`Männer verlassen mich, weil ich keine Kinder haben kann‘: Erfahrungen von Frauen mit ungewollter Kinderlosigkeit

Abstract

HINTERGRUND: Diese Studie untersucht die Sorgen und Erfahrungen ungewollter Kinderlosigkeit von unfruchtbaren Frauen, die in einer städtischen Gemeinschaft mit unterschiedlichen kulturellen Hintergründen in Südafrika leben. METHODEN: Es wurden ausführliche Interviews mit 30 Frauen geführt, die eine Behandlung wegen ungewollter Kinderlosigkeit suchten. Die Frauen wurden zum Zeitpunkt ihres ersten Besuchs in einer Unfruchtbarkeitsklinik in einem tertiären Referenzzentrum befragt. ERGEBNISSE: Alle Frauen verbalisierten intensive Emotionen über ihre ungewollte Kinderlosigkeit. Darüber hinaus erlebte eine große Anzahl von Frauen negative soziale Folgen, darunter eheliche Instabilität, Stigmatisierung und Missbrauch. SCHLUSSFOLGERUNGEN: Diese Ergebnisse zeigen, dass Unfruchtbarkeit schwerwiegende Auswirkungen auf das psychische Wohlbefinden und den sozialen Status von Frauen in den Entwicklungsländern haben kann. Darüber hinaus bietet die Studie einen Einblick in den kulturellen Kontext der ungewollten Unfruchtbarkeit in Südafrika. Die Bereitstellung einer guten Unfruchtbarkeitsbehandlung in einer Gemeinschaft erfordert ein Bewusstsein für die Auswirkungen der Unfruchtbarkeit und einen Einblick in den Kontext, in dem diese auftreten. Da viele der negativen sozialen Auswirkungen der Unfruchtbarkeit wahrscheinlich auf Frauen mit niedrigem Status in den Entwicklungsländern zurückzuführen sind, erfordert ein wirksames Eingreifen letztlich soziale, wirtschaftliche und politische Veränderungen.

Einführung

Trotz eines hohen Bevölkerungswachstums in Afrika bleibt die Unfruchtbarkeit ein großes Problem der reproduktiven Gesundheit. Die Prävalenz ist hoch, und die zugrunde liegende Pathologie beeinträchtigt häufig die körperliche Gesundheit der Frauen. In einer von der Weltgesundheitsorganisation durchgeführten Studie konnte die Ursache der Unfruchtbarkeit in den afrikanischen Ländern bei >85 % der Frauen auf Infektionen zurückgeführt werden – nach sexuell übertragbaren Krankheiten und Schwangerschaftskomplikationen (Cates et al., 1985).

Unfruchtbarkeit ist jedoch nicht nur ein medizinisches Problem. Die psychosozialen Folgen der Unfruchtbarkeit wurden eingehend untersucht, und es wurde über das Auftreten von Stress, Angst, Depression und Eheproblemen sowie über andere Symptome berichtet (Berg und Wilson, 1990; Downey und McKinney, 1992). Bis vor kurzem konzentrierten sich die Studien vorwiegend auf Patienten in Industrieländern, während die Erfahrungen mit Unfruchtbarkeit in den Entwicklungsländern vergleichsweise wenig Beachtung fanden (Ericksen und Brunette, 1996; Papreen et al., 2000; van Balen und Gerrits, 2001). Nach der Internationalen Konferenz über Bevölkerung und Entwicklung 1994 und der Weltfrauenkonferenz 1995 hat sich dieser Schwerpunkt allmählich verlagert, da der schlechte Stand der reproduktiven Gesundheit in den Entwicklungsländern und die Schwierigkeiten bei der Bereitstellung einer wirksamen reproduktiven Gesundheitsversorgung in ressourcenarmen Gebieten zunehmend anerkannt werden (van Balen und Gerrits, 2001; Walraven et al., 2001).

Zentral für die Bereitstellung einer wirksamen Unfruchtbarkeitsversorgung ist das Verständnis der Erfahrungen und Auswirkungen ungewollter Kinderlosigkeit und des religiösen und kulturellen Kontextes, in dem diese Erfahrungen auftreten. Obwohl es immer mehr Studien gibt, die einen solchen Einblick gewähren, wurde der allgemeine Mangel an Informationen und die Notwendigkeit, das Bewusstsein sowohl der politischen Entscheidungsträger als auch der Öffentlichkeit zu schärfen, erkannt (van Balen und Gerrits, 2001; Walraven et al., 2001).

Diese Studie berichtet über die Erfahrungen, Sorgen und das Verhalten unfruchtbarer Frauen aus einer vielfältigen städtischen Gemeinschaft in Südafrika. Sie zielte darauf ab, das Bewusstsein von politischen Entscheidungsträgern und Leistungserbringern im Gesundheitswesen in zweierlei Hinsicht zu schärfen: Wir hofften, die Sensibilität für kulturelle Bedürfnisse und Anforderungen bei der Erbringung von Leistungen im Bereich der reproduktiven Gesundheit zu erhöhen und auch das Wissen über die potenziell schwerwiegenden Auswirkungen der Unfruchtbarkeit in Südafrika zu verbessern. Um die Komplexität der untersuchten psychologischen und sozialen Phänomene zu erfassen, wurden qualitative Forschungsmethoden angewandt. Dieser Ansatz vermeidet das eher starre Format der quantitativen Datenerhebung, das die Antwortmöglichkeiten der Befragten einschränkt und die Erforschung unerwarteter Themen verhindert (Berg, 1994). Der Wert qualitativer Methoden bei der Bewertung der psychosozialen Auswirkungen von Unfruchtbarkeit wird zunehmend anerkannt (Berg, 1994; van Balen und Visser, 1997).

Die Studie wurde unter Frauen durchgeführt, die sich bei einem Unfruchtbarkeitsdienst der Tertiärstufe im öffentlichen Gesundheitssektor vorstellten. In Südafrika bietet das öffentliche Gesundheitssystem allen Patienten, die sich private Einrichtungen nicht leisten können, eine kostengünstige Gesundheitsversorgung. Patienten, die Zugang zu privater Versorgung haben, können trotzdem das öffentliche Gesundheitssystem in Anspruch nehmen, müssen aber höhere Gebühren zahlen. Das öffentliche Gesundheitssystem gliedert sich in eine primäre, sekundäre und tertiäre Versorgungsebene. Obwohl in den Einrichtungen der primären und sekundären Ebene in Kapstadt einige vorläufige Untersuchungen zur Unfruchtbarkeit durchgeführt werden, werden Paare mit ungewollter Kinderlosigkeit überwiegend im tertiären Bereich behandelt. Dies bedeutet, dass die Frauen in unserer Studie vor ihrer Befragung keine Unfruchtbarkeitsbehandlung erhalten haben, es sei denn, sie hatten Zugang zu einer privaten Gesundheitsversorgung.

Materialien und Methoden

Diese Studie wurde im Groote Schuur Hospital in Kapstadt, Südafrika, durchgeführt. Weitere Untersuchungen wurden an der gleichen Untergruppe (Gruppe A) einer Studienpopulation durchgeführt, die in einer gleichzeitigen Veröffentlichung (Dyer et al., 2002) behandelt wurde. Für die Studie wurden Frauen aus der örtlichen Gemeinde rekrutiert. Die durch die Kolonisierung und das Apartheidsystem geprägte Gemeinschaft von Kapstadt besteht aus drei großen Rassengruppen. Derzeit ist etwa die Hälfte der Bevölkerung des Westkaps farbig (gemischte Abstammung), während Weiße und Schwarze jeweils ein Fünftel der Bevölkerung ausmachen. Die vergleichsweise geringe Zahl der Schwarzen ist ein Erbe der Apartheidpolitik, die schwarze Südafrikaner daran hinderte, sich in der Region niederzulassen. In dieser Region gibt es drei Hauptsprachen: Schwarze sprechen überwiegend Xhosa und Englisch, Farbige und Weiße sprechen überwiegend Englisch und/oder Afrikaans.

Über die Auswahl der Teilnehmer und die Erhebung der Daten wurde bereits berichtet (Dyer et al., 2002). Kurz gesagt, wurden dreißig Frauen befragt, die zum ersten Mal in die Unfruchtbarkeitsklinik kamen. Sie setzten sich aus vier großen Gruppen von Frauen zusammen: 12 schwarze Xhosa-sprechende Frauen, sechs Frauen aus der muslimischen Gemeinschaft, sechs farbige oder weiße Frauen und sechs Frauen, die aufgrund ihres wirtschaftlichen Status als „Privatpatienten“ eingestuft wurden und höhere Krankenhausgebühren zahlten. Die Auswahl der Informanten aus den verschiedenen Frauengruppen erfolgte, um eine für die in unseren Kliniken behandelte Bevölkerung repräsentative Stichprobe zu erhalten. Es ging nicht darum, Unterschiede zwischen den Bevölkerungsgruppen zu analysieren.

Um einen Einblick in die komplexen Erfahrungen mit Unfruchtbarkeit zu erhalten, wurden qualitative Forschungsmethoden angewandt. Die Daten wurden in Form von halbstrukturierten Tiefeninterviews in der von den Frauen bevorzugten Sprache (Xhosa, Englisch oder Afrikaans) erhoben. Alle Interviews wurden in der Unfruchtbarkeitsklinik geführt, bevor die Frauen mit einem Mitglied des klinischen Teams zusammentrafen. Die Frauen wurden allein befragt. Partner wurden ausgeschlossen, da davon ausgegangen wurde, dass Missbrauch Teil der Erfahrungen der Frauen sein könnte und die Anwesenheit eines Partners die Kommunikation behindern könnte. Alle Interviews wurden von einer professionellen Krankenschwester geführt, die über eine Ausbildung in Tiefeninterviews und Beratung verfügte. Die Gespräche wurden aufgezeichnet, transkribiert und ins Englische übersetzt.

Ein Interviewleitfaden wurde entwickelt, und die Fragen konzentrierten sich auf die psychologischen und sozialen Erfahrungen der Frauen mit Unfruchtbarkeit. Der Interviewleitfaden war offen und ermöglichte die Erkundung neuer Themen, die sich im Laufe des Gesprächs ergaben. Die Interviewtranskripte wurden induktiv mit Hilfe der Grounded Theory analysiert. Kurz gesagt, die Datenanalyse und -darstellung nach den Grundsätzen der Grounded Theory umfasst einen systematischen Prozess der Datenkodierung, der aus offenem, axialem und selektivem Kodieren besteht. Im ersten Prozess des offenen Kodierens werden die Daten in „Kategorien“ (mit wiederkehrenden Konzepten) und Unterkategorien aufgeteilt. Darauf folgt das axiale Kodieren, bei dem die Beziehungen zwischen den Kategorien untersucht und die Zusammenhänge und Ursachen des Verhaltens ermittelt werden. Der Prozess des axialen Kodierens spiegelt sich vor allem im Abschnitt Ergebnisse, aber auch in der Diskussion dieser Arbeit wider. Schließlich bezieht sich das selektive Kodieren auf den Prozess der Erstellung eines narrativen Berichts (Diskussion), der die Kategorien des axialen Kodierens integriert und Schlussfolgerungen (Theorien) präsentiert, die in den Originaldaten „begründet“ sind (Creswell, 1998). Der narrative Bericht der qualitativen Forschung sollte den Daten Kohärenz und Struktur verleihen und gleichzeitig die Erzählung der einzelnen Teilnehmer bewahren (Berg, 1994; Ritchie und Spencer, 1996). In dieser Arbeit bieten die Überschriften (Kategorien) des Abschnitts Ergebnisse eine solche Struktur. Die eingebetteten Zitate (die im Abschnitt Ergebnisse verwendet werden) bewahren die ursprüngliche Erzählung und liefern spezifische Beweise in den Worten der Informanten, um die aus den Daten extrahierten Informationen (Ergebnisse) und die gezogenen Schlussfolgerungen zu untermauern (Creswell, 1998).

Die Zustimmung zur Durchführung dieser Studie wurde von der Ethikkommission der Fakultät für Gesundheitswissenschaften der Universität Kapstadt erteilt. Alle Teilnehmer gaben ihr Einverständnis für die Befragung. Es wurde betont, dass eine Ablehnung der Teilnahme an der Studie die weitere Behandlung nicht beeinträchtigen würde.

Ergebnisse

Demographische Informationen

Die Frauen hatten ein Durchschnittsalter von 31,5 Jahren (Bereich 21-41) und eine durchschnittliche Dauer der Unfruchtbarkeit von 4,8 Jahren (Bereich 1-15). Achtzehn Frauen hatten kein lebendes Kind und nur drei Teilnehmerinnen hatten ein Kind in der aktuellen Beziehung. Keine der Frauen hatte mehr als ein lebendes Kind. Bis auf vier waren alle Teilnehmerinnen verheiratet.

Psychisches Leiden

Alle Frauen verbalisierten intensive Gefühle, wenn sie über ihre Kinderlosigkeit sprachen. „Brennender Schmerz“, Wut, tiefe Traurigkeit, Bitterkeit, Schuldgefühle, Einsamkeit und Verzweiflung waren häufig beschriebene Gefühle. Mehrere Informantinnen weinten während des Interviews. Einige Frauen berichteten von Episoden des „Ausgebranntseins“ und von „Zusammenbrüchen“, die sie aufgrund der Kinderlosigkeit erlebten. Zwei Frauen berichteten von Selbstmordgedanken. Eine von ihnen sagte: `Ich bin mit diesem Typen ausgegangen und ich konnte nicht schwanger werden. Jetzt ist er zu den Männern gegangen, er ist gegangen, um Sex mit Männern zu haben. Das heißt, ich bin nutzlos… In dieser Nacht . . . wollte ich mich unter den Zug werfen.‘ Diese Frau hatte die Erfahrung gemacht, dass mehrere Beziehungen zerbrachen, weil sie nicht schwanger werden konnte.

Die Frauen erklärten, dass „der Wunsch nach einem Kind ihr einziger Wunsch war“ und dass sie bereit waren, „alles zu tun“, um ihn zu erfüllen. Auf die Frage, warum sie sich ein Kind wünschten, wurde in der Regel geantwortet:

Eheliche Instabilität

Viele Frauen fühlten, dass Unfruchtbarkeit eine ernsthafte Bedrohung für ihre Beziehungen darstellte, und waren sehr besorgt darüber. Die Frauen befürchteten und erlebten diese Bedrohung auf zwei verschiedene Arten: Verlassenwerden und/oder Scheidung oder Untreue. Die meisten Informantinnen schienen den Bedrohungen für ihre Beziehung schutzlos ausgeliefert zu sein, und viele betrachteten die Fruchtbarkeit als eine primäre Funktion des Frauseins. Die meisten Frauen schienen diese Rolle nicht in Frage zu stellen und waren sich der Konsequenzen bewusst, wenn sie ihre „Funktion“ nicht erfüllten. Eine Informantin sagte: `Ich kann niemand auf der Welt sein, wenn ich keine Kinder gebären kann. Er wird sich eine andere Frau suchen, die Kinder gebären kann.‘ Eine andere erklärte, dass „kein Kind zu bekommen zu schlechten Beziehungen in der Familie führt“ und einige Frauen deshalb die Ehe mieden. Der Einfluss der Großfamilie auf die eheliche Beziehung wurde in mehreren Interviews deutlich. Dieser Einfluß war sowohl positiv (Unterstützung und Beratung) als auch negativ (Quelle von Mißbrauch und zusätzlichem Druck).

Die Unterwerfung unter die Folgen der Unfruchtbarkeit spiegelte sich auch in der Erfahrung dieser Frau wider: „Dann fing mein Mann an, außerhalb unserer Ehe Kinder zu bekommen … . Ich bin sogar mit ihm gegangen, um alle seine Kinder zu besuchen.‘ Einige Frauen dachten selbst daran, die Beziehung zu beenden, aber nicht ohne Angst: „Ich habe nachts wachgelegen und überlegt, was er wohl tun wird. Wird er woanders hingehen oder wird er zu mir stehen? Ich werde ihm seine Freiheit lassen, er kann sich immer noch ein eigenes Leben aufbauen. Einige der muslimischen Frauen befürchteten, dass der Ehemann sich eine zweite Frau nehmen würde. Eine Informantin erklärte, dass nach ihrer Religion der Ehemann den Segen der ersten Frau haben muss, bevor er eine zweite Frau nehmen darf. Von einer Frau, die nicht schwanger werden kann, wird dies jedoch nicht verlangt.

Nicht alle Frauen fühlten sich in ihrer Beziehung bedroht. Mehrere Frauen beschrieben ihren Mann als unterstützend und verständnisvoll. Sie vertrauten ihrem Partner und sahen ihn als Freund, oft als ihren einzigen Freund. Einige Frauen äußerten Besorgnis und Mitgefühl für ihre Ehemänner. Sie hatten das Gefühl, dass auch sie „viel zu kurz kommen“. Einige Frauen waren jedoch besorgt, dass sich eine gute Beziehung ändern könnte, wenn das Problem der Unfruchtbarkeit fortbesteht. Wenn er mit Sicherheit herausfindet, dass ich keine Kinder bekommen kann, könnte er anfangen, mich schlecht zu behandeln, aber jetzt behandelt er mich immer noch gut.‘

Obwohl die Frauen die Hauptlast der sozialen Folgen der Unfruchtbarkeit zu tragen schienen, gab es einige Hinweise darauf, dass auch die Rolle der Männer bedroht sein könnte. `Wenn er mir keine Kinder schenken kann, kann ich eigentlich machen, was ich will. Er ist der Mann und die Hauptfigur in der Familieneinheit, aber wenn er sie nicht vervollständigen kann, dann ist er nicht mehr die Hauptfigur“, sagte eine Frau.

Stigmatisierung und Missbrauch

Für die meisten Frauen hatte Unfruchtbarkeit neben der Beeinträchtigung ihrer ehelichen Beziehung noch weitere erhebliche soziale Auswirkungen. Viele Frauen fühlten sich in ihren Familien und in der Gemeinschaft stigmatisiert und lächerlich gemacht. Die Frauen beschrieben ihre Erfahrungen auf sehr unterschiedliche Weise. Wissen Sie, zu Hause in den Homelands entfernt man den ‚Doek‘ erst, wenn man ein Kind hat. Wenn du kein Kind bekommst, ist es besser, wegzulaufen, sonst wird man dich auslachen“, erklärte eine Informantin. Es ist schlimm unter uns Xhosa-Leuten, weil sie dich auslachen, wenn du kein Kind bekommst. Sie sagen: ‚Warum hast du ein Ding geheiratet, das keine Kinder bekommen kann?‘

Viele Frauen beschrieben, wie sie beschimpft, angeschrien, verflucht und schikaniert wurden. Einige fühlten sich als Ausgestoßene, vor allem innerhalb der Familie ihres Mannes. Idlolo“ (unfruchtbar) und „stjoekoe“ (Versagerin) waren Worte, mit denen eine unfruchtbare Frau verhöhnt wurde. Obwohl einige Frauen in der Lage waren, solche Beschimpfungen zu ignorieren, löste dies bei vielen anderen Frauen Schmerz, Traurigkeit und Wut aus. `Stjoekoe, das werfen sie mir nach… Ich fühle mich wie Schrott. Deshalb habe ich auch keine Freunde“, erklärte eine Informantin. Einigen Frauen wurde vorgeworfen, ihre Kinderlosigkeit selbst verursacht zu haben. ‚Wo sind all die Kinder … jedes Mal, wenn du schwanger bist, trinkst du sie weg … (Du) hast sie die Toilette runtergespült“, wurde einer Frau von ihrer Mutter gesagt.

Neben verbalem und emotionalem Missbrauch sprachen einige Frauen auch von körperlichem Missbrauch. Diese ging immer von einem männlichen Partner aus und war meist in einer früheren Beziehung geschehen. Die meisten Frauen führten die Misshandlungen auf ihre Kinderlosigkeit zurück: „Er fing an, mich zu verprügeln, es war fast so, als würde er seinen ganzen Groll an mir auslassen, weil ich ihm kein Kind schenken kann. Wie schwierig es ist, Hilfe in Anspruch zu nehmen und aus diesem Kreislauf der Misshandlung auszubrechen, zeigt der folgende Bericht: „Er fing einfach an, mich zu schlagen, mich zu verprügeln. Wir haben uns bei Leuten eingemietet, aber die haben mich nie gehört. Wenn er anfing, mich zu schlagen, gab ich keinen Laut von mir. Ich will nicht, dass die Leute wissen, was in meinem Leben passiert.‘

Sozialer Druck

Wenn auch nicht offen getadelt, fühlten sich die Frauen häufig unter Druck gesetzt, schwanger zu werden. Gängige Fragen wie „Wann bekommst du ein Kind?“ waren zwar nicht unbedingt verletzend gemeint, verursachten aber oft Schmerzen. Eine Frau behauptete, es sei fast so, „als ob sie meine Periode beobachten würden“. Viele Frauen erlebten diesen Druck vor allem bei Familientreffen und fühlten sich – absichtlich oder unabsichtlich – an ihren anderen Status als unfruchtbare Frau erinnert. Man fühlt sich fast außen vor. Alle haben ihre Kinder, sie schicken sie zur Schule, und du sitzt immer noch ohne Kinder da“, erklärte eine Informantin. Eine andere weinte, als sie sagte: `Du hast keine Lust zu gehen und sie zu besuchen. Bei den Treffen reden die Mütter gerne über ihre Kinder…. Dann sitzt man da und hört nur zu, man kann nicht mit ihnen reden. In solchen Momenten tut es einem wirklich weh.‘

Unterstützung und Geheimhaltung

Die Frauen wurden nicht direkt nach ihren Unterstützungsstrukturen gefragt. Als die Frauen jedoch über ihre Erfahrungen mit ungewollter Unfruchtbarkeit berichteten, wurden Quellen der Unterstützung und Möglichkeiten der Bewältigung deutlich. Mehrere Frauen gaben an, dass sie von ihren Ehemännern unterstützt wurden. Die gemeinsame Last der Unfruchtbarkeit schien jedoch für einige Paare ein Hindernis darzustellen, die es vermieden, über dieses Thema zu sprechen. Einige Frauen erhielten Hilfe von der Großfamilie. Wir haben Unterstützung von allen Familienmitgliedern. Von beiden Familien. Wir gingen zu unserer Familie und sprachen mit ihnen, und sie gaben uns Ratschläge. Meine Mutter und seine Mutter sind die Älteren und wissen mehr über diese Dinge“, erklärte eine Informantin.

Der religiöse Glaube war eine wichtige Quelle der Unterstützung. Diese Erfahrung wurde von allen Gruppen von Informanten gemacht und auf ähnliche Weise ausgedrückt: ‚Wir überlassen alles Gott. Gott wird uns beschützen.‘ Der Glaube, dass Gott für uns sorgen wird, hielt die Frauen nicht davon ab, aktiv Hilfe zu suchen. Unser Glaube ist, dass Gott den Ärzten die Idee gegeben hat, wie sie diese Dinge angehen sollen“, erklärte eine Informantin. Allerdings war die Religion nicht immer eine Quelle der Unterstützung, denn eine Frau fühlte sich von Gott mit Unfruchtbarkeit bestraft, weil sie vorehelichen Sex hatte.

Ein Hindernis für die Unterstützung schien die „Verschwiegenheit“ zu sein, mit der viele Frauen mit ihrer Kinderlosigkeit umgehen. Nur wenige Informantinnen hatten das Gefühl, dass sie offen über ihr „Problem“ sprechen konnten. Viele Frauen waren vorsichtig und wählerisch, wenn sie sich anderen anvertrauten. Die Vertrauten hatten oft einen ähnlichen Hintergrund. Meine andere Freundin hat auch Probleme, schwanger zu werden. Wir teilen diesen Schmerz gemeinsam.‘ Bei einigen Frauen löste diese „Verbundenheit“ mit einer anderen unfruchtbaren Frau sowohl Gefühle der Unterstützung als auch der Eifersucht aus. Eine Frau sprach über den „Wettbewerb“, als erste schwanger zu werden, und wie sie betete, dass ihre Freundin „nicht vor mir schwanger wird“. Später fühlte sie sich unter Tränen schuldig für diese Gedanken.

Einige Frauen wollten überhaupt nicht mit anderen über ihre ungewollte Kinderlosigkeit sprechen. Manchmal spiegelte dieser Wunsch nach Geheimhaltung ein Gefühl von „Privatsphäre“ wider, ein Gefühl, dass es „zwischen mir und meinem Mann“ ist. In vielen anderen Fällen beruhte er auf Angst. Ich habe Angst, mit Leuten über so etwas zu sprechen … weil sie der ganzen Welt erzählen werden, dass … nicht schwanger werden kann. Um ihr „Geheimnis“ zu schützen, logen einige Frauen: „Ich habe sie angelogen… Ich habe ihnen gesagt, dass ich mit meinem jetzigen Mann kein Kind haben will und dass ich mir die Gebärmutter entfernen lassen will“, sagte uns eine Informantin. Ein anderer erklärte: `Ich verteidige mich … wenn mich jemand fragt `Oh, du hast immer noch kein Kind‘, dann sage ich `Oh, was soll ich mit einem Kind machen‘, aber hey, innerlich ist es schmerzhaft‘.

Schließlich versuchte eine Frau, mit Hilfe von Drogen damit fertig zu werden. `Ich habe sogar angefangen zu trinken … um zu vergessen … weil die Männer mich verlassen, weil ich keine Kinder bekommen kann. Selbst wenn das Kind später stirbt, heißt es, dass man wenigstens eines hatte.‘

Diskussion

Die Ergebnisse dieser Studie deuten auf beträchtliches persönliches Leid zusammen mit möglichen schwerwiegenden sozialen Folgen bei unfruchtbaren Frauen aus einer kulturell vielfältigen, städtischen Gemeinschaft in Südafrika hin. Unsere Ergebnisse stehen im Einklang mit anderen qualitativen und quantitativen Studien, die auf eine überwältigend negative Erfahrung mit der Unfähigkeit zur Empfängnis hinweisen (Sabatelli et al., 1988; Wright et al., 1991; Van Balen und Trimbos-Kemper, 1993; Kemmann et al., 1998; Matsubayashi et al., 2001). Der Verlust des Selbstwertgefühls, Ängste und Depressionen, Hoffnungslosigkeit, Schuldgefühle und Schwierigkeiten in der Ehe sind anerkannte Folgen der Unfruchtbarkeit. Da der Wunsch nach einem Kind zu den stärksten Emotionen gehört, die Menschen erleben, ist es nicht verwunderlich, dass Unfruchtbarkeit von den Betroffenen als die schlimmste Erfahrung ihres Lebens angesehen wird (Freeman et al., 1985; Downey und McKinney, 1992; Greil, 1997; Seibel, 1997). Ähnlich wie in anderen Studien schienen viele unfruchtbare Klienten bereit zu sein, „alles“ zu tun, um ihre unfreiwillige Kinderlosigkeit zu überwinden (Kemmann et al., 1998).

Studien aus allen Teilen der Welt berichten von einem „normativen Druck“ zur Fortpflanzung. Nach Sandelowski führt die – wenn auch unfreiwillige – Verletzung der Verhaltensnorm der Fortpflanzung zu einem „abweichenden Status“ der Unfruchtbaren (Sandelowski, 1988). Dies wiederum erzeugt das Gefühl, „nicht dazuzugehören“, „anders zu sein“ und „abgehängt zu sein“. Die Ergebnisse unserer Studie stehen im Einklang mit diesem Konzept. Analysiert man jedoch die psychologischen und sozialen Auswirkungen dieses abweichenden Status, so scheinen die Frauen in den Entwicklungsländern zusätzliche negative Erfahrungen zu machen. Stigmatisierung, Ausgrenzung, eheliche Instabilität und Missbrauch sind keine einmaligen Befunde, aber sie scheinen häufiger und in größerem Ausmaß aufzutreten. Dies wird durch einige andere Studien bestätigt, die die sozialen Auswirkungen der Unfruchtbarkeit in Afrika untersucht haben. Im Wesentlichen sehen alle afrikanischen Kulturen Kinder als Zweck der Ehe an. Unfruchtbarkeit gilt auf dem gesamten Kontinent als eine der Hauptursachen für Scheidungen und Verlassenwerden (Leke et al., 1993; Sundby, 1997; Larsen, 2000; Walraven et al., 2001).

Eine Studie aus Nigeria ergab, dass unfruchtbare Frauen unter körperlichem und seelischem Missbrauch, Vernachlässigung, wirtschaftlicher Deprivation und sozialer Ächtung leiden (Alemnji und Thomas, 1997). Unfruchtbare Frauen in Mosambik werden von wichtigen gesellschaftlichen Ereignissen und Zeremonien ausgeschlossen (Gerrits, 1997). Wirtschaftliche Benachteiligung wurde auch aus Gambia berichtet, wo kinderlose Frauen nach einigen Gewohnheitsgesetzen nur sehr wenige Rechte haben, um Eigentum von ihren Ehemännern zu erben (Sundby, 1997). Es ist interessant festzustellen, dass ähnliche soziale Folgen von Entwicklungsgemeinschaften in anderen Regionen der Welt berichtet wurden. Unfruchtbare Frauen aus einem städtischen Slum in Bangladesch erleben Berichten zufolge den Verlust des Lebenssinns, Unsicherheit in der Ehe, Stigmatisierung und Missbrauch (Papreen et al., 2000). Ähnlich wie in unserer Studie litten diese Frauen häufig unter Missbrauch durch die Familie des Ehemanns. Das Ausmaß des Missbrauchs wurde als hoch genug eingeschätzt, um eine Frau in den Selbstmord zu treiben. Diese Ähnlichkeiten zwischen verschiedenen Entwicklungsländern deuten darauf hin, dass die negativen sozialen Auswirkungen der Unfruchtbarkeit wahrscheinlich nicht die Folge einer bestimmten Kultur sind, sondern auf den extrem niedrigen sozialen und wirtschaftlichen Status der Frauen in vielen Teilen der Entwicklungsländer zurückzuführen sind, wo ihre Hauptaufgabe in der erfolgreichen Fortpflanzung besteht.

Für viele Frauen wurden die psychologischen Auswirkungen und sozialen Folgen der ungewollten Kinderlosigkeit durch einen Mangel an Unterstützung verstärkt. Ein Hindernis für die Unterstützung könnte die Geheimhaltung sein, mit der viele Frauen mit ihrem Problem umgingen. Da dies oft aus Angst vor negativen sozialen Auswirkungen geschah, muss davon ausgegangen werden, dass es tatsächlich an Unterstützung mangelt. Um das Etikett der Unfruchtbarkeit zu vermeiden, gaben einige Frauen vor, dass sie keinen Kinderwunsch haben. Eine ähnliche Strategie wurde bei unfruchtbaren Frauen in einem Slum in Bangladesch festgestellt, die Fehlgeburten vortäuschten, um fruchtbar zu erscheinen (Papreen et al., 2000). Einige Frauen erhielten Hilfe von anderen unfruchtbaren Frauen, aber der „Wettstreit um ein Kind“ untergrub einige dieser Beziehungen. Die schwache Beziehung zwischen unfruchtbaren Frauen, die ein Grund für ihre unfreiwillige Zweisamkeit sein und eine feindselige Komponente annehmen kann, wurde bereits früher beschrieben (Sandelowski, 1988). Die mangelnde Bereitschaft, den Status der Unfruchtbarkeit offen anzusprechen, kann sogar während der Konsultation eines Gesundheitsdienstleisters fortbestehen, wenn die Frauen eher über vage Schmerzen, Vaginalausfluss oder Menstruationsunregelmäßigkeiten als über ungewollte Kinderlosigkeit klagen (Dyer et al., unveröffentlichte Daten). Diese „Geheimhaltung“, mit der viele Frauen mit ihrer ungewollten Kinderlosigkeit umgehen – aus Gründen der „Privatsphäre“ und aus Angst -, trägt wahrscheinlich zu der „Kultur des Schweigens“ bei, die verschiedene Probleme der reproduktiven Gesundheit in Afrika umgeben soll (Walraven et al., 2001).

Die Auswirkungen der Unfruchtbarkeit auf die reproduktive Gesundheit in den Entwicklungsländern werden allmählich anerkannt, und es wurde die Empfehlung ausgesprochen, dass die Länder trotz ihrer geringen Mittel eine Politik für die Behandlung von Unfruchtbarkeit entwickeln sollten (Van Balen und Gerrits, 2001). Wir unterstützen diese Empfehlung voll und ganz. Wie bereits betont, müssen solche Maßnahmen den soziokulturellen Kontext der ungewollten Kinderlosigkeit in einem bestimmten Land oder einer bestimmten Gemeinschaft berücksichtigen und kulturelle Sensibilität bei der Bereitstellung von Gesundheitsdiensten erfordern. Unsere Studie liefert in dieser Hinsicht wichtige Informationen, da sie die Bandbreite und Tiefe der mit unfreiwilliger Kinderlosigkeit verbundenen Erfahrungen in dieser heterogenen Studienpopulation aufzeigt. Erkenntnisse über die Bandbreite der Erfahrungen werden zu einer kultursensiblen Gesundheitsversorgung beitragen, z. B. durch das Verständnis dafür, dass manche Frauen nicht heiraten können, ohne ihre Fruchtbarkeit nachzuweisen, während andere Unfruchtbarkeit als Strafe für vorehelichen Sex betrachten. Das Verständnis für die Tiefe der Erfahrungen sollte das Bewusstsein der Planer und Anbieter von Gesundheitsdiensten für die potenziell schwerwiegenden Folgen der ungewollten Kinderlosigkeit bei Frauen aus unserer Gemeinschaft schärfen. Im Allgemeinen fehlt dieses Bewusstsein noch immer, da sich die nationale und internationale Aufmerksamkeit auf die Herabregulierung der Fruchtbarkeit in den Entwicklungsländern konzentriert (Papreen et al., 2000; Van Balen und Gerrits, 2001).

Unsere Studie wurde an 30 Frauen aus einer städtischen Gemeinschaft mit unterschiedlichen kulturellen Hintergründen durchgeführt, die sich in einer tertiären Einrichtung wegen Unfruchtbarkeit behandeln ließen. Obwohl bewusst entschieden wurde, Männer von dieser Studie auszuschließen, ist ihr Einfluss auf die Erfahrungen der Frauen und auf die Praktiken der Gesundheitssuche anerkannt und bedarf weiterer Forschung. Künftige Studien sollten auch die Erfahrungen und Einstellungen unfruchtbarer Paare untersuchen, die entweder nicht bereit oder nicht in der Lage sind, eine medizinische Behandlung in Anspruch zu nehmen.

Wir kommen zu dem Schluss, dass diese qualitative Studie über 30 unfruchtbare Frauen aus einer südafrikanischen Stadtgemeinde darauf hinweist, dass ungewollte Kinderlosigkeit für eine große Zahl von Frauen schwerwiegende soziale Folgen hat. Obwohl man nicht verallgemeinern sollte – nicht alle Teilnehmerinnen waren betroffen – waren die Frauen in unserer Studie erheblichem Missbrauch, Stigmatisierung und ehelicher Instabilität ausgesetzt. Unsere Ergebnisse stehen im Einklang mit Berichten aus anderen afrikanischen Ländern. Die schwerwiegenden sozialen Folgen beruhen wahrscheinlich auf einer im Vergleich zu Industrieländern stärkeren Verhaltensnorm zur Fortpflanzung. In engem Zusammenhang damit steht der niedrige soziale und wirtschaftliche Status der Frauen in Afrika. Für viele unfruchtbare Frauen in den Entwicklungsländern sind diese negativen Erfahrungen ein integraler Bestandteil der unfreiwilligen Kinderlosigkeit.

Planer des öffentlichen Gesundheitswesens müssen die psychologischen und sozialen Auswirkungen der unfreiwilligen Kinderlosigkeit in den Entwicklungsländern zur Kenntnis nehmen. Die scheinbar „gutartige“ Unfruchtbarkeit beeinträchtigt sowohl die reproduktive als auch die allgemeine Gesundheit der Frauen erheblich. Eine unterstützende Beratung, die kultursensibel durchgeführt wird, muss ein integraler Bestandteil der Behandlung sein. Letztlich gehen die zugrundeliegenden Probleme weit über die wirksame Behandlung von Unfruchtbarkeit hinaus und stellen eine Forderung nach Anerkennung der reproduktiven Rechte von Frauen aus Entwicklungsländern und, was noch wichtiger ist, nach Verbesserung ihres sozialen und wirtschaftlichen Status dar.

Die Autoren möchten sich bei allen Frauen bedanken, die ihre Erfahrungen mit uns geteilt haben. Wir danken Jeanette Bouverie, die die Interviews durchgeführt und die Tonbänder transkribiert hat, dem Medical Research Council und dem Forschungsausschuss der Fakultät für Gesundheitswissenschaften der Universität Kapstadt, die das Projekt finanziert haben.