Die Versicherung verweigert eine Leistung. Das ist uns allen schon passiert. Wir rufen an, schreiben Briefe und schreien ins Leere und nehmen schließlich den Verlust hin. Aber es gibt ein Instrument – ein wirksames Instrument -, um Behandlungen oder Tests von Ihrer Versicherung übernehmen zu lassen: Der Letter of Medical Necessity.
- WAS IST DER LETTER OF MEDICAL NECESSITY?
- KANN EIN PATIENT ES SCHREIBEN?
- MEDIZINISCHE NOTWENDIGKEIT
- WAS MUSS DER BRIEF ÜBER DIE MEDIZINISCHE NOTWENDIGKEIT ENTHALTEN?
- IDENTIFIZIERUNG DES PATIENTEN:
- ÄRZTLICHE IDENTIFIZIERUNG:
- DATUM DER JÜNGSTEN UNTERSUCHUNG:
- BEHANDLUNG:
- DAUER DER BEHANDLUNG:
- PERTINENTE MEDIZINISCHE VORGESCHICHTE:
- MEDIZINISCHE NOTWENDIGKEIT:
- ZUSAMMENFASSUNG:
- UNTERSCHRIFT:
- UNTERSTÜTZENDE LITERATUR:
- SIE HABEN DEN BRIEF, WAS JETZT?
- Widersprüche
WAS IST DER LETTER OF MEDICAL NECESSITY?
Einfach gesagt, hat die Versicherung ein Interesse daran, teure Tests und Behandlungen zu verweigern. Aber diese Leistungen können das Beste oder das Einzige sein, was Ihre Behandlung verbessern kann. Ihr Arzt sagt, Sie brauchen diese Behandlung, aber Ihre Versicherung sagt, Sie brauchen sie nicht. Bitten Sie Ihren Arzt, ein Schreiben über die medizinische Notwendigkeit („LOMN“ – wir brauchen hier ein Akronym) zu verfassen. Der LOMN ist das formale Argument Ihres Arztes für die Kostenübernahme eines bestimmten Tests oder einer bestimmten Behandlung, weil nur dieser Test oder diese Behandlung für Sie geeignet ist. Es ist kein freundlicher Vorschlag, sondern ein juristisches Dokument, in dem es heißt: „Nach meinem fachlichen medizinischen Urteil benötigt Patient x die Behandlung y“.
KANN EIN PATIENT ES SCHREIBEN?
Ein Patient kann das Schreiben verfassen, aber es muss von einem Arzt offiziell gemacht werden. Alle Argumente für eine Leistung müssen letztlich von einem behandelnden Arzt kommen. Das heißt, der Arzt muss Sie kennen, eine Vorgeschichte mit Ihnen haben und schließlich den Brief entweder schreiben oder abzeichnen.
MEDIZINISCHE NOTWENDIGKEIT
Der LOMN muss die medizinische Notwendigkeit nachweisen. Zum Beispiel wird die fragliche Leistung den Ausbruch einer Krankheit oder Behinderung verhindern
- oder es wird vernünftigerweise erwartet, dass dies geschieht.
WAS MUSS DER BRIEF ÜBER DIE MEDIZINISCHE NOTWENDIGKEIT ENTHALTEN?
IDENTIFIZIERUNG DES PATIENTEN:
Name, Geburtsdatum, Name des Versicherten, Versicherungsnummer, Gruppennummer, (Medicare- oder Medicaid-Nummer) und Datum, an dem der Brief geschrieben wurde.
ÄRZTLICHE IDENTIFIZIERUNG:
Name des behandelnden Arztes und Beziehung zum Patienten („Ich bin Jims Endokrinologe“).
DATUM DER JÜNGSTEN UNTERSUCHUNG:
Wann wurden Sie zuletzt von dem Arzt untersucht, der das Schreiben verfasst hat
DIAGNOSE:
Die Diagnose, die zu der medizinischen Notwendigkeit geführt hat, muss sehr genau sein. Zum Beispiel ist „Rückenschmerzen“ nicht spezifisch; „lumbale Spinalstenose mit Bandscheibenvorfall bei L3“ ist spezifisch. Hier sollte auch das Datum der Diagnose angegeben werden.
BEHANDLUNG:
Die empfohlene Behandlung muss benannt und detailliert beschrieben werden. „Kalzium-Supplementierung“ ist nicht spezifisch; „800 IE Vitamin D und 1200 mg Kalziumpräparate täglich durch den Mund für die nächsten 6 Monate, um die Symptome der Hypokalzämie zu lindern“ ist es.
DAUER DER BEHANDLUNG:
Ihr Anbieter muss eine bestimmte Dauer der Behandlung angeben. Eine lebenslange oder unbestimmte Dauer der Behandlung wird nicht genehmigt. Wenn eine Behandlung über einen langen Zeitraum fortgesetzt werden muss, sollten Sie damit rechnen, dass Sie die Bescheinigung über die medizinische Notwendigkeit regelmäßig erneuern müssen.
PERTINENTE MEDIZINISCHE VORGESCHICHTE:
Eine Vorgeschichte, die nichts mit der medizinischen Notwendigkeit zu tun hat, verzögert das Schreiben nur. Bleiben Sie beim Thema. Eine Diagnose, z. B. des Ehler-Danlos-Syndroms, würde alle Hauptsymptome, frühere Behandlungsversuche und die Ergebnisse dieser Versuche beinhalten. Dazu gehören auch Besuche in der Notaufnahme, Krankenhausaufenthalte, medizinische Verfahren usw. Wenn frühere Behandlungen fehlschlugen oder nicht vertragen wurden, sollte dies erwähnt werden.
MEDIZINISCHE NOTWENDIGKEIT:
Warum ist diese Behandlung medizinisch notwendig? Wie wird sie Erkrankungen des Patienten verhindern, diagnostizieren oder heilen, die das Leben des Patienten gefährden, Leiden, Schmerzen, körperliche Missbildungen oder Funktionsstörungen verursachen oder eine Behinderung zu verursachen drohen. Es ist ebenso wichtig zu sagen, dass es keine ebenso wirksame Behandlung gibt, die konservativer oder weniger kostspielig ist.
ZUSAMMENFASSUNG:
Ein kurzes, logisches letztes Argument. Rhetorisch gesprochen sollte dies keine Lücken oder Alternativen zur medizinisch notwendigen Behandlung zulassen.
UNTERSCHRIFT:
Unterschrift des behandelnden Arztes auf seinem Briefkopf, einschließlich seiner Fachrichtung, Zulassungsnummer und Kontaktinformationen.
UNTERSTÜTZENDE LITERATUR:
Wenn zutreffend, sollte der LOMN folgendes als Anhang oder Beilage enthalten:
- Die vollständige Verschreibungsinformation eines Arzneimittels
- Relevante medizinische Literatur über die Anwendung der Behandlung für die spezifische Diagnose des Patienten
- Standard of Care von der medizinischen Fachgesellschaft
- Gutachterliche Veröffentlichungen
- Unterstützende Labor-/Testergebnisse
- Unterstützende Verlaufsberichte
SIE HABEN DEN BRIEF, WAS JETZT?
Eine Kopie des Schreibens sollte in die Krankenakte des Patienten aufgenommen werden. Auch der Patient sollte eine Kopie erhalten. Diese LOMN ist von entscheidender Bedeutung, wenn ein Rechtsbehelf notwendig werden sollte.
Sie müssen die richtige Adresse für den Versand des Schreibens über die medizinische Notwendigkeit finden. Jeder Versicherer ist anders. Vielleicht hilft Ihnen die Arzthelferin, die Krankenschwester oder die Arzthelferin in der Arztpraxis weiter.
Widersprüche
Die Bescheinigung über die medizinische Notwendigkeit ist ein juristisches Dokument, und Patienten brauchen juristische Unterstützung gegen riesige Konzerne, die so wenig wie möglich für die Behandlung ausgeben wollen. Es handelt sich um die formale medizinische Beurteilung eines zugelassenen Arztes, warum ein Patient eine bestimmte Behandlung benötigt und warum andere Behandlungen nicht geeignet sind. Ein Versicherer kann die Behandlung immer noch ablehnen, aber die LOMN ist Ihre beste Chance, eine Genehmigung zu erhalten. Sie wird noch aussagekräftiger, wenn ein Einspruch eingelegt wird, weil Ihr Arzt dann auf die Notizen des Versicherers antworten kann.
Jim Sliney Jr. ist ein registrierter medizinischer Assistent und ein an der Columbia University ausgebildeter Autor/Redakteur. Er entwirft 
Aufklärungs- und Lobbying-Material für Selbsthilfegruppen. Jim hat eng mit verschiedenen Gemeinschaften für seltene Krankheiten zusammengearbeitet. Er koordiniert auch die Patienteninhalte für Patients Rising und arbeitet mit anderen Autoren zusammen, um ihr Handwerk zu verfeinern. Jim ist gebürtiger New Yorker, wo er mit seiner Frau und ihren Katzen lebt. Verbindungen: Twitter Email
Anmerkung: Hintergrundbild, „Allegorie des Sieges“ von Jules Joseph Lefebvre