Hyperkalziurie
Hyperkalziurie ist der häufigste Stoffwechselfaktor, der zur Steinbildung prädisponiert, und wird bei 30-50 % der Kinder mit Urolithiasis gefunden.22 Definiert als >4 mg/kg pro Tag Kalzium im Urin oder als Kalzium/Kreatinin-Verhältnis im Urin >0,21 (im Säuglingsalter höher), tritt Hyperkalziurie bei 3-4 % der gesunden Kinder auf,19 und kann zu Hämaturie, Dysurie, Harndrang und möglicherweise Harnwegsinfektionen3 sowie zu Urolithiasis führen. Die Ursachen der Hyperkalziurie sind in Kasten 44-3 aufgeführt. Die meisten Hyperkalziurien sind idiopathisch und werden als isolierter Befund festgestellt. Sie kann sporadisch auftreten oder vererbt werden. Vererbte Formen sind gut beschrieben und können bis zu 40 % der Patienten mit idiopathischer Hyperkalziurie ausmachen, wobei die meisten Daten auf ein autosomal dominantes Muster hindeuten.8 Das/die verantwortliche(n) Gen(e) müssen noch identifiziert werden. Bei Kindern mit idiopathischer Hyperkalziurie wurden zwei Subtypen beschrieben, von denen der eine mit einer erhöhten gastrointestinalen Kalziumabsorption (absorptive Hyperkalziurie) und der andere mit einer verminderten renalen tubulären Rückresorption von Kalzium aus dem glomerulären Filtrat (renale Leckhyperkalziurie) zusammenhängt.14, 27 Der erste Subtyp ist durch ein normales Kalzium-Kreatinin-Verhältnis im Urin im Nüchternzustand mit Hyperkalziurie nach oraler Kalziumaufnahme gekennzeichnet. Die renale Leckhypercalciurie tritt sowohl im Nüchtern- als auch im postprandialen Zustand auf. Orale Kalziumbelastungstests wurden empfohlen, um zwischen den beiden Typen zu unterscheiden, aber diese Tests erlauben oft keine klare Trennung. Dies ist zum Teil auf die verwirrende Rolle von Natrium bei der Kalziumausscheidung im Urin und auf die Erkenntnis zurückzuführen, dass einige Kinder, die als idiopathische Hyperkalziurie identifiziert wurden, eine natriumabhängige Hyperkalziurie aufweisen, die mit einer hohen Natriumzufuhr in der Nahrung zusammenhängt. Andere physiologische Mechanismen wurden als verantwortlich für die idiopathische Hyperkalziurie postuliert, darunter ein renales tubuläres Phosphatleck, eine erhöhte 1,25-Dihydroxyvitamin-D-Synthese, eine erhöhte renale Prostaglandin-E2-Produktion und eine verstärkte Knochenresorption.27
Bei Kindern mit idiopathischer Hyperkalziurie, die keine Urolithiasis haben, lag die Wahrscheinlichkeit, Steine zu entwickeln, in einer 3-Jahres-Follow-up-Studie mit 30 Patienten bei 13 % und in einer 4- bis 11-Jahres-Follow-up-Studie mit 33 Kindern bei 4 %.1, 27, Das Risiko einer Urolithiasis scheint mit dem Alter zu steigen. Zusätzlich zu den Harnwegssymptomen kann die idiopathische Hyperkalziurie mit einer verminderten Knochenmasse einhergehen. Bei Kindern mit Hyperkalziurie, die eine Urolithiasis oder andere Symptome entwickeln, ist eine Behandlung mit Thiaziden und die Vermeidung von überschüssigem Speisesalz in der Regel wirksam, um die renale Ausscheidung von Kalzium zu verringern.
Sekundäre Formen der Hyperkalziurie (siehe Kasten 44-3) sind ebenfalls häufig,22 und treten am häufigsten als Reaktion auf einen Salzüberschuss in der Nahrung, auf die chronische Einnahme von Kortikosteroiden und auf die Verabreichung von Schleifendiuretika wie Furosemid auf. Eine längere Immobilisierung bei Kindern oder Jugendlichen oder eine übermäßige Zufuhr von Kalzium oder Vitamin D sowie hohe Konzentrationen des zirkulierenden Parathormons begünstigen eine Hyperkalziurie. Jede Ursache einer Hyperkalzämie führt wahrscheinlich zu einer sekundären Hyperkalziurie. Eine metabolische Azidose führt zu einer Mobilisierung von Kalzium aus den Knochen, gefolgt von einer Ausscheidung über den Urin. Bei der distalen renalen tubulären Azidose (RTA) führt der Mangel an Säuresekretion zu einer metabolischen Azidose, die wiederum eine Hyperkalziurie zur Folge hat. Sobald die metabolische Azidose durch die exogene Verabreichung von Basen vollständig korrigiert ist, verschwindet die Hypercalciurie.
Zu den seltenen, vererbten Formen der Hypercalciurie gehören X-chromosomale Störungen, die mit Mutationen des CLCN5-Chloridkanals zusammenhängen.24 Mutationen dieses Kanals wurden jetzt bei vier Erkrankungen nachgewiesen, die zuvor als separate klinische Entitäten beschrieben wurden: X-chromosomale Nephrolithiasis mit Nierenversagen, Dent-Krankheit, X-chromosomale rezessive hypophosphatämische Rachitis und niedermolekulare Proteinurie mit Hypercalciurie und Nephrocalcinose. Sie alle werden heute unter dem Begriff Dent-Krankheit zusammengefasst. Diesen Erkrankungen gemeinsam sind Hyperkalziurie, Nephrolithiasis, Nephrokalzinose, Nierentubulusdysfunktion, die durch niedermolekulare Proteinurie und gestörte Phosphorabsorption gekennzeichnet ist, sowie fortschreitende Niereninsuffizienz.24 Betroffene Männer weisen eine Proteinurie renalen tubulären Ursprungs mit einer besonderen Erhöhung des Retinolbindungsproteins auf und entwickeln im Kindesalter häufig Nephrokalzinose und/oder Harnwegssteine. Thiazide können die Hypercalciurie bei Morbus Dent wirksam reduzieren. Auch weibliche Überträger entwickeln gelegentlich klinische Befunde. Andere seltene, vererbte Erkrankungen sind mit Hyperkalziurie assoziiert, darunter Mutationen des Kalziumrezeptors, die zu Hypokalzämie und Hyperkalziurie führen, sowie familiäre Hypomagnesiämie-Hyperkalziurie.25