Mikrobielle Keratitis (Acanthamoeba sp.)

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Ätiologie

Acanthamoebae sind ubiquitäre freilebende Protozoen, die in:

• Brunnenwasser, Abflüsse, Erde, Staub
• können im häuslichen Leitungswasser vorkommen (besonders aus Vorratsbehältern)

Können in zwei Formen vorkommen

• motile, sich ernährende und sich vermehrende Form: Trophozoit (häufigste Form, die im Wasser vorkommt und leicht zerstört werden kann)
• Ruhende Form: Zyste (hochgradig desinfektionsresistent, kann lange Zeit in feindlicher Umgebung überleben)

Acanthamoeba-Keratitis ist in der Allgemeinbevölkerung selten (geschätzte jährliche Inzidenz: 1.4 pro Million pro Jahr), aber viel häufiger bei Kontaktlinsenträgern
Im Vereinigten Königreich ist die Inzidenz in Bezirken mit hartem Wasser und in Badezimmern, die mit Tankwasser versorgt werden, höher
In 10 % der Fälle tritt eine Skleritis auf. Die Acanthamoeba-Sklerokeratitis ist mit einem schlechten klinischen Ergebnis verbunden

Prädisponierende Faktoren

Das Tragen von Kontaktlinsen wird mit >90% der Fälle von Acanthamoeba-Keratitis in Verbindung gebracht

• Mehrheitlich handelt es sich um weiche Linsen (insbesondere wiederverwendbare Linsen oder Linsen, die über einen längeren Zeitraum getragen werden)
• Inadäquate Desinfektion
• Verwendung von nicht sterilen Lösungensteriler Lösungen
• Abspülen der Linsen und/oder des Aufbewahrungsbehälters mit Leitungswasser
• Kontamination des Aufbewahrungsbehälters mit Bakterien und Pilzen (± Biofilm), die das Substrat für Acanthamoebae bilden
• Exposition gegenüber Dusch-, Schwimmbad- oder Whirlpoolwasser

Landwirtschaftsverletzungen

Symptome mikrobieller Keratitis (Acanthamoeba sp.)

• Schmerzen (können stark sein und in keinem Verhältnis zum Grad der Augenentzündung stehen; kann im Frühstadium auch schmerzlos sein)
• Sehverlust
• Rötung
• Epiphora
• Photophobie

Kann beidseitig auftreten
Kann eine lange Vorgeschichte haben und als herpetische Erkrankung fehldiagnostiziert werden, bakterielle oder Pilzkeratitis
NB im Frühstadium können die Schmerzen minimal sein

Anzeichen für mikrobielle Keratitis (Acanthamoeba sp.)

Frühzeichen

• epitheliale oder subepitheliale Infiltrate
• Pseudodendriten
• radiale Keratoneuritis (Infiltrate entlang der Hornhautnerven)
• wiederkehrender Zusammenbruch des Hornhautepithels

spätere Anzeichen

• tiefe Entzündung der Hornhaut bestehend aus einem zentralen oder parazentralen ring-
• Stromausdünnung
• Ausdehnung der Entzündung in die Sklera
• Vorderkammerzellen und Flare
• Hypopyon

Differenzialdiagnose

Die Anzeichen können sich als Herpes simplex maskieren, wobei eine Antiherpesbehandlung eine vorübergehende Besserung bewirkt, was die Diagnose weiter verzögert

Verdacht jede schmerzhafte Epitheliopathie, die:

• auf eine normale Behandlung nicht anspricht
• bekannte Risikofaktoren aufweist (z.g. Kontaktlinsentragen oder Hornhauttrauma in Verbindung mit Erde oder verunreinigtem Wasser)

(NB: Dendritische Keratitis bei einem Kontaktlinsenträger sollte den Verdacht auf eine Acanthamoeba-Infektion erhöhen)

Bakterielle oder Pilz-Keratitis
Gleichzeitige bakterielle oder Pilzinfektion kann auftreten

Behandlung mikrobieller Keratitis (Acanthamoeba sp.) durch Optometristen

Praktiker sollten ihre Grenzen erkennen und erforderlichenfalls weiteren Rat einholen oder den Patienten an einen anderen Arzt überweisen

GRADE* Evidenzgrad und Empfehlungsstärke beziehen sich immer auf die unmittelbar darüber stehende(n) Aussage(n)

Nicht pharmakologisch

Kontaktlinsentragen sofort beenden (beide Augen)
(GRADE*: Evidenzgrad=niedrig, Empfehlungsstärke=stark)

Pharmakologisch

Keine

Behandlungskategorie

A1: Notfallüberweisung (am selben Tag) zum Augenarzt ohne Intervention. Die Acanthamöben-Keratitis kann schwer zu behandeln sein; daher ist eine rasche, aggressive Therapie unerlässlich. Eine Verzögerung ist mit einer schlechteren Prognose verbunden. Weisen Sie den Patienten auf die Dringlichkeit der Erkrankung hin und bitten Sie ihn, noch am selben Tag die Augenabteilung des örtlichen Krankenhauses oder das Krankenhaus A & E aufzusuchen, und erklären Sie ihm, dass Sie eine Nachricht hinterlassen werden, damit er erwartet werden kann. Rufen Sie die Abteilung an, um zu erklären, was Sie getan haben, und hinterlassen Sie Ihre Nachricht vorzugsweise bei einem Arzt oder einer anderen medizinischen Fachkraft. Raten Sie dem Patienten, Linsen und Linsenbehälter für eine mögliche Kultur mitzunehmen

Mögliche Behandlung durch den Augenarzt

Die Diagnose wird in der Regel durch Histologie (Hornhautabstrich) und Kultur oder PCR bestätigt. Die zystische Form kann auch durch konfokale Mikroskopie dargestellt werden
Intensive (Tag und Nacht) topische medikamentöse Behandlung entweder mit einem Biguanid oder einem Diamidin oder einer Kombination aus beiden:
Biguanide: Polyhexamethylen-Biguanid (PHMB), Chlorhexidin
Diamine: Propamidin (Brolene), Dibromopropamidin (Brolene-Salbe), Hexamidin
Kontinuierliche Behandlung kann über Wochen oder Monate erforderlich sein
(Eine kürzlich durchgeführte systematische Überprüfung ergab, dass es nur wenige Belege für solide Schlussfolgerungen zur Behandlung von AK in der Praxis gibt)
Systemische Analgesie nach Bedarf
Topisches Steroid zur Begrenzung der Entzündung
Topische Antibiotika nach Bedarf bei sekundärer bakterieller Infektion
Penetrierende Keratoplastik, wenn die Hornhautunregelmäßigkeit, Verdünnung und/oder Vernarbung nach vollständiger Kontrolle der Infektion schwerwiegend ist

Evidenzbasis

*GRADE: Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (www.gradeworkinggroup.org)

Evidenzquellen

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Carrijo-Carvalho LC, Sant’ana VP, Foronda AS, de Freitas D, de Souza Carvalho FR. Therapeutische Mittel und Biozide für Augeninfektionen durch freilebende Amöben der Gattung Acanthamoeba. Surv Ophthalmol. 2017;62(2):203-218

Iovieno A, Gore DM, Carnt N, Dart JK. Acanthamoeba Sclerokeratitis. Ophthalmology 2014;121:2340-7

Ross J, Roy SL, Mathers WD, Ritterband DC, Yoder JS, Ayers T, Shah RD, Samper ME, Shih CY, Schmitz A, Brown AC. Klinische Merkmale von Acanthamoeba-Keratitis-Infektionen in 28 Staaten, 2008 bis 2011. Cornea. 2014;33(2):161-8

Zusammenfassung

Acanthamoeba ist ein Protozoon (Einzeller), der in der Umwelt weit verbreitet ist, vor allem dort, wo es stehendes Wasser gibt, und er kann in unzureichend behandeltem Leitungswasser vorkommen. Es gibt zwei Formen: den Trophozoiten, der aktiv ist, sich ernähren, bewegen und vermehren kann und leicht zu zerstören ist, und die Zyste, die ruht und schwer zu zerstören ist. Acanthamoeba kann zwischen diesen beiden Formen wechseln, je nachdem, ob sie sich in einer günstigen oder einer feindlichen Umgebung befindet.

Acanthamoeba ist normalerweise für den Menschen harmlos, aber wenn sie über eine kontaminierte Kontaktlinse ins Auge gelangt, kann sie die Hornhaut (das klare Fenster an der Vorderseite des Auges) infizieren. Solche Infektionen können schwer zu behandeln sein, da es keine oder nur wenige Anti-Amöben-Medikamente gibt. Viel besser ist es, die Infektion durch eine wirksame Kontaktlinsenhygiene zu verhindern, insbesondere indem der Kontakt der Linse und des Linsenbehälters mit Leitungswasser vermieden wird.

Patienten mit einer frühen Acanthamöben-Keratitis klagen in der Regel über Unbehagen, Rötung und Lichtempfindlichkeit des betroffenen Auges. In späteren Stadien kann das Auge sehr schmerzhaft werden, da die Nerven und die tieferen Teile der Hornhaut betroffen sind.

Ein Augenarzt, der eine solche Infektion vermutet, sollte den Patienten als Notfall (am selben Tag) an den Augenarzt überweisen, der versuchen wird, die Diagnose zu bestätigen und dann spezielle Augentropfen verschreiben wird, die Tag und Nacht verabreicht werden. Häufig wird der Patient in ein Krankenhaus eingewiesen. Wenn die Hornhaut nach der Beseitigung der Infektion stark vernarbt ist und das Sehvermögen stark beeinträchtigt ist, kann eine Hornhauttransplantation empfohlen werden.