Evidenz, die die Behandlung von Lebererkrankungen im Endstadium verändern wird

Veröffentlicht in der September 2008-Ausgabe von Today’s Hospitalist

Die Einschätzung der Lebenserwartung eines Patienten, der eine Operation in Erwägung zieht, mag ein grundlegender Bestandteil einer präoperativen medizinischen Beratung sein, ist aber nicht immer einfach. Allzu oft beruhen die Einschätzung „und die letztendliche Empfehlung“ auf wenig objektiven Informationen und können kaum mehr als eine Vermutung sein.

Jetzt aber kann eine Reihe neuer Instrumente, die von Forschern der Mayo-Klinik entwickelt wurden, die präoperative Bewertung ein wenig wissenschaftlicher machen, zumindest wenn es um Patienten mit Lebererkrankungen im Endstadium geht. Diese Hilfsmittel „eine Formel und ein Rechner“ machen die Prognose der Lebenserwartung eines Patienten jetzt einfacher und effizienter.

Man könnte meinen, dass es ein Glücksfall ist, solche praktischen Informationen in der medizinischen Literatur zu finden, aber Melissa Hagman, MD, sagt, dass das bei weitem nicht der Fall ist. Dr. Hagman, Assistenzprofessorin für Innere Medizin und Krankenhausärztin am University of Washington Medical Center in Seattle, sagte, sie habe festgestellt, dass medizinische Fachzeitschriften eine reichhaltige Quelle für praktische Hilfsmittel sind, „aber nur, wenn man weiß, wo man suchen muss.“

Auf der diesjährigen Jahrestagung des American College of Physicians hielt Dr. Hagman einen Vortrag, in dem sie die Erkenntnisse untersuchte, die ihre klinische Praxis im letzten Jahr verändert haben, insbesondere bei der Behandlung von Patienten mit Lebererkrankungen im Endstadium. Hier ein Blick auf die Studien, die sie gefunden hat, und die Praxisänderungen, die sie vorgenommen hat.

Mortalitätsrisiko
Dr. Hagman erklärte, wie die Instrumente der Mayo Clinic funktionieren, indem sie den Fall von Herrn K. beschrieb, einem 62-jährigen Mann mit schwerem Leberversagen, der sich die Hüfte gebrochen hat. Sie, der Krankenhausarzt, sind gebeten worden, ihn für die Operation freizugeben. Wie hoch ist sein perioperatives Risiko?

Bislang, so Dr. Hagman, haben Krankenhausärzte den Child-Turcott-Pugh-Score verwendet, der Albumin, Bilirubin, INR, Aszites und Enzephalopathie berücksichtigt, um festzustellen, ob die Zirrhose eines Patienten so schlimm ist, dass er nicht operiert werden darf. Ein Patient, der in Childs Klasse C eingestuft wird, hat ein 80 %iges Risiko der perioperativen Sterblichkeit, während ein Patient der Klasse A ein 10 %iges perioperatives Sterblichkeitsrisiko hat.

Aufgrund seines Gesamtrisikos würde Herr K. in die Klasse C fallen. Dr. Hagman sagte, dass Forscher der Mayo Clinic bei der Untersuchung dieser Einschätzung eine objektivere Formel entdeckt haben, die drei Faktoren berücksichtigt: das Alter des Patienten, den MELD-Score (Modell für Lebererkrankungen im Endstadium) und den ASA-Score (American Society of Anesthesiologists).

Betrachtet man diese drei Faktoren, sinkt das perioperative Mortalitätsrisiko von Herrn K. auf etwa 45 %. „Ich nehme an, wir können darüber streiten, ob es einen Unterschied zwischen 45 %, was schrecklich ist, und 80 %, was noch schrecklicher ist, gibt“, sagte Dr. Hagman. „Zumindest können wir ihm eine objektive Zahl nennen, die vielleicht ein wenig präziser ist.“

Ärzte der Abteilung für Gastroenterologie und allgemeine Chirurgie der Mayo Clinic veröffentlichten eine Studie in der April 2007-Ausgabe der Gastroenterology.

Bekämpfung der spontanen bakteriellen Peritonitis
Dr. Hagman sagte, dass sie nicht nur ihre Sichtweise von Patienten wie Herrn K. geändert hat, sondern auch ihre Behandlung von Patienten mit Zirrhose aufgrund einer Reihe von Artikeln, die in den letzten zwei Jahren veröffentlicht wurden.

„Ich ziehe jetzt bei jedem Patienten, der mit einer Lebererkrankung und Aszites ins Krankenhaus kommt, eine diagnostische Parazentese in Betracht“, sagte sie, „denn es besteht eine begründete Wahrscheinlichkeit, dass diese Patienten eine spontane bakterielle Peritonitis (SBP) haben.“

Studien zeigen, dass etwa 30 % der Patienten, die mit Aszites ins Krankenhaus eingeliefert werden, diese Erkrankung haben. Vielleicht noch beunruhigender ist, dass viele von ihnen asymptomatisch sind.

Mehrere neuere Studien haben Dr. Hagman davon überzeugt, dass eine SBP-Prophylaxe bei Patienten mit einem Gesamteiweißgehalt der Aszitesflüssigkeit von weniger als 1,5 g/dL erforderlich ist. Bei diesen Patienten wurde in einer Studie festgestellt, dass die tägliche orale Gabe von Norfloxacin nicht nur zu einem Rückgang des SBP, sondern auch zu einer Verlängerung der Überlebenszeit sowohl nach drei Monaten als auch nach einem Jahr führte.

Eine zweite Studie ergab einen Überlebensvorteil bei täglicher oraler Gabe von Ciprofloxacin. Die Studien untersuchten nicht speziell eine SBP-Prophylaxe mit einmal wöchentlichem Ciprofloxacin in einer oralen Dosis von 750 mg bei Patienten mit niedrigem Aszites-Gesamteiweiß.

Doch, so Dr. Hagman sagte, dass sie auf der Grundlage der Studien glaubt, dass es „eine vernünftige Strategie“ ist, ein Antibiotikum zur SBP-Prophylaxe für drei Gruppen von Patienten zu verwenden: diejenigen, die schon einmal eine SBP hatten; diejenigen mit Aszites und niedrigem Protein; und Patienten, die mit Zirrhose und einer Blutung im oberen Teil des Verdauungstrakts ins Krankenhaus kommen. Für Patienten, die allergisch auf Fluorchinolone reagieren, ist Bactrim eine gute Alternative für die SBP-Prophylaxe.

Die folgenden Artikel haben die Praxis von Dr. Hagman in Bezug auf die Durchführung einer diagnostischen Parazentese bei Patienten mit Lebererkrankungen und den Beginn der primären SBP-Prophylaxe verändert:

• „Prevention and treatment of infections in patients with cirrhosis“ in der Januar 2007 Ausgabe von Best Practice & Research, Clinical Gastroenterology.
• „Primary Prophylaxis of Spontaneous Bacterial Peritonitis Delays Hepatorenal Syndrome and Improves Survival in Cirrhosis,“ in der September 2007 Ausgabe von Gastroenterology.
• „Ciprofloxacin in primary prophylaxis of spontaneous bacterial peritonitis: A randomized, placebo-controlled study“ in der Mai 2008 Ausgabe des Journal of Hepatology.

Moving to 15-gauge needies
Was ist, wenn Ihre Patientin mit einer Lebererkrankung im Endstadium ins Krankenhaus eingeliefert werden muss, weil sie eine hepatische Enzephalopathie entwickelt hat, nachdem sie die Einnahme von Lactulose aufgrund von Bauchkrämpfen und Übelkeit abgesetzt hat? Müssen Sie vor der diagnostischen Parazentese etwas an ihrem INR-Wert und ihrer Thrombozytenzahl ändern? Mindestens eine Studie gibt ein klares „Nein“.

„Sie können Ihre Punktion wahrscheinlich durchführen, ohne Ihren INR umzukehren oder Ihre Blutplättchen zu korrigieren“, sagte Dr. Hagman. Solange der Patient nicht an einer disseminierten intravasalen Gerinnung leidet, scheint die Punktion sicher zu sein, auch wenn die Thrombozytenzahl unter 50.000 und der INR-Wert über 2,0 liegt. Man solle den gesunden Menschenverstand walten lassen und bei Patienten mit Nierenversagen und urämischen Thrombozyten vorsichtig sein.

Eine andere Studie hat sie auch davon überzeugt, dass sie für diese Punktion eine 15-Gauge-Caldwell-Nadel mit einer Metallkanüle verwenden sollte, so Dr. Hagman. Im Vergleich zu Nadeln mit Kunststoffkanülen über der Nadel führt diese Nadel zu weniger Einstichen und weniger Verfahren, die wegen eines schlechten Aszitesflusses vorzeitig abgebrochen werden.

• Siehe „Performance Standards for Therapeutic Abdominal Paracentesis“ in der August 2004 Ausgabe von Hepatology.
• Dr. Hagman empfiehlt auch die Studie „Does this Patient have Bacterial Peritonitis or Portal Hypertension?“, die in der Ausgabe des JAMA vom 12. März 2008 veröffentlicht wurde (Registrierung erforderlich). Diese Studie ergänzt einen älteren, aber immer noch nützlichen Artikel mit dem Titel „Comparison of the Caldwell Needle/Cannula with Angiocath Needle in Large Volume Paracentesis“, der in der Septemberausgabe 1996 des American Journal of Gastroenterology veröffentlicht wurde.

Lactulose-Alternativen
Gibt es Alternativen zu Lactulose für Patienten, die diese aufgrund von Nebenwirkungen im Bauchraum nicht vertragen? Mehrere neue Studien haben Dr. Hagman davon überzeugt, dass Rifaximin zwar teuer ist und von der FDA nicht für diese spezielle Indikation zugelassen wurde, aber dennoch eine gute Alternative für Patienten mit hepatischer Enzephalopathie sein kann, die Lactulose nicht vertragen.

Trotz der hohen Kosten, die in einer Studie auf 800 Dollar pro Monat geschätzt wurden, verglichen mit 80 Dollar für Lactulose, hat sich gezeigt, dass Rifaximin die Zahl der Krankenhausaufenthalte um ein Drittel reduziert. Außerdem, fügte Dr. Hagman hinzu, waren Patienten, die Rifaximin einnahmen, zweieinhalb Tage im Krankenhaus, im Vergleich zu einer Woche bei Patienten, die Lactulose erhielten.

Sie wies jedoch darauf hin, dass eine Kosten-Wirksamkeits-Analyse zeigt, dass es immer noch sinnvoll ist, zuerst Lactulose auszuprobieren und Rifaximin für Patienten aufzusparen, die auf Lactulose nicht ansprechen, eine Behandlungsstrategie, die als Rifaximin-Bergung bezeichnet wird.

„Ich verwende Lactulose als Anfangstherapie bei Leuten mit hepatischer Enzephalopathie“, sagte Dr. Hagman, „aber wenn sie versagen, verschreibe ich Rifaximin, auch wenn es für diese Indikation nicht von der FDA zugelassen ist.“

Zu den neueren Artikeln über Rifaximin gehören die folgenden:

• „Hospitalisierungen während der Verwendung von Rifaximin gegenüber Lactulose zur Behandlung von hepatischer Enzephalopathie“, in der März 2007 Ausgabe von Digestive Diseases and Sciences.
• „The cost-effectiveness and budget impact of competing therapies in hepatic encephalopath „a decision analysis“ in der Oktober 2007 Ausgabe von Alimentary Pharmacology & Therapeutics.

Deborah Gesensway ist freiberufliche Autorin im Gesundheitswesen mit Sitz in Sierra Madre, Calif.

Änderungen in der Behandlung von häufigen und bizarren Erkrankungen

Neue Literatur hat dazu geführt, dass Melissa Hagman, MD, Krankenhausärztin am University of Washington Medical Center in Seattle, neben Leberversagen auch andere Erkrankungen behandelt.

Bei einem Vortrag auf der diesjährigen Jahrestagung des American College of Physicians ging Dr. Hagman auf andere gängige „und weniger gängige oder ganz und gar bizarre“ Aspekte der Hospitalistenmedizin ein.

Kaugummikauen und Darmchirurgie
Als ein Chirurg Dr. Hagman sagte, dass ihr Darmkrebspatient, der nach einer Darmoperation Schwierigkeiten mit der Darmfunktion hatte, Kaugummi kauen sollte, war sie ungläubig. Aber als sie in der Literatur nachschaute, war sie noch überraschter.

„Und siehe da“, sagte sie, „es gibt nicht nur eine oder zwei Studien zu diesem Thema, sondern fünf. Vielleicht funktioniert das dreimalige Kauen von zuckerfreiem Kaugummi für eine Stunde am Tag bis zum Auftreten von Blähungen oder Stuhlgang durch eine Art Scheinernährung, die den Darm anregt“, erklärte sie. Oder vielleicht liegt es an dem Sorbit in zuckerfreiem Kaugummi, sagte sie.

Gadolinium
Die Beweise, dass Gadolinium eine nephrogene systemische Fibrose verursachen kann, sind inzwischen so zahlreich, dass Dr. Hagman sagte, sie zögere, bei Patienten mit akuter Nierenverletzung, fortgeschrittener chronischer Nierenerkrankung oder Nierenerkrankung im Endstadium eine MRT mit Kontrastmittel anzuordnen.

Die genaue Ursache dieser Fibrose sei unklar, erklärte sie, aber die Patienten seien umso gefährdeter, je mehr Gadolinium sie erhielten. Wenn eine MRT-Untersuchung unerlässlich ist, verwendet sie die kleinstmögliche Dosis. Wenn der Patient bereits eine Hämodialyse erhält, scheint eine Dialyse unmittelbar nach der Gadolinium-Belastung und am nächsten Tag zu helfen.

Zu den neueren Artikeln über Gadolinium gehören:

• Ein Bericht in der Juli-Ausgabe 2007 von The American Journal of Medicine.
• „Gadodiamide-Associated Nephrogenic Systemic Fibrosis: Why Radiologists Should be Concerned“ (Warum Radiologen besorgt sein sollten), in der Februar 2007-Ausgabe des American Journal of Roentgenology.

Magnesium bei Vorhofflimmern
Dr. Hagman sagte, sie erwäge jetzt die Zugabe von intravenösem Magnesium als Ergänzung zur konventionellen Therapie, wenn sich die Situation eines Patienten mit Vorhofflimmern, der bereits einen AV-Knotenblocker erhält, nicht verbessert. Magnesium sei zwar nicht so wirksam wie ein Kalziumkanalblocker, aber neun randomisierte, kontrollierte Studien hätten gezeigt, dass es besser als ein Placebo sei und helfen könne.

Eine Meta-Analyse der Magnesiumtherapie zur akuten Behandlung von schnellem Vorhofflimmern wurde in der Ausgabe vom 15. Juni 2007 des American Journal of Cardiology veröffentlicht.

Brustschmerzen
Wenn Sie einen Patienten mit unerklärlichen Brustschmerzen und einem erhöhten D-Dimer-Wert sehen, sollten Sie eine Aortendissektion in Betracht ziehen. Zwei Studien aus dem Jahr 2006 und eine neue Arbeit aus diesem Jahr haben gezeigt, dass erhöhte D-Dimere extrem empfindlich für eine Aortendissektion sind und dass höhere D-Dimere mit einer höheren Sterblichkeit korrelieren.

Die folgenden drei Studien zu D-Dimeren haben die Praxis von Dr. Hagman verändert:

• eine Meta-Analyse in der Mai 2008 Ausgabe des Journal of Emergency Medicine.
• eine Studie in der Juni-Ausgabe 2006 von Heart.
• ein Artikel in der Mai-Ausgabe 2006 von Critical Care Medicine

Schwere COPD
Eine neue randomisierte, kontrollierte Studie, in der untersucht wurde, ob eine fünftägige Behandlung mit intravenösem oder oralem Prednisolon bei COPD-Patienten, die mit Exazerbationen eingeliefert werden, besser funktioniert, ergab, dass orale Steroide genauso gut wirken. Daher versucht Dr. Hagman jetzt, bei diesen Patienten orale Steroide zu verwenden.

Siehe einen Artikel, der in der Dezemberausgabe 2007 von Chest veröffentlicht wurde.