Durchführung einer perinealen Urethrostomie bei Katzen

Die perineale Urethrostomie ist eine chirurgische Methode zur Beseitigung einer Harnröhrenobstruktion bei Katzen mit komplizierten oder rezidivierenden obstruktiven Erkrankungen der unteren Harnwege bei Katzen. Während die langfristige Lebensqualität nach einer perinealen Urethrostomie bei Katzen mit obstruktiven Erkrankungen der unteren Harnwege gut ist (nach Einschätzung der Besitzer) und die Rezidivrate niedrig ist, gibt es mehrere potenzielle intra- und postoperative Komplikationen. Die gute Nachricht ist, dass diese mit der richtigen Technik und Ausrüstung vermieden werden können.

Traditionelle Technik der perinealen Urethrostomie

Schritt 1. Die Katze in Dammlage lagern, wobei die kranialen Oberschenkel gepolstert werden, um neurovaskuläre Verletzungen während der Ruhigstellung zu vermeiden. Bereiten Sie den Dammbereich aseptisch vor, was in der Regel das Entfernen des Harnkatheters erfordert, falls ein solcher vor der Operation gelegt wurde.

Schritt 2. Nach dem Abdecken wird ein Harnkatheter gelegt und gesichert. Ich bevorzuge einen roten 5-Fr-Katheter aus Gummi, den ich entweder mit einer Fingernaht oder durch Abklemmen des Katheters im Penis mit einer Allis-Gewebepinzette sichere. Mit der letztgenannten Technik können Sie den Penis manipulieren und während der Dissektion Spannung erzeugen. Es ist hilfreich, einen sterilen Marker zu verwenden, um die Inzisionsstelle zu planen und einen fuselförmigen Einschnitt zu zeichnen, der den Penis und das Skrotum einschließt, aber mindestens 1 cm ventral des Anus endet (Abbildung 1).

Abbildung 1 (Abbildungen mit freundlicher Genehmigung von Dr. Christopher Adin)

Schritt 3. Nach einer Inzision mit einer Skalpellklinge schneiden Sie das subkutane Gewebe ein, bis der Penis isoliert ist (Abbildung 2). Beginnen Sie die Dissektion um den Penis herum auf der lateralen Seite und ziehen Sie den Penis auf die gegenüberliegende Seite, um Spannung an der Dissektionsstelle zu erzeugen und die Freilegung in diesem Bereich zu verbessern. Ich bevorzuge für diese Dissektion eine Tenotomieschere, da die zarten, stumpfen Spitzen für diesen Bereich gut geeignet sind.

Abbildung 2

Schritt 4. Wenn Sie diesen Eingriff selbst durchführen, ist es hilfreich, nach der anfänglichen Dissektion einen selbsthaltenden Retraktor zu platzieren, indem Sie entweder einen Lone Star Retraktor oder mehrere pädiatrische Gelpi Retraktoren verwenden. Bei korrekter Retraktion können die paarigen Musculi ischiourethralis getastet werden, die auf beiden Seiten des Penis am Sitzbein ansetzen (Abbildung 3). Isolieren Sie diese Muskeln und heben Sie sie entweder mit einem Raspatorium oder einer Skalpellklinge vom Knochen ab oder durchtrennen Sie sie einfach mit einem Elektrokauter, um die Blutung zu minimieren.

Abbildung 3

Sie wissen, dass Sie eine vollständige Durchtrennung erreicht haben, wenn Sie einen Finger seitlich am Penis und in den Beckenkanal ohne Widerstand einführen können. Wiederholen Sie diesen Vorgang auf der kontralateralen Seite.

Schritt 5. Als nächstes ziehen Sie den Penis nach dorsal, um Spannung auf das ventrale Ligament des Penis auszuüben, und durchtrennen dieses Ligament mit einer Tenotomieschere (Abbildung 4).

Abbildung 4

Fahren Sie mit der ventralen Dissektion fort, bis Sie auch in diesem Bereich einen Finger ohne Widerstand in den Beckenkanal einführen können (Abbildung 5). Führen Sie die abschließende Dissektion dorsal durch, aber mit größerer Vorsicht, da sich hier die Blutversorgung und Innervation der Harnröhre befindet.

Abbildung 5

Schritt 6. Wenn der Penis vollständig mobilisiert ist, die Bulbourethraldrüsen lokalisieren (bei kastrierten Männchen schlecht entwickelt). Den Retraktor-Penis-Muskel von der dorsalen Seite des Penis lösen, ihn proximal durchtrennen und entfernen, um die Harnröhre auf der dorsalen Seite des Penis freizulegen.

Schritt 7. Als Nächstes schneiden Sie die Harnröhre an einer distalen Stelle vorsichtig mit einer Skalpellklinge ein, um einen kleinen Stichinzision über dem roten Gummikatheter vorzunehmen (Abbildung 6).

Abbildung 6

Das Gewebe ist dicker, als Sie vielleicht zunächst erwarten, und es ist ein fester Schnitt erforderlich, um das Harnröhrenlumen zu durchdringen und den Katheter freizulegen. Erweitern Sie den Harnröhreneinschnitt, indem Sie die feine Tenotomieschere in den Einschnitt einführen und sich nach proximal bis auf die Höhe der Bulbourethraldrüsen bewegen. Die Inzision kann etwa 1 cm kranial der Bulbourethraldrüsen verlängert werden, um den Harnröhrendurchmesser zu maximieren, aber eine Inzision über diesen Punkt hinaus führt zu einer übermäßigen Spannung auf dem Stoma, wenn die perineale Haut vernäht wird. Wenn eine Moskito-Hemostate bis zum Scharnier geführt werden kann, ist der Harnröhrendurchmesser ausreichend und das Nähen kann beginnen (Abbildung 7).

Abbildung 7

Schritt 8. An diesem Punkt entfernen Sie die Wundspreizer und setzen die ersten Nähte beginnend an der Spitze der Urethrostomie (dorsal). Ich platziere die Nähte von innen nach außen (Harnröhrenschleimhaut zur Haut), wobei ich eine unterbrochene Naht in der Mitte der Harnröhre und der proximalen Seite der Inzision platziere, gefolgt von zwei weiteren unterbrochenen Nähten im 45-Grad-Winkel zur ersten Naht, wobei der Abstand zwischen den Nähten etwa 1 bis 2 mm beträgt (Abbildung 8). Es ist hilfreich, alle drei Nähte zu platzieren, um die Schleimhaut bestmöglich freizulegen und eine perfekte Platzierung zu erreichen. Die erfolgreiche Apposition der Schleimhaut an die Haut ist an diesem Punkt entscheidend, weshalb eine Vergrößerung empfohlen wird. Wenn Sie Zweifel haben, nehmen Sie die Nähte heraus und ersetzen Sie sie.

Abbildung 8

Schritt 9. Nach der Platzierung dieser drei Schlüsselnähte an der dorsalen Seite der Urethrostomie vervollständigen Sie das Stoma, indem Sie unterbrochene Nähte im Abstand von 1 bis 2 mm platzieren und so ein Drainagebrett aus Urethra-Schleimhaut schaffen. Anschließend wird der Penis leicht ligiert und distal durchtrennt, bevor das Stoma vervollständigt wird (Abbildung 9).

Abbildung 9

Modifikationen der Technik

Es wurden einige Modifikationen entwickelt, um optimale Ergebnisse zu erzielen.

Tipps für den chirurgischen Erfolg

Die Verwendung einer Vergrößerung gewährleistet eine korrekte Identifizierung der Gewebeschichten. Ich empfehle eine 3,5-fache Vergrößerung mit weitem Sehfeld.

Die Verwendung feiner Nähte und geeigneter Instrumente verbessert die Erfolgsrate bei Urethrostomien.

Eine schonende Behandlung des Gewebes ist notwendig, da ein Trauma der Schleimhaut zu Nekrosen und Dehiszenzen führt.

Die häufigste Ursache für eine Striktur nach einer perinealen Urethrostomie ist das Versäumnis, die Musculi ischiourethralis adäquat vom Becken zu lösen und die Schleimhaut korrekt an die Haut anzulegen. Es muss eine spannungsfreie Anastomose erreicht werden.

Nähte von innen nach außen setzen.

Stents können verwendet werden, um die Heilung partieller Defekte zu fördern oder um zu verhindern, dass Urin während der anfänglichen Heilung mit dem Einschnitt in Berührung kommt.

Die primäre Revision des ursprünglichen Stomas ist die Behandlung der Wahl bei fehlgeschlagener perinealer Urethrostomie.

Kontinuierliches Muster mit resorbierbarem Nahtmaterial. In einer Studie wurde eine geringfügige Modifikation der Technik beschrieben, bei der zwei kontinuierliche Nahtmuster mit resorbierbarem Nahtmaterial (Polydioxanon) verwendet werden.1 Diese Modifikation ermöglicht eine kürzere Operationszeit, minimiert das Volumen des Nahtmaterials in der Wunde und macht eine Nahtentfernung überflüssig, für die häufig eine Sedierung erforderlich ist. In den 18 Fällen, über die berichtet wurde, wurden keine Strikturen oder Dehiszenzen festgestellt, und die Gesamtkomplikationsrate war ähnlich wie in früheren Berichten.

Positionierung und Vorgehensweise. Die perineale Urethrostomie kann auch in Rückenlage der Katze durchgeführt werden. Dies ist ein großer Vorteil bei Katzen mit Blasensteinen, da eine gleichzeitige Zystotomie und perineale Urethrostomie ohne Umlagerung möglich ist. Um die Freilegung des Dammes zu erleichtern, werden die Beckenschenkel nach vorne gezogen und am Tisch befestigt. Obwohl diese Technik nicht schwieriger ist als ein perinealer Zugang, erfordert sie ein wenig Übung, bis Sie sich damit wohlfühlen.

Postoperative Pflegehinweise

• Ein elisabethanischer Kragen muss vor dem Aufwachen aus der Anästhesie angelegt werden, da ein sofortiges Selbsttrauma eine häufige Ursache für eine sofortige Inzisionsdehiszenz ist.

• Die Betäubung mit einem langwirksamen Opioid wie Buprenorphin kann bei Katzen, die keine Anzeichen einer Nierenfunktionsstörung aufgrund einer obstruktiven Uropathie aufweisen, mit einer einzigen perioperativen Dosis eines nichtsteroidalen Entzündungshemmers kombiniert werden.

• Die Wunde mit Vaseline abdecken, um Urinverbrühungen zu minimieren. Von der Entfernung von Gerinnseln, die sich an der Inzision bilden, wird abgeraten, da dies sowohl für die Katze als auch für die Inzision ein zusätzliches Trauma bedeutet.

• Die Verwendung eines Harnkatheters kann in Betracht gezogen werden, um die Inzisionen zu überbrücken, bis ein Fibrinverschluss erreicht ist. Einige Chirurgen vermeiden die Verwendung von Harnkathetern, weil sie befürchten, dass der Katheter ein Trauma der Inzisionslinie verursachen und das Risiko der Strikturbildung erhöhen könnte.

• Intravenöse Antibiotika (Cefazolin) werden zum Zeitpunkt der Einleitung verabreicht, aber normalerweise nach der Operation abgesetzt, es sei denn, spezifische Kultur- und Sensitivitätsergebnisse sprechen dafür.

• Aufgrund eines erhöhten Risikos für aufsteigende Harnwegsinfektionen sind alle sechs bis 12 Monate Kontrollurinkulturen angezeigt.

Komplikationen

Trotz des weit verbreiteten Erfolges der perinealen Urethrostomie bei der Erzielung einer patentierten Harnableitung bei Katzen wurde über eine Reihe von Komplikationen berichtet, einschließlich Striktur der Urethrostomie, subkutaner Urinverlust in der perinealen Region, Blutungen, Harnwegsinfektionen und Inkontinenz.2 Obwohl einige dieser Komplikationen konservativ behandelt werden können, erfordern viele eine chirurgische Revision zur Wiederherstellung der Harnfunktion. Daher besteht fast seit den Anfängen der perinealen Urethrostomie ein Bedarf an Revisionsmethoden.

Revisionstechniken

Prepubische Urethrostomie. Eine der ursprünglichen Methoden zur Rettung einer fehlgeschlagenen perinealen Urethrostomie ist die präpubische Urethrostomie, bei der die Harnröhre durchtrennt und das Stoma nach kaudal abdominal, kranial zum Schambein, verlegt wird. Leider zeigten spätere Erfahrungen mit dieser Technik eine hohe Rate an postoperativen Komplikationen, einschließlich Harninkontinenz (sechs von 16 Katzen) und Urinverbrühungen (sieben von 16 Katzen).3 Sechs Katzen wurden innerhalb von sechs Monaten nach der Operation eingeschläfert, und die durchschnittliche Überlebenszeit betrug nur 13 Monate.

Subpubische Urethrostomie. Eine einfache Erweiterung der antepubischen Urethrostomietechnik besteht darin, die Beckenharnröhre zu erhalten und sie dann in eine subpubische Position zu verlegen.4 Bei dieser Technik wird die mit der präpubischen Urethrostomie bei Katzen verbundene Urinverbrühung vermieden, indem das Stoma kaudal zum Bauchfettpolster platziert wird. Der Erhalt einer größeren Harnröhrenlänge kann bei dieser Technik auch zu einer verbesserten Kontinenz und einer verbesserten Resistenz gegenüber Harnwegsinfektionen beitragen, obwohl bisher keine großen Studien veröffentlicht wurden.

Primäre Revision. In einer Studie aus dem Jahr 2006 wurden die Ergebnisse einer primären Revision der perinealen Urethrostomie durch eine überarbeitete Dissektion und eine bessere Anlagerung der Schleimhaut an die Haut beschrieben.5 In dieser Studie wiesen acht von elf Katzen eine unzureichende Dissektion bis zur Ebene der Bulbourethraldrüsen auf, und bei drei Katzen war die Anlagerung der Haut an die Schleimhaut während des ersten Eingriffs unzureichend. Die primäre Revision des Stomas war bei acht von neun Katzen, die für eine langfristige Nachuntersuchung zur Verfügung standen, wirksam.

Transpelvine Urethrostomie. In einer weiteren aktuellen Studie wurde die transpelvine Urethrostomie als alternatives Verfahren zur Rettung von Katzen mit einem distalen Harnröhrentrauma oder einer fehlgeschlagenen perinealen Urethrostomie beschrieben.6 Der kaudale Aspekt des Sitzbeins wird über einen ventralen Zugang entfernt, und das Harnröhrenstoma wird in eine subpubische Position verlagert. Der Vorteil dieser Technik besteht darin, dass die hohe Inkontinenz- und Urinverbrühungsrate, die bei der präpubischen Urethrostomie auftritt, vermieden wird, da die intrapelvine Harnröhre und der Harnröhrenschließmuskel erhalten bleiben. Nur eine Katze entwickelte eine vorübergehende Inkontinenz, die vier Wochen nach der Operation wieder verschwand.

Konservative Therapie. Wie viele Kliniker gelernt haben, kann eine konservative Therapie mit Harnröhrenkatheterisierung oder Harnableitung bei ausgewählten Tieren mit Harnröhrenrissen und Urinverlust eine akzeptable Langzeitlösung darstellen. In einer kürzlich durchgeführten klinischen retrospektiven Studie wurden prognostische Faktoren für Tiere mit Harnröhrentrauma bei 20 Hunden und 29 Katzen untersucht.7 Harnröhrenrisse traten häufiger bei männlichen Tieren beider Spezies auf, wobei die Ätiologie bei Hunden am häufigsten mit einem Fahrzeugtrauma und bei Katzen mit einer iatrogenen Verletzung während der Katheterisierung zusammenhing. Das Vorhandensein multipler traumatischer Verletzungen diente in dieser Serie als einziger negativer prognostischer Indikator, wobei der Ort der Ruptur, der klinisch-pathologische Befund, die Behandlungsmethode (Operation versus Katheterisierung) und die Ätiologie keinen signifikanten Einfluss auf das Ergebnis hatten.

Röhrenzystostomie. Die Röhrenzystostomie ist eine anerkannte Methode zur kurz- oder langfristigen Harnableitung. Eine wegweisende Studie, die an einem experimentellen Modell der intrapelvinen Harnröhrendurchtrennung und primären Reparatur bei normalen Hunden durchgeführt wurde, zeigte, dass es keinen Unterschied in der Heilung von Harnröhrenwunden gab, wenn die Röhrenzystostomie mit transurethralen Kathetern oder beiden Techniken kombiniert wurde.8

Eine kürzlich durchgeführte Folgestudie zur Röhrenzystostomie bei 76 Tieren zeigte, dass Komplikationen häufig auftraten (49 %), obwohl die meisten durch nicht-chirurgische Eingriffe behandelbar waren.9 Harnwegsinfektionen waren fast durchgängig (bei 16 von 17 Tieren, bei denen nach der Röhrenimplantation eine Urinkultur angelegt wurde, waren die Ergebnisse positiv). Die versehentliche Entfernung der Sonde war die häufigste größere Komplikation (bei 12 der 76 Tiere), die jedoch in der Regel konservativ (n=8) oder durch einen Sondenersatz (n=4) behandelt wurde. Nur bei einem Tier war eine chirurgische Revision aufgrund eines Uroperitoneums nach der Schlauchentfernung erforderlich. Die häufigste kleinere Komplikation war eine Reizung im Bereich der Sonde (n=7) oder Urinverlust im Bereich der Sonde (n=7). Die Komplikationsrate stand nicht im Zusammenhang mit der Spezies, der Art des Tubus oder der Dauer des Verbleibs des Tubus.

1. Agrodnia MD, Hauptman JG, Stanley BJ, et al. A simple continuous pattern using absorbable suture for perineal urethrostomy in the cat: 18 Fälle (2000-2002). J Am Anim Hosp Assoc 2004;40(6):479-483.

2. McLoughlin MA. Komplikationen bei Operationen der unteren Harnwege bei Kleintieren. Vet Clin North Am Small Anim Pract 2011;41(5):889-913.

3. Baines SJ, Rennie S, White RS. Prepubic urethrostomy: A long-term study in 16 cats. Vet Surg 2001;30(2):107-113.

4. Ellison GW, Lewis DD, Boren FC. Subpubische Urethrostomie zur Rettung einer fehlgeschlagenen perinealen Urethrostomie bei einer Katze. Compend Contin Educ Pract Vet 1989;11:946-951.

5. Phillips H, Holt DE. Chirurgische Revision des urethralen Stomas nach perinealer Urethrostomie bei 11 Katzen: (1998-2004). J Am Anim Hosp Assoc 2006;42(3):218-222.

6. Bernarde A, Viguier E. Transpelvine Urethrostomie bei 11 Katzen unter Verwendung einer ischialen Ostektomie. Vet Surg 2004;33(3):246-252.

7. Anderson RB, Aronson LR, Drobatz KJ, et al. Prognostische Faktoren für den erfolgreichen Ausgang nach Harnröhrenruptur bei Hunden und Katzen. J Am Anim Hosp Assoc 2006;42(2):136-146.

8. Cooley AJ, Waldron DR, Smith MM, et al. The effects of indwelling transurethral catheterization and tube cystostomy on urethral anastomoses in dogs. J Am Anim Hosp Assoc 1999;35(4):341-347.

9. Beck AL, Grierson JM, Ogden DM, et al. Outcome of and complications associated with tube cystostomy in dogs and cats: 76 cases (1995-2006). J Am Vet Med Assoc 2007;230(8):1184-1189.

Christopher Adin, DVM, DACVS

Abteilung für klinische Wissenschaften

College of Veterinary Medicine

North Carolina State University

Raleigh, North Carolina