Im Januar 2018 haben die Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) wesentliche Änderungen an der Familie der funktionellen endoskopischen Sinus-Chirurgie (FESS) und der Ballon-Sinus-Dilatation (BSD) vorgenommen und diese Kodesätze überarbeitet, um häufig gemeldete Kodes innerhalb jeder Familie zu bündeln. Mit diesen Änderungen forderte das CMS vier neue Kodekombinationen, darunter CPT 31298 Nasale/Sinus-Endoskopie, chirurgisch, mit Dilatation (z. B. Ballondilatation); Stirn- und Keilbeinhöhlenostien. Unter den neuen Kodes war 31298 der einzige gebündelte Kode in der Familie, der mit BSD durchgeführt wird.
Als Teil des RUC-Bewertungsprozesses werden die Fachgesellschaften gebeten, die direkten Praxisausgaben (PE) darzulegen, die typischerweise (d. h. Artikel und Mengen, die mehr als 50 % der Zeit verwendet werden) für die Durchführung einer Leistung oder eines Verfahrens erforderlich sind. Die direkten Praxiskosten werden in drei Kategorien unterteilt: Zeit des klinischen Personals (Tätigkeiten, die von einer Krankenschwester, einem Krankenpfleger usw. ausgeführt werden), Einwegartikel und Einweggeräte. Das CMS und der RVS-Aktualisierungsausschuss der American Medical Association (AMA RUC) überwachen dann alle „kostenintensiven“ Verbrauchsmaterialien, die in den Kodes enthalten sind, da viele dieser Leistungen einen großen Teil der Gesamtausgaben von Medicare ausmachen. Die BSD-Kodes fallen in diese Kategorie, da sie das kostenintensive Hilfsmittel SA106 Kit, Sinus-Chirurgie, Ballon (Oberkiefer, Stirnhöhle oder Keilbein) enthalten. Diese Leistung wird derzeit von CMS mit $2474,99 bewertet.
Die AAO-HNS möchte, dass unsere Mitglieder die lange Geschichte rund um diese spezielle Leistung vollständig verstehen. Als die BSD-Kodes 2010 zum ersten Mal bewertet wurden, empfahl die RUC und die Akademie unterstützte, dass das CMS dem Ballon-Kit einen HCPCS-Kode zuweist, um den Anbietern die Anzahl der pro Verfahren verwendeten Ballons direkt zu erstatten. Diese Empfehlung basierte auf der Tatsache, dass Ballon-Kits manchmal verwendet werden, um mehr als eine Nebenhöhle gleichzeitig während einer Nebenhöhlenoperation zu erreichen. Im Rahmen des Regelungsprozesses lehnte das CMS diese Empfehlung ab und ordnete stattdessen den bestehenden BSD-Kodes ein halbes Ballon-Kit zu, unter der Prämisse, dass, wenn ein Ballon zweimal für zwei getrennte Nebenhöhlen verwendet werden kann, den Leistungserbringern nur ein halbes Kit für den Zugang zu einer Nebenhöhle erstattet werden sollte.
Im Gegensatz dazu hat der PE-Unterausschuss bei der Entwicklung von CPT 31298 im Jahr 2016 bei der Überprüfung des Kodes Folgendes festgestellt:
Der Unterausschuss hat auch überprüft, dass ein vollständiger Ballon für 31XX5 (jetzt 31298) erforderlich ist, da diese Leistung zwei Nebenhöhlen umfasst. Der Unterausschuss stellte fest, dass für die übrigen Leistungen ein halber Katheter für jeden Ballon erforderlich ist, da mehrere Nasennebenhöhlen, typischerweise zwei, gleichzeitig mit dem Ballon aufgedehnt werden können. Das RUC empfiehlt die direkten Praxiskosten in der vom Unterausschuss für Praxiskosten geänderten Form.
Wie oben erwähnt, akzeptierte das CMS diese Empfehlung im Rahmen des Medicare Physician Fee Schedule 2018. Diese Aktualisierung führte dazu, dass 31298 der einzige Code in der BSD-Familie ist, der eine volle Einheit des Versorgungscodes SA106 in seinen direkten PE-Eingaben hat, da es der einzige Code ist, bei dem zwei Nebenhöhlen im selben Verfahren einseitig zugänglich sind.
Schließlich sollte 31298, wenn er bilateral durchgeführt wird (d. h. Zugang zu vier Nebenhöhlen), mit einem Modifikator -50 gemeldet werden. In Fällen, in denen nur zwei Nasennebenhöhlen zugänglich sind (Stirn- und Keilbeinhöhle), sollte der Code nur einmal gemeldet werden, da die Kostenerstattung für die Praxis doppelt so hoch ist wie bei den anderen BSD-Codes. Dies ist darauf zurückzuführen, dass die anderen BSD-Kode-Deskriptoren den Zugang zu nur einer Kieferhöhle beschreiben, während 31298 den Zugang zu zwei Kieferhöhlen beschreibt.
Mitglieder, die Fragen zur ordnungsgemäßen Meldung dieser Leistungen haben, werden gebeten, sich an das Team für gesundheitspolitische Interessenvertretung unter [email protected] zu wenden.