Management von Tremor bei älteren Menschen

Autor: Rebecca Hartwell, Moe T

Tremor ist eine häufige Erscheinung im Alter. Für Geriater, Neurologen, andere Ärzte und Allgemeinmediziner, die mit älteren Menschen zu tun haben, ist dies keine neue Erscheinung. Es handelt sich um ein altes, aber immer noch interessantes und manchmal herausforderndes „Rätsel“ für uns alle. Er ist definiert als eine rhythmische, oszillierende und unwillkürliche Bewegung eines Körperteils.1 Das Ausmaß des Tremors kann von einem leichten bis zu einem schweren Zustand reichen. Jede Form von schwerem Tremor kann sich negativ auf die Aktivitäten des täglichen Lebens sowie auf die Lebensqualität älterer Menschen auswirken.1

Er kann tiefgreifende psychologische Auswirkungen haben und trägt zu sozialem Leid bei älteren Menschen bei. Tremor kann ein wichtiger Hinweis auf eine akute zugrunde liegende Pathologie wie einen zerebellären Schlaganfall sein. Daher ist es unerlässlich, die verschiedenen Tremorkategorien zu verstehen, eine systematische Bewertung vorzunehmen, um eine korrekte Diagnose zu stellen und ein angemessenes Management festzulegen.

Inzidenz und Prävalenz des Tremors

Die verschiedenen Tremortypen haben unterschiedliche Inzidenz- und Prävalenzraten in verschiedenen älteren Bevölkerungsgruppen. Der essentielle Tremor ist bei kaukasischen älteren Menschen häufiger als bei afrikanischen und asiatischen älteren Menschen.2 Die Inzidenzrate des essentiellen Tremors liegt bei etwa 616 von 100.000 Menschen im Alter von 65 Jahren und darüber.3 Die Prävalenzrate beträgt etwa 40 von 1.000 Menschen im Alter von 65 Jahren und darüber.2,4 Im Allgemeinen leiden etwa 4 % der Bevölkerung des Vereinigten Königreichs im mittleren und höheren Alter (Menschen ab 65 Jahren) an essentiellem Tremor.4

Eine spanische epidemiologische Studie über neurologische Störungen (NEDICES) ergab, dass die Prävalenz des essentiellen Tremors bei älteren Menschen in Spanien etwa 4,8 % beträgt.3 In dieser Studie wurde auch festgestellt, dass die Prävalenz des essentiellen Tremors direkt proportional zum fortgeschrittenen Alter älterer Menschen ist.3

Auch die Prävalenz des Tremors im Zusammenhang mit der idiopathischen Parkinson-Krankheit nimmt mit fortgeschrittenem Alter zu.4 Die Prävalenz der idiopathischen Parkinson-Krankheit liegt im Westen bei etwa 100 bis 190 pro 100.000 Menschen.4 Sie tritt bei Männern häufiger auf als bei Frauen.4
Drogenbedingter Tremor ist eine weitere häufige Form des Tremors im Alter. Er macht etwa 9 % des Ruhetremors vom Parkinson-Typ aus.4

Klassifikationen des Tremors

Tremor kann wie folgt klassifiziert werden:1,4,5
A. Ruhetremor: Ein Tremor tritt häufig in Ruhe auf. Die häufigsten Ursachen sind:

• 1. Idiopathische Parkinson-Krankheit
• 2. sekundärer Parkinsonismus (hauptsächlich medikamenteninduzierter Parkinsonismus, Schlaganfall, frühere Enzephalitis, HIV-Infektion, posttraumatischer Parkinsonismus, der häufig bei betrunkenen Boxern auftritt)
• B. Posturaler Tremor: Ein Tremor tritt in bestimmten Positionen auf, z. B. bei ausgestreckten Händen. Die häufigsten Ursachen sind:
• 1. Essentieller Tremor
• 2. stress- und angstbedingter Tremor
• 3. Alkoholentzug
• 4. medikamentenbedingter Tremor (z. B. inhalative Bronchodilatatoren, Theophylline)
• 5. endokrine Ursachen (z. B. Hyperthyreose, Hypoglykämie)
• 6. lebensstilbedingter Tremor (z. B. übermäßiger Koffeinkonsum)
• C. Aktionstremor: Ein Tremor wird bei Bewegung festgestellt, z. B. beim Finger-Nasen-Test. Die häufigsten Ursachen sind:
• 1. Schlaganfälle im hinteren Kreislauf
• 2. Kleinhirntumore (entweder primär oder sekundär)
• 3. andere raumfordernde Läsionen der hinteren Fossa (z. B. Hirnabszess)
• 3. chronischer Alkoholexzess (verursacht Kleinhirnatrophie)
• 4. Multiple Sklerose (weniger häufig bei älteren Menschen)
• D. Andere
• 1. Flattertremor (ein Warnsignal für medizinische Notfälle wie akutes Leberversagen)
• 2. Orthostatischer Tremor.

Unterschiedliche Arten von Bewegungsstörungen

Es gibt einige Bewegungsstörungen, die vom Tremor unterschieden werden sollten, wenn eine ältere Person mit Tremor untersucht wird. Gelegentlich können Tremor und andere Bewegungsstörungen nebeneinander bestehen und sich überschneiden. Solche komplexen Situationen können für Kliniker eine „diagnostische Herausforderung“ darstellen. Zu diesen Bewegungsstörungen gehören:5, 6

• Athetose: langsame, unregelmäßige, sich windende, muskuläre Verzerrungen, häufig in Händen und Füßen
• Chorea: Ruckartige, quasi-zweckmäßige und explosive Bewegungen (bei älteren Menschen sind häufige Ursachen für Chorea ein Basalganglieninfarkt, Medikamente wie Phenytoin, Alkoholexzesse)
• Dyskinesie: unruhige, sich wiederholende und unwillkürliche Bewegungen, hauptsächlich im Gesicht und im Nacken (z. B. Lippenschmatzen)
• Dystonie: anhaltende unwillkürliche Muskelkontraktion in einigen Körperteilen
• Hemiballismus: heftige Schaukelbewegungen auf einer Körperseite (Hauptursache ist ein kontralateraler subthalamischer Infarkt oder eine Blutung)
• Myoklonus: Plötzliche unwillkürliche Zuckungen (bei älteren Menschen ist der nächtliche Myoklonus häufig und in der Regel nicht pathologisch)
• Tics: Sich wiederholende Zuckungen von Muskelgruppen des Gesichts und des Halses. Diese beginnen im Allgemeinen in der Kindheit und sind nicht pathologisch.

Diagnostische Abklärung bei älteren Menschen mit Tremor

Relevante Anamneseerhebung

Wie bei anderen klinischen Erscheinungen ist eine relevante und gründliche Anamneseerhebung bei der diagnostischen Abklärung von Tremor unerlässlich. So weisen beispielsweise Menschen mit essentiellem Tremor in der Regel eine längere Krankheitsdauer (über Jahre) und ähnliche Erkrankungen bei ihren nächsten Familienangehörigen auf, während Menschen mit idiopathischer Parkinson-Krankheit eine kürzere Krankheitsdauer (über Monate) und damit verbundene hypokinetische Merkmale wie Bradykinesie aufweisen.4,5,6 Ein weiterer wichtiger Hinweis in der Anamnese, der für einen essenziellen Tremor spricht, ist, dass sich die Schwere oder Häufigkeit des Tremors bei Alkoholkonsum einpendelt.6 Bei älteren Menschen kann die Anamneseerhebung jedoch schwierig sein, da Umstände wie kognitive Beeinträchtigungen, Hördefizite, Sprachstörungen, Sprachbarrieren und zugrunde liegende Lernschwierigkeiten die Anamneseerhebung gefährden können. Es kann wichtig sein, Familienangehörige und Betreuer um zusätzliche Anamnese oder relevante Informationen zum Tremor zu bitten. Es ist auch wichtig, sich darauf zu konzentrieren, wie der Tremor die täglichen Aktivitäten sowie das persönliche und soziale Leben des Patienten beeinträchtigt.1 Ein älterer Mensch, der gerne malt, könnte beispielsweise frustriert sein, wenn er einen Tremor bekommt oder sich sein Tremor verschlimmert.1

Körperliche Untersuchung

Es ist wichtig zu beurteilen, inwieweit ein Patient Routinetätigkeiten und -funktionen ausführen kann.1,4. Bitten Sie den Patienten z. B., einen Satz zu schreiben und seine Handschrift zu überprüfen, oder bitten Sie ihn, eine einfache Aufgabe zu erledigen, wie z. B. die Menge des verschütteten Wassers zu überprüfen, während er eine Tasse Wasser hält.1,4,5 Menschen mit essentiellem Tremor zeigen in der Regel eine zittrige Handschrift, aber Menschen, die an der idiopathischen Parkinson-Krankheit leiden, weisen eine Mikrographie auf.6 Auch hier macht sich der Tremor bemerkbar, wenn eine Person mit essentiellem Tremor gebeten wird, eine Tasse zu halten. Der Time-up-and-Go-Test (TUG) sollte durchgeführt werden, um den Gang, die allgemeine Mobilität und das Gleichgewicht zu beurteilen. Bei diesem Test wird der Patient aufgefordert, von einem Stuhl aufzustehen, etwa drei Meter zu gehen, sich umzudrehen und wieder auf den Stuhl zurückzukehren. Ein normaler älterer Mensch kann diese einfache Aufgabe in weniger als 20 Sekunden bewältigen.4,5

Wenn der TUG durchgeführt wird, deuten Merkmale wie fehlender Armschwung auf einer Seite oder ein beim Gehen ausgeprägter Tremor auf eine idiopathische Parkinson-Krankheit hin, während Merkmale wie ein kleinschrittiger Gang auf einen atherosklerotischen Parkinsonismus schließen lassen.4 Eine Kleinhirnpathologie sollte in Erwägung gezogen werden, wenn der Gang eines Patienten eine breit angelegte Ataxie aufweist.4 Alle diese Untersuchungen sind unkompliziert und können ohne spezielle Instrumente durchgeführt werden. Sie können in jedem klinischen Umfeld angewandt werden: entweder in der Primär- oder Sekundärversorgung. Die aus diesen Bewertungen gewonnenen Informationen sind klinisch wertvoll für die Unterscheidung eines Tremors.

Eine vollständige neurologische Untersuchung (insbesondere andere Kleinhirnzeichen, vertikale Blicklähmung), die Untersuchung auf klinische Merkmale einer Hyperthyreose und die Überprüfung des Blutdrucks im Liegen und Stehen (um eine posturale Hypotonie auszuschließen) sollten durchgeführt werden.5,6 Darüber hinaus sollte eine kapillare Stichprobe des Blutzuckerspiegels durchgeführt werden, um eine Hypoglykämie auszuschließen.5,6

Tremor und Bewertung der kognitiven Funktionen

Eine weitere wichtige Untersuchung ist die Bewertung des Gedächtnisses oder der kognitiven Funktionen.4,5 Serielle Bewertungen und Aufzeichnungen der kognitiven Funktion sind erforderlich, um nicht diagnostizierte kognitive Beeinträchtigungen aufzudecken oder einen Prozess der kognitiven Verschlechterung bei älteren Menschen mit Tremor zu überwachen.4,5 Beispielsweise kann eine ältere Person mit Lewy-Körper-Demenz visuelle Halluzinationen, Ruhetremor und kognitive Beeinträchtigungen aufweisen.4
In der klinischen Praxis gibt es viele verschiedene Skalen zur Bewertung der kognitiven Funktion. In einer geschäftigen klinischen Umgebung sollten AMTS (abbreviated mental test scale), MMSE (mini-mental state examination) oder andere Bewertungsskalen in Übereinstimmung mit den lokalen klinischen Leitlinien verwendet werden. Der Uhren-Zeichen-Test (der Patient wird aufgefordert, numerische Zahlen als Zifferblatt in einen Kreis zu legen) ist ein nützlicher Test für die visuell-räumliche Funktion, kann aber schwierig durchzuführen sein.4 Tremor kann die Zeichenfähigkeit eines Patienten einschränken, und der Lese- und Schreibstatus des Patienten kann ihn daran hindern, diese Aufgabe zu erfüllen.

Labor- und Bildgebungsuntersuchungen

Blutuntersuchungen wie Schilddrüsenfunktionstests und radiologische Bildgebungsuntersuchungen wie eine Computertomographie (CT) oder Magnetresonanztomographie (MRT) des Gehirns könnten je nach dem Krankheitsbild des Patienten in Betracht gezogen werden.4,5,6 Es ist jedoch keine gute Praxis, alle verfügbaren Blutuntersuchungen und Bildgebungsuntersuchungen nach dem „Kästchenprinzip“ zu verlangen. Bei dieser speziellen Patientengruppe sind Anamnese und körperliche Untersuchung sinnvoller als weitergehende Untersuchungen. Die andere radiologische Bildgebung ist der DaT-Scan.7 Dieser nuklearmedizinische Scan verwendet die Aufnahme von Ioflupan (ein radioaktives Isotop) in den Caudat- und Putamen-Bereichen der Basalganglien und ist zur Unterscheidung der idiopathischen Parkinson-Krankheit vom essenziellen Tremor und vom medikamentenbedingten sekundären Parkinsonismus angezeigt.7 Er ist jedoch kein alleiniges Diagnoseinstrument zur Beurteilung älterer Menschen mit Tremor.7 Die drei häufigsten Ursachen für Tremor bei älteren Menschen sind die idiopathische Parkinson-Krankheit, vaskulärer Parkinsonismus und essenzieller Tremor. Anamnese und Untersuchung können gezielt eingesetzt werden, um zwischen diesen Erkrankungen zu unterscheiden.4,5,6

Die Behandlung des Tremors bei älteren Menschen ist nicht immer einfach und geradlinig. Ältere Menschen leiden unter zahlreichen Begleiterkrankungen und komplexen sozialen Verhältnissen. In der Regel nehmen sie mehr als ein Medikament regelmäßig ein. Noch wichtiger ist, dass die meisten Ätiologien, die einen Tremor bei älteren Menschen verursachen, chronisch sind und progressiv verlaufen können.4,5 Daher sind integrierte langfristige Managementpläne, die das Verständnis und das Bewusstsein des Patienten sowie die Unterstützung der Familie einschließen, für die Behandlung des Tremors unerlässlich.4,5

Nicht-pharmakologische Intervention

Integrierte multidisziplinäre Teamarbeit ist in diesem Schritt unerlässlich. Je nach Schwere des Tremors, seinen Auswirkungen auf die Aktivitäten des täglichen Lebens und den spezifischen sozialen Bedürfnissen des Patienten müssen individuelle, multidisziplinäre teambasierte Beurteilungen und Betreuungsvorkehrungen für den Patienten getroffen werden.7 Dieser Ansatz umfasst Physiotherapie, Ergotherapie, Logopädie, Beurteilung der psychischen Gesundheit, Ernährungsbeurteilung, Überprüfung der Medikation und langfristige soziale Betreuung.7 Die Kommunikation mit Patienten und Familien ist von zentraler Bedeutung und sollte die Art des Tremors, die mögliche zugrundeliegende Ätiologie und die Managementpläne umfassen.7 Alle diese Managementstrategien sind ebenso wichtig wie therapeutische Interventionen bei der Behandlung älterer Menschen mit Tremor.7

Therapeutische Maßnahmen

Pharmakologische Mittel werden je nach Art des Tremors eingesetzt:

Für ältere Menschen mit Ruhetremor

Die klinisch wichtigste Ursache für Ruhetremor ist die idiopathische Parkinson-Krankheit. Wenn eine Person die diagnostischen Kriterien der UK PDS Brain Bank für die Parkinson-Krankheit erfüllt (Bradykinesie mit einem der drei Schlüsselsymptome: Ruhetremor, Rigidität und posturale Instabilität), sollte diese Person unverzüglich an einen auf Bewegungsstörungen spezialisierten Dienst überwiesen werden.4,7 Die bei der idiopathischen Parkinson-Krankheit empfohlenen Medikamente der ersten Wahl sind Levodopa, Dopamin-Agonisten wie Ropinirol und Monoamin-Oxidase-B-Hemmer (MAOI) wie Selegilin.7 Levodopa mit modifizierter Wirkstofffreisetzung, Katechol-O-Methlytransferase-Hemmer (COMT) wie Entacapon, Amantadin (schwacher Dopamin-Agonist), Apomorphin (Dopamin-Agonist, der auf D1- und D2-Rezeptoren wirkt, als intermittierende subkutane Injektion oder kontinuierliche subkutane Infusion) sind als Zweitlinientherapie bei idiopathischer Parkinson-Krankheit angezeigt.7

Anticholinergika wie Benzhexol sind wirksam bei der Kontrolle des Tremors, aber ihre Verabreichung ist bei älteren Menschen wegen ihrer Nebenwirkungen (wie Verwirrtheit) nicht beliebt.4,5,7

Bei der Behandlung des Ruhetremors aufgrund von sekundärem Parkinsonismus besteht der wichtigste Ansatz darin, die zugrundeliegende Ursache zu erforschen und diese angemessen zu optimieren.5,6 Häufige Ursachen für sekundären Parkinsonismus bei älteren Menschen sind Medikamente und Schlaganfall (multiple kleine Infarkte).5,6 Antipsychotika wie Chlorpromazin, Haloperidol, Risperidon und Olanzapin sind dafür bekannt, dass sie sekundären Parkinsonismus verursachen.4,5,6 Für den medikamenteninduzierten Ruhetremor gibt es keine spezifische Behandlung. Eine Rationalisierung der antipsychotischen Medikamente könnte jedoch den Schweregrad des medikamentenbedingten Ruhetremors verringern oder kontrollieren.5,6

Patienten mit vaskulärem Parkinsonismus (Parkinsonismus, der hauptsächlich auf rezidivierende lakunäre Infarkte zurückzuführen ist) zeigen eher eine Steifheit der Beine und einen kleinschrittigen Gang als einen Ruhetremor.4 Diese Patienten können unter frühen kognitiven Beeinträchtigungen, emotionaler Labilität und Harninkontinenz leiden.4 Medikamente gegen Parkinsonismus wirken bei vaskulärem Parkinsonismus nicht gut.4 Ähnlich wie bei der sekundären Schlaganfallprophylaxe gehören zu seiner Behandlung Thrombozytenaggregationshemmer wie Aspirin, Clopidrogel und die Kontrolle vaskulärer Risikofaktoren wie die Senkung des Cholesterinspiegels und die Optimierung des Blutdrucks.4

Für ältere Menschen mit posturalem Tremor

In dieser Patientengruppe ist die häufigste Ursache der essentielle Tremor. Zur Behandlung des essentiellen Tremors stehen einige Therapeutika zur Verfügung. Dazu gehören Betablocker, Topiramat, Primidon und Gabapentin.4 Unter diesen Wirkstoffen ist ein Betablocker (Propranolol) das Mittel der ersten Wahl.4,8 Bei älteren Menschen sollte Propranolol mit einer Anfangsdosis von 10 mg dreimal täglich, dann 40 mg zweimal täglich, dann 80 mg zweimal täglich und 160 mg zweimal täglich als Höchstdosis begonnen werden.8,9 Die Mittel der zweiten Wahl: Topiramat (von 25mg bis 400mg pro Tag), Primidon (von 12,5mg bis 750mg pro Tag) sollten nur dann in Betracht gezogen werden, wenn Propranolol versagt hat.9

Diese therapeutischen Maßnahmen sollten jedoch nicht die erste Wahl bei älteren Menschen sein. Sie sollten nur dann in Betracht gezogen werden, wenn die Betroffenen sich mit dem Tremor unwohl fühlen oder Schwierigkeiten haben, ihn zu bewältigen. Es ist wichtig, eine sorgfältige klinische Beurteilung vorzunehmen, bevor man mit einem dieser Medikamente beginnt, und man muss nach dem Prinzip „niedrig anfangen und langsam vorgehen“ vorgehen.4,5

Nach der Einführung der Medikamente sollten die Patienten in den ersten vier bis sechs Wochen untersucht werden, um die Wirksamkeit des Medikaments und unerwünschte Wirkungen zu überprüfen. Regelmäßige Nachuntersuchungen, z. B. alle sechs Monate, in der Facharztpraxis oder in der Hausarztpraxis sollten in geeigneter Weise vereinbart werden.
Der chirurgische Eingriff: Die tiefe Hirnstimulation (DBS) der Thalamuskerne kann vorgeschlagen werden, um einen schweren essentiellen Tremor zu kontrollieren.8 Auch dieser Eingriff sollte nur in Betracht gezogen werden, wenn die therapeutischen Maßnahmen nicht gut wirken. Bei älteren Menschen mit essentiellem Tremor ist sie keine günstige Option.

Für ältere Menschen mit Aktionstremor

Die Behandlung des Aktionstremors (Intentionstremors) hängt hauptsächlich von der zugrunde liegenden Ätiologie ab. Die Erforschung der Dauer des Tremors ist klinisch wichtig. So sollte beispielsweise ein Schlaganfall des hinteren Kreislaufs ausgeschlossen werden, wenn ein älterer Mensch mit akutem Intentionstremor und anderen Kleinhirnsymptomen auftritt. Die „Red Flag“-Diagnosen einer raumfordernden Läsion, wie z. B. eine sekundäre Hirnmetastase (die bei älteren Menschen häufiger vorkommt), sollten ebenso in Betracht gezogen werden wie Alkoholkonsum und ein Hirnabszess. Diese können angemessen behandelt werden.5,6 Neurosyphilis ist eine seltene, aber anerkannte Ursache für Aktionstremor bei älteren Menschen.6

Die Creutzfeldt-Jakob-Krankheit (CJD), eine seltene, aber tödliche neurodegenerative Störung, kann zu einem raschen Rückgang der kognitiven Funktionen, Halluzinationen, Ataxie und Intentionstremor führen.6 Daher sind umfassende Überlegungen und eine systematische diagnostische Abklärung bei der Behandlung älterer Menschen mit Aktionstremor von entscheidender Bedeutung.

Für ältere Menschen mit anderen Formen von Tremor und Bewegungsstörungen

Unter diesen Varianten ist der „flapping tremor“ ein solides Zeichen für einen möglichen medizinischen Notfall. Bestimmte Zustände wie Ateminsuffizienz vom Typ II und hepatische Enzephalopathie müssen auf der Grundlage der Präsentation des Patienten und anderer wichtiger klinischer Merkmale in Betracht gezogen werden.
Der primäre orthostatische Tremor ist eine Form, die bei älteren Menschen Angst vor Stürzen hervorruft und den psychischen Leidensdruck erhöht.10 Er kann leicht falsch diagnostiziert werden. Er ist durch ein grobes Zittern der Beine und ein Gefühl der Instabilität im Stehen gekennzeichnet.10 Diese Symptome werden im Allgemeinen durch Gehen gelindert und hören auf, wenn man sich hinsetzt.10 Es handelt sich um eine seltene Form des gutartigen Tremors und kann bei Frauen über 60 Jahren auftreten.10 Das Oberflächen-Elektromyogramm (EMG) kann rhythmische Schwingungen der Beinmuskeln mit einer Frequenz von 13-18 Hz pro Sekunde zeigen.10 Es gibt keine spezifischen therapeutischen Maßnahmen, aber Primidon, Clonazepam oder Natriumvalproat können bei manchen Menschen eine positive Reaktion hervorrufen.11
Die Beurteilung durch ein multidisziplinäres Rehabilitationsteam spielt eine wichtige Rolle bei der Behandlung der anderen Formen von Bewegungsstörungen.1,5 Einige therapeutische Optionen (z. B. regelmäßige Botulinumtoxin-Injektionen) könnten bei bestimmten Erkrankungen wie zervikaler Dystonie (spasmodischer Schiefhals) in Betracht gezogen werden.6

Wir sollten uns alle darüber im Klaren sein, dass wir die Ursache einer Bewegungsstörung nicht immer aufklären können und dass funktionelle oder nichtorganische Ursachen innerhalb des Spektrums des Tremors im Alter in Betracht gezogen werden sollten.

Schlussfolgerung

Ältere Menschen können sich mit verschiedenen Formen des Tremors vorstellen. Eine gründliche Anamnese, einschließlich einer Anamnese der Nebenerkrankungen, eine funktionelle Beurteilung und eine klinische Beurteilung sind für die Behandlung älterer Menschen mit Tremor unerlässlich. Ein systematischer und vernünftiger klinischer Ansatz ist viel wichtiger als ausgeklügelte Untersuchungen. Der Lebensstil und die persönlichen Interessen der Patienten sollten in den Behandlungsplänen berücksichtigt werden.
Interessenkonflikt: keiner angegeben

1. Thanvi B, Lo N, Robinson T. Essentieller Tremor – die häufigste Bewegungsstörung bei älteren Menschen. Age Ageing. 2006; 35(4): 344-49
2. Louis ED, Marder K, Cote L et al. Differences in the prevalence of essential tremor among elderly African Americans, whites, and Hispanics in northern Manhattan, NY. Arch Neurol 1995; 52: 1201-1205
3. Romero JP, Benito-León J, Bermejo-Pareja F. The NEDICES Study: Jüngste Fortschritte im Verständnis der Epidemiologie des essentiellen Tremors. Tremor Other Hyperkinet Mov (N Y) 2012; 2: 346-52
4. Woodford H. Movement disorders. Essential Geriatrics. 2nd revised edition. Abingdon Oxon: Radcliffe Publishing Ltd; 2010. pp. 123-155.
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6. Kumar P, Clarke M. Movement disorders. Clinical Medicine. 5. Auflage. London: Elesevier Science Ltd;2002. S. 1183-1197.
7. NICE clinical guideline. Parkinson’s disease: diagnosis and management in primary and secondary care (CG35). London: NICE; 2006. Verfügbar unter: http://www.nice.org.uk/cg035 Zugriff am 10/05/14
8. Zesiewicz TA, Shaw JD, Allison KG, et al. Update on treatment of essential tremor. Curr Treat Options Neurol. 2013; 15(4): 410-23
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10. Fernandes S, Kausar S. Why can’t I stand still. CME Geriatrische Medizin 2011; 13(3): 110.
11. McManis PG, Sharbrough FW. Orthostatischer Tremor: klinische und elektrophysiologische Merkmale. Muscle Nerve 1993; 16:
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