachung unerlässlich ist, wenn NPPV bei Patienten mit RV-Insuffizienz eingesetzt wird.

ARDS ist ebenfalls ein Lungenödemsyndrom (das Ödem bei ARDS wird durch eine Störung der alveolären Epithel-/Endothelschranke verursacht), aber die Evidenz für NPPV ist viel schwächer als bei ADHF. Auf der Grundlage einiger neuerer Studien tendieren viele von uns in dieser Situation eher zur High-Flow-Nasenkanüle als zur NPPV (hier im Detail beschrieben).

Ein kleiner semantischer Punkt: In Ihrem Bericht erwähnen Sie die Überwachung der „Compliance“. Im Allgemeinen bezeichnet „Compliance“ die Bereitschaft eines Patienten, den Behandlungsempfehlungen zu folgen. „Non-Compliance“ ist in der Regel ein negativer Begriff; ein Patient weiß, was er tun sollte, entscheidet sich aber dagegen. Bei der Anwendung von NPPV in der Notaufnahme geht es nicht um „Compliance“, sondern um „Toleranz“. In 99 % der Fälle liegen die Faktoren, die den Einsatz der NPPV bei akut erkrankten Patienten in der Notaufnahme einschränken, nicht in der Kontrolle des Patienten: Angst, Unruhe, Delirium, Erbrechen, das Gefühl, nicht atmen zu können oder nicht genug Luft zu bekommen usw.

Sprechen Sie mit dem RT und Ihrer Programmleitung, um einen Zeitpunkt für die Erprobung der NPPV zu finden. Kliniker, die NPPV anwenden, sollten wissen, wie sich ein hoher EPAP oder ein hoher Fahrdruck anfühlt, damit sie ihre Patienten besser darüber aufklären können, was sie zu Beginn der Therapie erleben werden.