Vorstellung
Eine 44-jährige Frau stellt sich in Ihrer Klinik vor, weil sie Probleme mit vaginalem Juckreiz und Reizungen hat. Sie hat täglich gelblichen Ausfluss auf ihrem Tampon festgestellt. Sie hat keinen Geruch festgestellt.
Zuvor wurde sie 1 Woche lang mit intravaginalem Clindamycin behandelt, das ihre Symptome etwas gelindert hat. Bei der Untersuchung mit einem Spekulum wurde reichlich dünner gelber Ausfluss auf der Vaginalschleimhaut festgestellt. Es wurde ein Nasspräparat mit einem pH-Wert von 6,0 gewonnen.
Es fehlen: Laktobazillen, Clue-Zellen, Hyphen, Trichomonaden. Parabasale Zellen und weiße Blutkörperchen wurden gesehen und der Whiff-Test ist negativ.
Diskussion
Diese Patientin präsentiert sich mit Anzeichen und Symptomen einer Vaginitis. Es gibt ein breites Spektrum an Differentialdiagnosen, darunter Candidose, bakterielle Vaginose, Trichomoniasis, Gonorrhoe oder Chlamydieninfektion, Lichen planus, atrophische Vaginitis, desquamative entzündliche Vaginitis (DIV) oder eine weniger häufig diskutierte Erkrankung, zytolytische Vaginose. Auf der Grundlage ihrer Präsentation und ihrer Wet-Mount-Befunde wird die Diagnose DIV gestellt, und die Patientin wird drei Wochen lang mit intravaginalem Clindamycin behandelt, bis ihre Symptome verschwunden sind.
Gray und Barnes stellten die DIV erstmals 1965 in einer Fallserie von sechs Frauen vor, die eine „gerötete“ Vagina und „zahlreiche Eiterzellen … mit ovalen und runden parabasalen Zellen“ aufwiesen.1 Die Ätiologie ist unklar, aber dieser Zustand steht im Einklang mit einem Verlust der normalen Vaginalflora und einer Zunahme der Entzündung.
Speziell zeigt sich eine Abnahme der Laktobazillen und eine Zunahme der Konzentration der obligaten oder fakultativen anaeroben Flora.2 Es gibt nur wenig Literatur über diese Erkrankung, aber die verfügbaren Studien deuten auf eine Prävalenz von 2 bis 20 % hin.3 Sie tritt tendenziell häufiger bei Frauen in der Perimenopause auf, kann aber in jedem Alter auftreten.
Klassischerweise klagt die Patientin über Vaginalausfluss, Juckreiz, vaginale Beschwerden oder Dyspareunie.4,5 Äußerlich kann die Patientin ein vulväres Erythem haben (Abbildung 1).
Bei der Spekulumuntersuchung sind gelber Ausfluss und vaginale Petechien zu erkennen.4-6 Die Patientin kann ein Schleimhauterythem mit Blutergüssen oder Erosionen haben. Etwa 27 % der Patientinnen mit DIV haben eine Colpitis macularis oder kleine erythematöse Flecken auf der Ektozervix.4,5
Diagnose
Die Diagnose wird anhand der klinischen Symptome und der körperlichen Untersuchung gestellt. Sie sollten eine vollständige Anamnese erheben, einschließlich der sexuellen Vorgeschichte, der damit verbundenen Symptome und der fehlgeschlagenen Behandlungen. Die körperliche Untersuchung besteht aus dem Einsetzen eines Vaginalspekulums, der Bestimmung des pH-Wertes an der lateralen Seitenwand der Vagina und der mikroskopischen Beurteilung der Vaginalausscheidungen.7
Bei der Untersuchung sollten Sie Farbe, Konsistenz, Menge und Geruch des Vaginalausflusses beurteilen.8
Zusätzlich sollte eine Untersuchung auf kutane, orale und vulvovaginale Veränderungen durchgeführt werden, um einen Lichen planus auszuschließen.9 Eine vaginale Atrophie muss ausgeschlossen werden, da eine atrophische Vaginitis und DIV bei der mikroskopischen Beurteilung ähnlich aussehen.
Um eine Probe des Ausflusses zu erhalten, verwenden Sie einen Watteapplikator oder eine sterile 10-Mikroliter-Plastikschleife von der vaginalen Seitenwand. Es sollte auch ein pH-Wert des Ausflusses ermittelt werden. Das Wattestäbchen wird direkt auf das pH-Papier gelegt, ohne Zugabe von Kochsalzlösung oder Kaliumhydroxid (KOH), da diese den pH-Wert verändern würden. In der Regel ist der pH-Wert bei DIV größer oder gleich 4,7.
Eine Gram-Färbung allein kann nicht zwischen bakterieller Vaginose und DIV unterscheiden und ist daher nicht hilfreich.6
Ein weiteres Wattestäbchen mit Vaginalsekret sollte in ein Glasröhrchen gegeben werden, dem ein paar Tropfen Kochsalzlösung hinzugefügt werden. Verteilen Sie die Probe an zwei Stellen auf einem Objektträger.
Auf eine der Stellen wird ein Tropfen KOH gegeben. Lege Deckgläser über jede Probe. Untersuche dann den Objektträger unter dem Mikroskop bei schwacher (10x) und starker (40x) Vergrößerung.
Im Nasspräparat sind keine Hinweiszellen, Hyphen, Trichomonaden und Laktobazillen zu sehen. Es sind unreife vaginale Epithelzellen oder parabasale Zellen zu sehen. Parabasale Zellen haben typischerweise eine runde oder ovale Form mit einem hohen Kern/Zytoplasma-Verhältnis.11
Es ist auch eine Zunahme von Entzündungszellen zu erkennen (z. B. ist das Verhältnis von Leukozyten zu Epithelzellen größer als 1:1).5 In der KOH-Probe ist kein Amingeruch nachweisbar, im Gegensatz zu bakterieller Vaginose und Trichomonaden, die dieses Merkmal häufig aufweisen.
Man könnte auch eine Hefekultur mit Speziation als Teil der Untersuchung von Vaginalausfluss in Betracht ziehen. Nukleinsäure-Amplifikationstests sollten ebenfalls durchgeführt werden, um andere infektiöse Ätiologien der Vaginitis auszuschließen, falls dies angezeigt ist.9,10
Behandlung
Wie bei jeder vulvovaginalen Erkrankung ist es wichtig, geeignete Maßnahmen zur Vulvapflege zu ergreifen. Dazu gehört, den Bereich trocken zu halten, einschnürende Kleidung, Reizstoffe in Waschmitteln, Seifen oder rezeptfreien Medikamenten wie Benzocain zu vermeiden und Baumwollunterwäsche zu tragen.
Die anfängliche Behandlung von DIV sollte mit topischem intravaginalem Clindamycin oder intravaginalem Hydrocortison beginnen. Es gibt eine Reihe von Behandlungsschemata, die verwendet werden können. Beim intravaginalen Clindamycin werden 5 g einer 2%igen Creme einmal pro Nacht über 3 Wochen vaginal eingeführt.
Alternativ können 200 mg Clindamycin 3 Wochen lang nachts intravaginal eingeführt werden. Bei beiden Therapien ist eine Erhaltungstherapie zweimal wöchentlich über 2 Monate in Betracht zu ziehen, da die DIV häufig wiederkehrt. Eine weitere Behandlung ist intravaginales Hydrocortison. Das Dosierungsschema für intravaginales Hydrocortison sind 25 mg Zäpfchen zweimal täglich über 3 Wochen.
Nach dieser Behandlung ist eine Erhaltungstherapie dreimal wöchentlich über 2 Monate zu erwägen. Gelegentlich kann eine höhere Hydrocortison-Dosis erforderlich sein. Hydrocortison, 300 bis 500 mg, wird 3 Wochen lang nachts vaginal eingeführt.
Eine Erhaltungstherapie, zweimal wöchentlich für 2 Monate, sollte bei diesem Schema in Betracht gezogen werden12; andere Ursachen einer eitrigen Vaginitis sollten ausgeschlossen werden.
Zu den Hauptsymptomen gehören eitriger Ausfluss, vestibulo-vaginale Reizung und Dyspareunie. Die Untersuchung der Vaginalwände zeigt Anzeichen einer Entzündung mit vermehrten Erythemen und Petechien.
Diese Empfehlungen basieren auf einer 2011 von Sobel et al. veröffentlichten Beobachtungsstudie, in der die Prognose von 98 Patientinnen untersucht wurde, die die diagnostischen Kriterien für DIV erfüllten, sowie auf einer Veröffentlichung von Reichman und Sobel aus dem Jahr 2014.9,10
In der gleichen Serie von Sobel et al. aus dem Jahr 2011 erlitt fast ein Drittel der Patientinnen, bei denen die Symptome zunächst verschwunden waren, innerhalb von 6 Wochen nach Absetzen der Therapie einen Rückfall, und etwa 40 % erlitten innerhalb von 26 Wochen nach Beendigung der Therapie einen Rückfall.9 Daher sollte, wie erwähnt, eine Erhaltungstherapie in Betracht gezogen werden.12
Reguläre Beurteilungen der Anzeichen und Symptome mit Mikroskopie und Messung des pH-Werts sind entscheidend, um eine Verbesserung oder Remission zu beurteilen, da viele Patientinnen eine Erhaltungstherapie für länger als 2 Monate benötigen.12 In der Beobachtungsstudie von Sobel et al. aus dem Jahr 2011 waren 58 % der Frauen, bei denen DIV diagnostiziert wurde, noch in Behandlung oder hatten ein Jahr nach der Erstbehandlung eine Erhaltungstherapie benötigt.9
Anzumerken ist, dass es keine systemischen Wirkungen bei längerer intravaginaler Steroidanwendung zu geben scheint. Allerdings können Clindamycin oder intravaginale Kortikosteroide das Risiko einer vulvovaginalen Candidose erhöhen.9,10 Daher kann ein Antimykotikum, wie z. B. orales Fluconazol, für Patientinnen, die eher zu symptomatischen Candida-Infektionen neigen, gerechtfertigt sein. 9,10
Bei der Wahl eines Behandlungsschemas sollte eine gemeinsame Entscheidung getroffen werden, um die Vor- und Nachteile einer Erhaltungstherapie abzuwägen, einschließlich des Risikos einer vulvovaginalen Candidose und der Kosten.
Bei schwierigen Fällen, in denen keine Besserung eintritt und die Patientin möglicherweise auch eine atrophische Vaginitis hat, kann die Zugabe von intravaginalem Östrogen von Vorteil sein.9 Das Vorhandensein von Östrogen erleichtert die Besiedlung des vaginalen Mikrobioms mit Laktobazillen, was dazu beiträgt, den pH-Wert auf unter 4,7 zu senken.10
1. Gray L, Barnes M. Vaginitis bei Frauen, Diagnose und Behandlung. Am J Obstet Gynecol. 1965;92:125-136.
2. Gardner H. Desquamative inflammatory vaginitis: a newly defined entity. Am J Obstet Gynecol. 1968;102:1102e5.
3. Donders GGG, Bellen G, Grinceviciene S, Ruban K, Vieira-Baptista P. Aerobic vaginitis: no longer a stranger. Res Microbiol. 2017;168(9-10):845-858. doi:10.1016/j.resmic.2017.04.004
4. Sobel JD. Desquamative entzündliche Vaginitis: eine neue Untergruppe der eitrigen Vaginitis, die auf eine topische Therapie mit 2% Clindamycin anspricht. Am J Obstet Gynecol. 1994;171:1215e20.
5. Mitchell L, King M, Brillhart H, Goldstein A. Cervical Ectropion May Be a Cause of Desquamative Inflammatory Vaginitis. Sex Med. 2017;5(3):e212-e214. doi:10.1016/j.esxm.2017.03.001
6. Paavonen J, Brunham RC. Bakterielle Vaginose und desquamative entzündliche Vaginitis. N Engl J Med. 2018;379(23):2246-2254. doi:10.1056/NEJMra1808418
7. Sherrard J, Wilson J, Donders G, Mendling W, Jensen JS. 2018 European (IUSTI/WHO) International Union against sexually transmitted infections (IUSTI) World Health Organisation (WHO) guideline on the management of vaginal discharge. Int J STD AIDS. 2018;29(13):1258-1272. doi:10.1177/0956462418785451
8. Mason MJ, Winter AJ. Wie man eine aerobe und desquamative entzündliche Vaginitis diagnostiziert und behandelt. Sex Transm Infect. 2017;93(1):8-10. doi:10.1136/sextrans-2015-052406
9. Sobel JD, Reichman O, Misra D, Yoo W. Prognosis and treatment of desquamative inflammatory vaginitis. Obstet Gynecol. 2011;117(4):850-855. doi:10.1097/AOG.0b013e3182117c9e
10. Mills BB. Vaginitis: Beyond the Basics. Obstet Gynecol Clin North Am. 2017;44(2):159-177. doi:10.1016/j.ogc.2017.02.010
11. Hasteh F. Parabasal cells. Pathology Outlines. http://www.pathologyoutlines.com/topic/cervixcytologyparabasalcells.html. Published 2020.
12. Reichman O, Sobel J. Desquamative inflammatorische Vaginitis. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2014;28(7):1042-1050. doi:10.1016/j.bpobgyn.2014.07.003