Europäische Gesellschaft für pädiatrische Anästhesiologie

Dr. Richard Craig

Inhalt

• Einleitung
  Indikationen
  Spezifische Kontraindikationen
  Anatomie
  Technik
  Volumen des LA
  Spezifische Komplikationen
  Bibliographie

Indikationen

Der ilioinguinale-.iliohypogastrische Nervenblock dient der intraoperativen und postoperativen Analgesie bei Leistenoperationen.
Es kann nützlich sein für die Analgesie bei:

• Leistenbruchreparatur
• Orchidopexie
• Hydrocoele-Reparatur
• Varicocoele-Operation

In Kombination mit T11- und T12-Interkostalnervenblockaden wurde er auch zur postoperativen Schmerzlinderung nach Nierentransplantationen eingesetzt. (1)
Die Anwendung bei erwachsenen Patienten, die sich einer Laparotomie über einen Pfannenstiel-Schnitt unterzogen, führte nicht zu einer Verringerung des Schmerzscores, der Dauer des Krankenhausaufenthalts oder des postoperativen Morphinverbrauchs. (2)

Der Block wird auch zur Behandlung chronischer Schmerzen bei Patienten mit anhaltenden Leistenschmerzen nach einer Leistenoperation eingesetzt. (3)

Spezifische Kontraindikationen

Lokale Infektionen

Anatomie

• Die ilioinguinalen und iliohypogastrischen Nerven gehören zum Lendenplexus.
• Sie sind Äste des primären ventralen Ramus von L1 und erhalten einen Ast vom 12. Spinalnerv.
• Der primäre ventrale Ramus von L1 tritt in den oberen Teil des Psoas major ein, wo er sich in den Nervus ilioinguinalis und den Nervus iliohypogastricus verzweigt.
• Die Nerven treten am seitlichen Rand des Psoas major aus und verlaufen anterior des Quadratus lumborum. Sie durchdringen die Lendenfaszie am seitlichen Rand des Quadratus lumborum und verlaufen in der Ebene zwischen dem Musculus obliquus internus und dem Musculus transversus abdominis.
• Der Nervus iliohypogastricus verläuft oberhalb des Nervus ilioinguinalis.
• Der Nervus iliohypogastricus teilt sich in Höhe des Beckenkamms in einen lateralen kutanen Ast und einen medialen (oder anterioren) kutanen Ast. Der laterale kutane Ast durchdringt die inneren und äußeren schrägen Muskeln unmittelbar oberhalb des Beckenkamms und versorgt die Haut der Gesäßgegend. Der mediale kutane Ast durchdringt den Musculus obliquus internus und die Aponeurose obliquus externus, um die Haut über dem Ligamentum inguinale und die suprapubische Region (d. h. die hypogastrische Region) zu versorgen.
• Der Nervus ilioinguinalis durchdringt den Musculus obliquus internus und externus, um den unteren Rand des Samenstrangs oder das runde Ligamentum uteri zu erreichen und tritt in den Leistenkanal ein. Er versorgt die Haut des medialen Oberschenkels und den oberen Teil des Hodensacks und der Peniswurzel oder die Haut über dem Labium majus und dem Mons pubis mit Gefühlen.
• In einer Studie an 25 neugeborenen Leichen wurde der Abstand von der Spina iliaca anterior superior (ASIS) zu den ilioinguinalen und iliohypogastrischen Nerven auf einer Linie zwischen ASIS und Nabel gemessen. (4) Der linke und rechte N. ilioinguinalis lagen 1,9 ± 0,9 mm (Mittelwert ± SD) und 2,0 ± 0,7 mm (Mittelwert ± SD) vom ASIS entfernt. Der linke und rechte N. iliohypogastricus waren 3,3 ± 0,8 mm und 3,9 ± 1,0 mm vom ASIS entfernt.
• In einer Ultraschallstudie mit 50 Patienten mit einem Durchschnittsalter von 40 Monaten und einem Durchschnittsgewicht von 13 kg wurde ein mittlerer Abstand vom ASIS zum N. ilioinguinalis von 6,7 (SD2,9) mm und ein mittlerer Abstand vom N. ilioinguinalis zum Peritoneum von 3,3 (SD1,3) mm festgestellt. (5)
• Die Faszienebene zwischen dem Musculus transversus abdominis und der Fascia transversalis steht in Kontinuität mit dem Raum um den Nervus femoralis.

Technik

Ultraschallgesteuert

Lagern Sie den Patienten in Rückenlage.
Verwenden Sie eine lineare Hochfrequenzsonde (10 MHz oder mehr).
Positionieren Sie die Sonde an der vorderen Bauchwand entlang der Linie, die die vordere obere Darmbeinwirbelsäule (ASIS) und den Nabel verbindet.

Positionieren Sie die Sonde so, dass der knöcherne Schatten der ASIS auf einer Seite des Bildes auf dem Bildschirm sichtbar ist. Identifizieren Sie das Bauchfell, den M. transversus abdominis und den Musculus obliquus internus. Der Musculus obliquus externus ist auf dieser Ebene möglicherweise nicht als eigene Muskelschicht sichtbar.
Wenn Sie die Sonde in kephaladischer Richtung über den Beckenkamm nach oben schieben und dabei die Ausrichtung der Sonde entlang einer Linie zum Nabel beibehalten, werden alle drei Muskeln als drei verschiedene Schichten sichtbar. Dies kann nützlich sein, wenn Zweifel an der Anatomie und den relevanten Ebenen bestehen. Identifizieren Sie immer zuerst die tiefsten Strukturen (d. h. das Peritoneum) und arbeiten Sie sich zu den oberflächlichen Strukturen vor, um jede Schicht zu identifizieren.
Der N. ilioinguinalis und der N. iliohypogastricus sind in unmittelbarer Nähe zueinander als zwei kleine runde hypoechoische Strukturen mit einem hyperechoischen Rand zu sehen. Sie liegen in der Ebene zwischen dem Musculus obliquus internus und dem Musculus transversus abdominis in der Nähe des ASIS (in einer Studie mit 50 Kindern mit einem Durchschnittsalter von 40 Monaten betrug der mittlere Abstand zwischen dem Nervus ilioinguinalis und dem ASIS 6,7 mm). (5)

Denken Sie daran, die Muskelschichten immer von innen nach außen zu identifizieren.

Führen Sie einen dynamischen Scan durch, indem Sie den Sondenwinkel, die Verstärkung und die Tiefe anpassen, um das bestmögliche Bild der Nerven und der umgebenden Strukturen zu erhalten.
Beachten Sie, dass es aufgrund der unterschiedlichen Nervenanatomie distal der mittleren Axillarlinie nicht immer einfach ist, die Nerven zu visualisieren; im Zweifelsfall platzieren Sie das Lokalanästhetikum in der Transversus-Abdominis-Ebene.
Insertieren Sie die Blocknadel in der Ebene von medial nach lateral und stellen Sie sicher, dass beim Vorschieben der Nadel jederzeit ein gutes Bild der Nadelspitze vorhanden ist. Das Lokalanästhetikum um die Nerven in der Transversus-Abdominis-Ebene deponieren.

Landmark-Technik

Dieser Block hat eine hohe Misserfolgsrate, und Komplikationen wie die Blockade des Nervus femoralis und die Peritonealpunktion sind wahrscheinlicher als bei der ultraschallgeführten Blockade (5). In einer Studie mit 50 Kindern im Durchschnittsalter von 40 Monaten betrug der mittlere Abstand zwischen dem Nervus ilioinguinalis und dem Peritoneum 3,3 mm (5).
Die Einstichstelle der Nadel sollte sich etwa 2,5 mm (Bereich 1,0 – 4,9 mm) medial des ASIS auf einer Linie zwischen ASIS und Nabel befinden (4). Verwenden Sie eine kurze, abgeschrägte Nadel. Führen Sie die Nadel gerade durch die Haut in das subkutane Gewebe ein und schieben Sie die Nadel dann langsam vor, bis ein Faszienklick oder ein Verlust des Widerstands zu spüren ist. Dies ist der Fall, wenn die äußere Aponeurose durchstochen wird. Das Lokalanästhetikum wird in dieser Tiefe zwischen dem äußeren und inneren Schenkel injiziert.

Lokalanästhetikum

In erfahrenen Händen reichen 0,075 ml/kg 0,25 % Levobupivacain für ultraschallgesteuerte Blöcke (6).
0,3 ml/kg 0,25 % Levobupivacain für die Landmark-Technik (5).

Spezifische Komplikationen

Blockversagen (bis zu 30 % in einigen Serien mit der Landmark-Technik (5))
Kolonpunktion, Dünndarmpunktion, pelvines retroperitoneales Hämatom, Darmhämatom,
Transiente Femoralnervenlähmung mit transienter Quadrizepsparese. Die letztgenannte Komplikation tritt bei der Landmark-Technik mit einer Inzidenz von bis zu 6 % auf (7). Die Quadrizeps-Parese verschwindet innerhalb weniger Stunden.

Bibliographie

1. Shoeibi G, Babakhani B, Mohammadi SS. Die Wirksamkeit der ilioinguinalen-iliohypogastrischen und intercostalen Nerven-Ko-Blockade zur postoperativen Schmerzlinderung bei Nierenempfängern. Anästhesie & Analgesie. 2009. Vol. 108, 1, pp. 330-3.
2. Wehbe SA, Ghulmiyyah LM, Dominique el-KH, Hosford SL, Ehleben CM, Saltzman SL, Sillis ES. Prospektive randomisierte Studie über die Wirkung einer Blockade des N. iliohypogastricus und des N. ilioinguinalis auf den postoperativen Morphinverbrauch nach stationären Eingriffen am weiblichen Fortpflanzungstrakt. Journal of Negative Results in Biomedicine. 2008. Vol. 7, 11, S. 1477.
3. Bischoff JM, Koscielniak-Nielsen ZJ, Kehlet H, Werner MU. Ultraschallgeführte ilioinguinale/iliohypogastrische Nervenblockaden bei persistierenden inguinalen Postherniorrhaphie-Schmerzen: eine randomisierte, doppelblinde, placebokontrollierte Studie. Anesthesia & Analgesia. 2012. Vol. 114, 6, pp. 1323-9.
4. van Schoor AN, Boon JM, Bosenberg AT, Abrahams PH, Meiring JH. Anatomische Überlegungen zur pädiatrischen ilioinguinalen/ iliohypogastrischen Nervenblockade. Pädiatrische Anästhesie. 2005. Vol. 15, pp. 371-7.
5. Willschke H, Marhofer P, Bosenberg A, Johnston S, Wanzel O, Cox SG, Sitzwohl C, Kapral S. Ultrasonography for ilioinguinal/ iliohypogastric nerve blocks in children. Britische Zeitschrift für Anästhesie. 2005. Vol. 95, 2, pp. 226-30.