Einleitung
Hamatfrakturen sind selten und werden zu wenig gemeldet. Diese Verletzungen werden in der Regel fehldiagnostiziert oder mit einfachen Verstauchungen des Handgelenks verwechselt. Eine verzögerte Diagnose ist nicht ungewöhnlich.
Der Hamat ist ein dreieckiger Knochen, der Teil der distalen Handwurzelreihe ist und mit dem Capitatum (radial), dem Triquetrum (proximal) und dem fünften und vierten Mittelhandknochen (distal) gelenkig verbunden ist.
Aufgrund seiner einzigartigen Anatomie werden Hamatfrakturen in der Regel in zwei große Gruppen unterteilt: Hakenfrakturen und Körperfrakturen.
Anatomie
Der Hamat ist einer der acht Handwurzelknochen, er ist ein dreieckiger Knochen, der aus einem Körper und einem Haken (Hamulus) besteht und auf der ulnaren Seite der distalen Handwurzelreihe liegt.
Der Hamatus ist ein dreieckiger Knochen, der Teil der distalen Handwurzelreihe ist und mit dem Capitatum (radial), dem Triquetrum (proximal) und dem fünften und vierten Mittelhandknochen (distal) artikuliert.
Der Guyon-Kanal (eine fibrös-knöcherne Struktur, die eine Furche zwischen dem Pisiform und dem Haken des Hamate bildet) führt die Arterie und den Nervus ulnaris, weshalb Hakenfrakturen mit hoher Wahrscheinlichkeit auf eine Schädigung der Arteria ulnaris und des Nervs hindeuten.
Etiologie
- Die Hakenfraktur des Hamate tritt häufig bei Sportarten auf, die einen festen Griff erfordern, wie Tennis, Baseball und Golf.
- Frakturen des Hamatkörpers stehen im Zusammenhang mit einem Trauma höherer Energie, z. B. einem Schlag, und können mit gleichzeitigen Karpalfrakturen und Karpometakarpalverrenkungen einhergehen. Körperfrakturen sind weniger häufig.
Epidemiologie
Hamatafrakturen sind seltene Verletzungen, die 2 bis 4 % der Karpalfrakturen ausmachen.
- Distale Karpalreihenfrakturen sind seltener als Frakturen der ersten Reihe.
- Hamatfrakturen (Haken und Körper) treten eher bei jungen, aktiven Patienten auf. Bei Kindern sind sie ungewöhnlich.
Verletzungsmechanismus / pathologischer Prozess
- Die Verletzungen des Hamatushakens sind hauptsächlich auf wiederholte Stöße zurückzuführen, in der Regel auf eine sportliche Aktivität (Schläger, Keule, Baseballschläger), die eine direkte Kraft auf den Hamatus ausübt.
- Der Hamatushaken ist aufgrund seiner besonderen Anatomie, die vom Körper in die ulnare Seite der Handfläche hineinragt, immer gefährdet.
- Avulsionsfrakturen des Hakens können ebenfalls auftreten, da der Haken des Hamats als Ansatzpunkt für drei Sehnen (Opponens digiti minimi, Flexor digiti minimi und Flexor carpi ulnaris) dient.
- Die Hamatkörperfraktur ist eine Folge eines direkten Schlags über die hypothenare Eminenz oder einer erheblich starken dorsopalmaren Kompression.
- Eine Hamatkörperfraktur kann auch mit einem hochenergetischen Trauma einhergehen, das zu Handgelenksdislokationen führt.
- Körperfrakturen können zu einer axialen karpalen Instabilität führen.
Klinische Präsentation
Auch wenn die klinischen Befunde vage und unspezifisch sein können, gibt es einige Tests, die bei Verdacht auf eine Hamatusfraktur nützlich sind.
- Der Verdacht sollte bei jungen Sportlern mit chronischen Schmerzen entlang des ulnaren Aspekts des Handgelenks hoch sein.
- Chronische Handgelenksschmerzen sind bei einer Hamat-Hakenfraktur häufig, mit Zärtlichkeit und ausgeprägten Schmerzen im hypothenaren Bereich.
- Parästhesien entlang des Ring- und Kleinfingers sind bei chronischer Erkrankung relativ häufig.
Eine verspätete ärztliche Konsultation ist nicht ungewöhnlich.
- Typisch ist eine geschwächte Griffkraft. Greifmanöver provozieren Schmerzen an der ulnaren Seite des Handgelenks. Schmerzen des vierten und fünften Mittelhandknochens stehen im Zusammenhang mit Hamat-Verletzungen; auch eine Deformierung des Mittelhandknochens kann ein indirektes Anzeichen für eine Hamatfraktur sein.
- Zugtest: Bei Hamatfrakturen kann die aktive Beugung der distalen Interphalangealgelenke von Ring- und Kleinfinger Schmerzen verursachen. Dieses Phänomen ist das Ergebnis von Verformungskräften der Beugesehnen, die an der Frakturstelle ansetzen.
Da Hamatfrakturen mit einem Trauma höherer Energie und damit verbundenen Verletzungen verbunden sind, ist die Diagnose eher akut. Schwellungen und Empfindlichkeit über dem dorsalen ulnaren Handgelenk sind bei Hamatkörperfrakturen häufig vorhanden.
Dislozierte Hamatfragmente und Hämatome sowie Nonunion des Hamathakens können zu einer Neuropathie des tiefen Astes des Nervus ulnaris, einer Läsion des Nervus medianus oder sogar einer Ruptur der tiefen Beugesehnen IV und V führen.
Die Frakturfragmente können die Nerven direkt verletzen, oder Schwellungen und Entzündungen können sie indirekt verletzen.
Diagnostische Verfahren
Eine schräge Röntgenaufnahme oder eine Karpaltunnelaufnahme sollte als Teil der ersten diagnostischen Untersuchungen in Betracht gezogen werden. Sie können bei der Diagnose helfen und weitere wichtige Informationen für ein angemessenes Management liefern.
Standardröntgenaufnahmen weisen eine hohe Rate an falsch-negativen Ergebnissen auf, mit einer Sensitivität von 70 %.
Zu den spezifischen Ansichten gehören die Karpaltunnelprojektion und die semisupine, schräge, radial abgewinkelte Projektion.
- Eine CT-Untersuchung ist oft notwendig, um eine korrekte Diagnose zu stellen (100 % Sensitivität).
- Eine MRT-Untersuchung ist nur bei chronischen Erkrankungen (avaskuläre Nekrose) erforderlich.
Der Hamatushaken-Zugtest (siehe oben) ist ein klinischer Test zur Diagnose einer Hamatushakenfraktur.
Ergebnismessungen
DASH-Ergebnismessung
Management / Interventionen
Hakenfrakturen
- Akut, nicht disloziert: Ruhigstellung, Gipsverband der Ellenbogenrinne für sechs Wochen. Es ist umstritten, ob Patienten bei dieser Art von Frakturen von einer ersten chirurgischen Behandlung profitieren können. Sportler profitieren in der Regel von einer frühen chirurgischen Behandlung und können innerhalb von drei Monaten ihre sportlichen Aktivitäten wieder aufnehmen.
- Akut, verschoben: Die Exzision eines Knochenfragments ist das Standardverfahren. Die offene Reposition und interne Fixation (Schrauben oder Kirschnerdrähte) ist eine weitere bewährte Behandlung. Beide Alternativen zeigen ähnliche klinische Ergebnisse.
- Chronische Schmerzen, Nonunion: Diese Anzeichen erfordern eine Frakturnadelung mit Knochentransplantation.
Körperfrakturen
Physiotherapie-Management
Physikalische Therapie ist wichtig.
Bei der konservativen Behandlung sollte die Therapie gleich nach der Gipsabnahme beginnen.
- Nach jeder Ruhigstellung der Hand und des Handgelenks kommt es in der Regel zu einem Verlust der Supinations- und Pronationskraft und des Bewegungsumfangs sowie zu einem Verlust der intrinsischen Muskelkraft und -kontrolle.
- Um dies zu beheben, sind spezifische physiotherapeutische Übungen erforderlich, und die gesamte obere Gliedmaße muss möglicherweise neu trainiert werden, um sicherzustellen, dass der Komplex der oberen Gliedmaße wieder eine gute proximale Stabilität aufweist, insbesondere bei der Rückkehr zu sportlichen Aktivitäten
Bei der ORIF sollte die Therapie nach einem dreiwöchigen Ruhigstellungsprotokoll beginnen. Nach der Operation leitet der Physiotherapeut die Reha und berichtet den anderen Teammitgliedern über den Fortschritt oder die Stagnation/Regression des Rehabilitationsprozesses.
Bei Hakenexzisionen kann die Therapie frühzeitig beginnen.
Das Rehabilitationsprotokoll sollte 4 bis 6 Wochen dauern.
- Abhängig von der Verletzung werden passive und aktive Übungen erklärt und geübt. Mit der Verbesserung der Funktion und des Bewegungsumfangs können Koordinationsübungen, Übungen gegen Widerstand und Übungen zur Wiederherstellung der Kraft in das Übungsprogramm aufgenommen werden.
- In den ersten Tagen nach der Verletzung können Ödeme in der Hand auftreten, die zu einer eingeschränkten Funktion der Hand führen. Das Lagern der Hand oberhalb des Ellenbogens kann helfen, die Schwellung zu reduzieren.
- Während der Rehabilitation setzt der Physiotherapeut passive Mobilisierungen ein, um das ROM und die Roll- und Gleitbewegung des betroffenen Gelenks zu normalisieren. Diese Mobilisationen können Traktion, Translation und Winkelmobilisationen umfassen.
Während der Rehabilitation nach einer Gipsruhigstellung des Handgelenks kommt es zu einer gewissen Steifheit der Kapsel im Handgelenk.
- Es werden Traktionen und Translationen durchgeführt.
- Der Patient wird außerdem aufgefordert, die betroffenen Gelenke so weit wie möglich zu mobilisieren, um die Funktion zu verbessern und so schnell wie möglich wieder aktiv zu werden.
- Die Patienten werden ermutigt, die benachbarten Gelenke aktiv zu mobilisieren, um eine Versteifung zu vermeiden.
- In der Hand sind die Handgelenks- und Fingerbeugemuskeln im Tonus erhöht und neigen zur Verkürzung. Die Beugemuskeln der Hand sollten gedehnt werden und (wenn es der Schmerz und die Schwellung erlauben) durch exzentrisches Training ergänzt werden.
- Wenn die Fraktur ausreichend gefestigt ist, werden progressive Widerstandsübungen hinzugefügt. Die Übungen bestehen aus konzentrischer und exzentrischer Muskeltätigkeit, geschlossenen und offenen Kettenübungen. Widerstandsübungen sind notwendig, um eine gute Funktionalität der Hand wiederzuerlangen.
- Ultraschall mit niedriger Intensität hat sich als nützlich erwiesen, um die Frakturheilung zu fördern; er beschleunigt den normalen Heilungsprozess der Fraktur.
Die Ultraschallbehandlung kann bei Nonunion, die durch wiederholte Belastung verursacht wird, nützlich sein; der Ultraschall ist eine Behandlungsmöglichkeit für Nonunion des Hamathakens und eine Option bei verschiedenen Behandlungsmethoden.
Differenzialdiagnose
Zur Differenzialdiagnose gehören:
- Verletzung der Sehne des Flexor/Extensor carpi ulnaris
- Fraktur oder Quetschung des Mittelhandknochens/Karpalknochens
- Riss des dreieckigen Faserknorpelkomplexes
- Thrombose der Arteria ulnaris
- Neuropathie des Nervus Ulnaris
- Karpaltunnelsyndrom
Schlüsselnachweise
Die Entscheidung zwischen Gipsverband und Operation richtet sich nach den Anforderungen des Lebensstils des Patienten. Ein Sportler, der nicht riskieren möchte, dass nach dem Gipsverband eine Nonunion ausheilt, kann sich für eine Operation entscheiden, um die Zeit, in der er dem Sport fernbleibt, zu minimieren. Ebenso kann sich ein Patient mit einem Beruf, der wiederholtes Greifen, Halten oder Heben erfordert, für eine Exzision entscheiden, um das Risiko einer längeren Arbeitsunterbrechung zu verringern.
Komplikationen
- Nonunion
- Posttraumatische Arthritis
- Avaskuläre Nekrose im proximalen Pol (Körperfrakturen)
- Kompression des Nervus ulnaris (Guyon-Kanal)
- Karpaltunnelsyndrom
- Ruptur der Flexor digitorum profundus-Sehne
- Thrombose der Arteria ulnaris (Hypothenar-Hammer-Syndrom)
- Kompression der Arteria ulnaris
- Restinstabilität des vierten und/oder fünften Mittelhandknochens