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Schlüsselwörter

Temporomandibuläre Gelenkstörungen, Retrognathie, Schnarchen, intraorale Ramus verticosagitalis-Osteotomie, Oszillometrie

Einführung

Temporomandibuläre Gelenkstörungen (TMJ) werden bei pädiatrischen Patienten unterdiagnostiziert, und die kindliche Kiefergelenkluxation ist eine sehr seltene Erkrankung. Eine Luxation im frühen Lebensalter kann skelettofaziale Probleme verursachen und zu einer schweren Retrognathie führen, wenn sie lange Zeit unbehandelt bleibt.

Die Korrektur einer Retrognathie ist technisch immer schwieriger als die Korrektur prognathischer Deformitäten, da nur wenig knöchernes Material zur Verfügung steht, mit dem die Osteotomie durchgeführt werden kann, und möglicherweise nicht genügend Weichgewebe vorhanden ist, um den chirurgisch verlängerten Kiefer zu bedecken, insbesondere in Fällen von Mikrognathie. 1992 führte Choung eine alternative Methode für die orthognathe Chirurgie ein, die intraorale vertico-sagittale Ramus-Osteotomie (IVSRO). Diese Methode vereint die vorteilhaften Eigenschaften der sagittalen gespaltenen Ramusosteotomie (SSRO) und der intraoralen vertikalen Ramusosteotomie (IVRO); allerdings gibt es nur wenige Fallberichte, die die Behandlung des Unterkiefervorschubs mit IVSRO bei Patienten mit schwerer Klasse-II-Fehlstellung beschreiben.

Es ist bekannt, dass eine schwere Retrognathie ein häufiges kraniofaziales Merkmal von Schlafatmungsstörungen (SDB) ist, wie z. B. starkes, gewohnheitsmäßiges Schnarchen und obstruktive Schlafapnoe oder Hypopnoe, und in diesem Artikel wird ein Fall vorgestellt, bei dem die IVSRO der IVRO und SSRO vorgezogen wurde, um eine mandibuläre Retrognathie mit SDB sekundär zu einer bilateralen kindlichen Kiefergelenkluxation zu korrigieren.

Fallvorstellung

Ein 12-jähriger Junge stellte sich in unserer Ambulanz vor und klagte über starkes, gewohnheitsmäßiges Schnarchen und nächtliche Apnoe-Episoden. Er war auch besorgt, dass er einen kleinen Unterkiefer hatte. Er hatte weder ein Trauma in der Vorgeschichte noch Symptome oder Anzeichen einer Kiefergelenksentzündung. Die klinische und röntgenologische Untersuchung ergab eine Klasse-II-Malokklusion mit TMD, d. h. Knacken und Krepitation sowie Schmerzen im Kiefergelenk und im Kaumuskel bei der Mundöffnung. Panoramaröntgenaufnahmen und eine Computertomographie (CT) des Kiefergelenks ergaben den Verdacht auf eine bilaterale Kiefergelenkluxation. Es wurde beschlossen, abzuwarten, bis der Patient 18 Jahre alt war und sein Unterkiefer voll ausgereift war. Als er 18 Jahre alt war, zeigten die klinischen und röntgenologischen Untersuchungen eine mandibuläre Retrognathie mit einem anterioren Überbiss von etwa 10 mm, und auf den Panorama-Röntgenaufnahmen und dem CT des Kiefergelenks waren ein retrudierter Unterkiefer (SNB von 65°) und eine bilaterale Kiefergelenkluxation zu erkennen (Abbildung 1 und Abbildung 2). Vor der Operation untersuchten die Autoren das Atemwegskaliber des Patienten mithilfe einer kephalometrischen Röntgenaufnahme und bewerteten den Atemwegswiderstand mithilfe der Impulsoszillometrie (IOS). Die arterielle Sauerstoffsättigung (SpO2) wurde während der Nacht kontinuierlich mit einem Pulsoximeter überwacht (Tabelle 1).

Das geplante chirurgische Verfahren bestand in einer Vorverlagerung des Unterkiefers um 6 mm auf der rechten Seite und um 8 mm auf der linken Seite, kombiniert mit einer medianen Vorverlagerung der Unterkieferspitze um etwa 7 mm. Die Autoren entschieden, dass die IVSRO-Technik am besten geeignet war, um Druckkräfte auf das Kiefergelenk zu vermeiden. Die IVSRO wurde durchgeführt, gefolgt von einer skelettalen maxillomandibulären Fixierung für 2 Wochen. Danach wurde mit einer elastischen Therapie begonnen, und die Trainingsgummis wurden für 2 Monate angelegt. Mit dem Verfahren wurden gute Ergebnisse erzielt, d. h. das Schnarchen und die SDB des Patienten wurden beseitigt, ohne dass es zu neurologischen Komplikationen kam. Eine postoperative kephalometrische Röntgenaufnahme zeigte eine Verbreiterung der pharyngealen Atemwege und eine Verringerung des Atemwegswiderstands bei IOS und des Grads der nächtlichen Sauerstoffentsättigung 2 Monate nach dem Eingriff (Abbildung 3 und Tabelle 1). Der Patient wurde 2 Jahre lang nachbeobachtet, und das Verfahren scheint ein Erfolg gewesen zu sein.

Diskussion

Die Nähe des Kiefergelenks zu anderen anatomischen Strukturen macht die Diagnose von TMD schwierig, da es schwierig ist, den Ursprung der Beschwerden zu bestimmen. Eine Luxation wird in der Regel als eine sich selbst zurückbildende, partielle Verrenkung eines Gelenks aufgrund einer traumatischen Überdehnung definiert. Bezogen auf das Kiefergelenk bedeutet diese Definition, dass der Kondylus beim Öffnen des Kiefers nach vorne zum Gelenkspalt wandert. Die Kiefergelenkluxation, bei der es sich nicht um eine Krankheit, sondern um einen asymptomatischen Komplex handelt, entsteht durch abnorm lockere Bänder. Für das wachsende Gesichtsskelett wird angenommen, dass eine bilaterale infantile Luxation entweder angeboren oder erworben ist (z. B. ein erhebliches Trauma vor dem fünften Lebensjahr, also so früh im Leben, dass sich die meisten Menschen nicht daran erinnern können) und das Kondylenwachstum verzögert oder stoppt, was zu kürzeren vertikalen Abmessungen in den proximalen Unterkiefersegmenten und schließlich zu einer Unterkieferfehlstellung aufgrund einer bilateralen Kiefergelenkdegeneration führt. Es wurde festgestellt, dass eine Kiefergelenksdegeneration bereits im Alter von 7 Jahren auftreten kann, was zu einer Verlangsamung oder Rückbildung der proximalen Unterkiefersegmente führt, und Patienten, die unter dieser Erkrankung leiden, entwickeln einen fortschreitenden offenen Frontzahnbiss und Skelettprobleme wie Retrognathie oder Unterkieferasymmetrie.

SDB ist mit einer Vielzahl von Erkrankungen verbunden, die eine Verengung der oberen Atemwege verursachen, und es wurde die Hypothese aufgestellt, dass eine Verengung der oberen Atemwege bei Patienten auftreten kann, bei denen sich nach einer Kiefergelenkszerstörung eine Retrognathie entwickelt. Da der Patient im vorliegenden Fall über SDB klagte, beschlossen die Autoren, die Durchgängigkeit seiner pharyngealen Atemwege mit Hilfe einer kephalometrischen Röntgenaufnahme zu beurteilen und seinen Atemwegswiderstand mit Hilfe von IOS auch funktionell zu bewerten. IOS verwendet Druckoszillationen mit niedriger Amplitude, die der ruhigen Atmung überlagert werden, um die Impedanz des Atmungssystems zu messen. In den letzten Jahren wurde begonnen, dieses Verfahren zur Beurteilung der Atemwegsobstruktion bei Patienten mit SDB einzusetzen. Bei der IOS wird der bei 5 und 20 Hz beobachtete Atemwegswiderstand (R5 und R20) als Index für den Gesamtwiderstand bzw. den zentralen Atemwegswiderstand verwendet, und ein mit der IOS gemessener erhöhter Widerstand der oberen Atemwege wird mit einer erhöhten Anfälligkeit für Atemwegsverengungen und -kollaps in Verbindung gebracht. Das Verfahren ist theoretisch gut abgesichert und hat den Vorteil, dass es bequem und nicht invasiv ist und nur eine minimale Mitarbeit des Patienten erfordert. In diesem Fall wurde die IOS kurz nach der Operation sicher durchgeführt, wobei sich herausstellte, dass der Atemwegswiderstand des Patienten deutlich verringert war. Diese Veränderung ging einher mit einer Erweiterung des pharyngealen Atemwegs und dem Verschwinden des Schnarchens.

SSRO und IVRO sind die wichtigsten Techniken zur Behandlung von Unterkieferdeformitäten. Die IVRO hat im Vergleich zur SSRO eine Reihe von Vorteilen, z. B. ist sie mit einer geringeren Inzidenz von Schäden am Nervus alveolaris inferior und einer kürzeren Operationszeit verbunden und stellt eine günstige Beziehung zwischen dem Kondylus und der Gelenkscheibe her. Die vorteilhafteste Eigenschaft der IVRO ist der Kondylektomie-Effekt, bei dem die anterior-inferiore Reposition des Kondylus zu einer Vergrößerung des Gelenkraumes, einer Verbesserung des Verhältnisses zwischen Gelenkscheibe und Kondylus und einer geringeren Belastung der Fossa glenoidea führt. Diese Effekte können die Kiefergelenksbeschwerden lindern. Somit ist die IVRO eine hervorragende Technik zur Behandlung von Kiefergelenksbeschwerden bei Patienten mit Unterkieferprognathie. Allerdings ist sie bei der Vorverlagerung des Unterkiefers nur schwer anwendbar, was wahrscheinlich auf die kleine Kontaktfläche zwischen den Oberflächen der proximalen und distalen Segmente zurückzuführen ist. Im Jahr 1992 stellte Choung eine alternative Methode für die orthognatische Chirurgie vor, die IVSRO, die die vorteilhaften Eigenschaften von SSRO und IVRO in sich vereint. Kürzlich erzielten die Autoren zufriedenstellende Ergebnisse mit IVSRO. Fujimura et al. kamen zu dem Schluss, dass IVSRO für die Behandlung von Kieferdeformitäten bei Patienten mit TMD potenziell ebenso nützlich ist wie IVRO, und dass IVSRO selektiv in Fällen eingesetzt werden kann, in denen IVRO kontraindiziert ist, wie z. B. bei Vorverlagerung des Unterkiefers, Rücklage von > 10 mm oder horizontaler und/oder vertikaler Drehung (Rotation gegen den Uhrzeigersinn) des distalen Segments. Die Autoren entschieden sich im vorliegenden Fall für eine Vorverlagerung mittels IVSRO, da sie diese Technik als ideal für die Behandlung von Patienten mit Unterkieferfehlstellungen im Zusammenhang mit TMD erachteten, da sie eine Osteotomie beinhaltet, die keine starre Fixierung des Kondylus erfordert. Die IVSRO wurde nach der Methode von Fujimura, et al. durchgeführt. Ähnlich wie bei der IVRO wurde der laterale Aspekt von der Sigmoidkerbe bis zur Antegonialkerbe freigelegt. In der Sigmoid- und Antegonialkerbe wurden Bauer-Retraktoren positioniert. Die Temporalis-Sehne wurde größtenteils vom Processus coronoideus abgelöst. Der seitliche Aspekt des Processus coronoideus wurde reduziert, bis die Sigmakerbe identifiziert werden konnte (Abbildung 4A, Pfeil), wobei der seitliche Aspekt des Processus coronoideus aufgeweitet oder vergrößert wurde. Um eine Verletzung des N. alveolaris inferior und der Arteria maxillaris zu vermeiden, wurde auch der mediale Aspekt des Ramus von der Region der Sigmakerbe bis zum Lingula und dem hinteren Rand des Ramus vorsichtig freigelegt, ähnlich wie bei der SSRO, und ein Retraktor wurde zwischen das Weichgewebe und den medialen Aspekt des Ramus eingeführt. Eine Kortikotomielinie wurde von der mittleren Sigmoidkerbe oder leicht anterior davon bis zur Antegonialkerbe gezogen. Die Sigmakerbe wurde mit einem Fissurenbohrer oder einer oszillierenden Säge entlang der Kortikotomielinie nach unten durchtrennt, bis das Knochenmark freigelegt war (Abbildung 4B). Der Operateur vergewisserte sich, dass die Spitze des Fräsers oder der Säge die mediale Kortikalis durchtrennte, indem er von der medialen Seite des Ramus aus auf sie blickte. Die keilförmige Dekortikation des lateralen Aspekts des Ramus von der Sigmoidkerbe bis zur Antegonialkerbe wurde mit einem flachen Fissurenstab (zylindrische Form) parallel zur ursprünglichen Sagittalebene durchgeführt, bis das Knochenmark freigelegt war (Abbildung 4C und Abbildung 4D). Die vertikale Osteotomie wurde entlang der ursprünglichen Sagittalebene bis zum medialen hinteren Rand des Ramus mit einem Osteotom (einer dünnen geraden Klinge mit einer Kantenbreite von etwa 8 mm) durchgeführt (Abbildung 4E). Die Spongiosa wurde auf Höhe des Foramens vorsichtig gespalten. Bei Patienten mit TMD sollten der Musculus pterygoideus medialis und ein Teil des Tuberculum masseteri so weit wie möglich vom proximalen Segment abgelöst werden; bei Patienten ohne TMD sollte das Stripping des Tuberculum masseteri jedoch auf ein Minimum beschränkt werden. Nach der Osteotomie des bilateralen Ramus wurden die Ansätze des Musculus pterygoideus medialis von den proximalen und distalen Segmenten getrennt. Das distale Segment konnte frei bewegt werden, und der innere Aspekt des proximalen Segments überlappte mit dem dekortikalen distalen Segment (Abbildung 4F). Eine starre Fragmentfixierung wurde in diesem Fall nicht durchgeführt. Stattdessen wurde eine maxillomandibuläre Fixierung (MMF) mit Drähten vor der Naht durchgeführt, und die Drähte wurden 15 Tage lang postoperativ in Position gehalten. Die MMF-Periode war ähnlich wie in den zuvor veröffentlichten Studien, aber die größere Kontaktfläche zwischen den Segmenten der Osteotomie ermöglichte eine bessere knöcherne Heilung. In diesem Fall wurde eine interokklusale Schiene verwendet, da man in der Institution der Autoren der Ansicht ist, dass interokklusale Schienen eine ausgewogenere Okklusion ermöglichen und somit das Endergebnis verbessern. Fujimura et al. beschrieben die Verwendung von Schienen bei allen ihren Patienten, während Júnior et al. berichteten, dass in ihrer Einrichtung interokklusale Schienen nur in Fällen verwendet werden, in denen ein vorzeitiger Kontakt vor der Operation nicht verhindert werden kann, oder in Fällen, die eine segmentale Oberkieferchirurgie beinhalten.

Hashami, et al. berichteten, dass die Gesamtkomplikationsrate bei IVSRO 11 % beträgt, wobei in 3,8 % der Fälle Verletzungen des Nervus alveolaris inferior (IAN) auftraten. Bei Hashami et al. traten ähnliche Komplikationen wie bei Júnior et al. auf, einschließlich schlechter Spaltungen und Blutungen; sie berichteten jedoch nicht von Verletzungen des IAN. Im vorliegenden Fall traten keine Komplikationen auf.

Schlussfolgerung

Die IVSRO ist ein nützliches, nicht-invasives und einfaches Instrument, mit dem der Atemwegswiderstand vor und nach orthognathen Eingriffen empfindlich abgeschätzt werden kann. Darüber hinaus weist IVSRO eine niedrige Morbiditätsrate auf und ist eine vielseitige und effiziente Osteotomietechnik mit einer geringen Komplikationsrate. Diese Osteotomietechnik sollte bei der Behandlung von skletofazialen Deformitäten, einschließlich Vorschub und Rücklage des Unterkiefers, in Betracht gezogen werden, insbesondere in Fällen von TMD.

Disclosure Statement

Die Autoren erklären, dass es keine Interessenkonflikte im Zusammenhang mit der Veröffentlichung dieses Artikels gibt. Die Autoren sind allein für den Inhalt und das Verfassen des Artikels verantwortlich. Darüber hinaus haben die Autoren keine finanziellen Interessen im Zusammenhang mit den in diesem Manuskript behandelten Themen oder Materialien.

Finanzierung

Diese Studie wurde von keiner Organisation finanziell unterstützt.

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