PARASITE UND INFEKTION – ERSTE BERICHTE IN BRASILIEN
KURZE MITTEILUNG
Der erste bestätigte Fall von Diphyllobothrium latum in Brasilien
FLN SantosII,1; LB de FaroI
ISetor de Parasitologia, Centro de Medicina Laboratorial, Av. Antônio Carlos Magalhães 4009, sala 5, 40280-000 Salvador, BA, Brasil
IICentro de Pesquisa Gonçalo Moniz-Fiocruz, Salvador, BA, Brasil
ABSTRACT
Diphyllobothriasis ist eine Infektion des Dünndarms durch den breiten Bandwurm Diphyllobothrium sp. Die damit verbundene Symptomatik ist unspezifisch, doch ist die megaloblastische Anämie eine gut beschriebene Komplikation. Obwohl die Infektion in den gemäßigten Regionen weit verbreitet ist, beschränken sich die Beschreibungen in Südamerika bisher auf Chile, Peru und einige wenige Fälle in Argentinien. In diesem Artikel wird der erste bestätigte brasilianische Fall von Diphyllobothriasis vorgestellt. Eine 29-jährige Frau aus Salvador (Bundesstaat Bahia) hat sich die Infektion offenbar durch den Verzehr von Sushi zugezogen. Die Diagnose basierte auf einer fäkalen Untersuchung, bei der eine große Menge an operierten Eiern festgestellt wurde. Eine einmalige Gabe von Praziquantel (600 mg) reichte aus, um die Infektion zu heilen.
Schlüsselworte: Diphyllobothrium latum – Infektion – Brasilien
Die wachsende Beliebtheit von ungekochten oder rohen Meeresfrüchten in Brasilien hat zur Verbreitung bestimmter parasitärer Infektionen beim Menschen geführt. Die Diphyllobothriasis, eine Infektion des Dünndarms durch den breiten Bandwurm Diphyllobothrium sp., ist eine iktische Zoonose, die von Menschen und anderen Säugetieren (z. B. Bären, Füchsen oder Hunden) durch die Aufnahme von rohem, nicht ausreichend gekochtem oder geräuchertem Fisch erworben wird (Essex & Magath 1931). Dieser Wurm ist der längste bekannte Parasit des Menschen (10 m Länge oder mehr) und kann bis zu 25 Jahre im Wirt leben (Leiper 1936). Abgesehen von einer Eosinophilie treten bei einer Infektion häufig keine klinischen Symptome auf. In einem Teil der Fälle kommt es jedoch zu Bauchschmerzen, Gewichtsverlust, Anorexie, Übelkeit, Schwindel und Erbrechen. Anämie aufgrund eines B-12-Mangels wurde bei längerer Infektion beschrieben (Osorio et al. 1974, Vuylsteke et al. 2004).
Diese Infektion ist in Regionen mit kalten Seen wie Europa (Dupoy-Camet & Peduzzi 2004), Asien (Lee et al. 2001) und Nordamerika (Hanlon et al. 1982) verbreitet. In Südamerika ist die Infektion in Chile und Peru verbreitet (Reinhard & Urban 2003), und es gibt sporadische Berichte aus Argentinien (Semenas & Ubeda 1997, Semenas et al. 2001), aber in der wissenschaftlichen Literatur sind keine brasilianischen Fälle von Diphyllobothriasis veröffentlicht worden. Diese Infektion ist in Brasilien nicht autochthon.
Fallbericht – Eine 29-jährige Frau aus Salvador (Bundesstaat Bahia, nordöstliche Region Brasiliens) stellte sich im September 2004 in einer Ambulanz vor und klagte über Magen-Darm-Beschwerden, darunter mehrere Tage lang Bauchschmerzen, Durchfall, Koliken und Übelkeit. Es wurde kein Erbrechen oder Fieber festgestellt. Ihre Anamnese ergab, dass sie einige Tage zuvor mit ihrer Familie rohen Fisch (Sushi) gegessen hatte. Folgende Laboruntersuchungen wurden durchgeführt: komplettes Blutbild, Blutbiochemie und Stuhluntersuchung (dicker Abstrich, drei Proben an abwechselnden Tagen). Die Serumchemie lag allesamt im Normbereich, und die hämatologische Untersuchung ergab: Hämoglobin 14,0, Hämatokrit 43,1 %, Leukozyten 9,42 103/µl, Thrombozyten 370 103/µl, MCV 93,1 fL, MCH 30,2 pg, Gesamtzahl der Eosinophilen 4,5 %. Die fäkale Untersuchung ergab eine große Menge operculierter Eier (Abbildung). Es wurden keine proglotiden Formen gefunden. Es wurde eine Einzeldosis Praziquantel 600 mg verabreicht, und der Stuhl des Patienten war nach einem Monat eifrei.
Der Zyklus dieses Parasiten ist komplex und umfasst mehrere Wirte (Dupoy-Camet & Peduzzi 2004). Die befruchteten Eier werden in den Darm abgegeben. Im Wasser reifen sie innerhalb von acht bis zwölf Tagen bei einer Wassertemperatur von 16-20ºC und bringen Coracidium-Larven hervor, die von einem zooplanktonischen Copepoden-Krebs aufgenommen werden. Etwa 40 Copepodenarten der Gattung Eudiaptomus oder Cyclops sind wahrscheinlich die ersten Zwischenwirte. Die freilebenden Stadien schlüpfen aus dem Operculum und werden von den Krebstieren aufgenommen, wo sie ihre Flimmerhärchen verlieren und durch die Darmwand in das Coelum eindringen. Dort nehmen sie Nährstoffe auf und entwickeln sich zum procercoiden Stadium mit einem Cercomer. Sie verbleiben im Copepoden, bis sie von einem zweiten Zwischenwirt, in der Regel einem Hecht oder Lachs, gefressen werden. Nach der Infektion des zweiten Zwischenwirts dringt der Parasit in den Darm ein, verliert sein Zerkomer und macht sich auf den Weg in den Muskel, wo er sich zu einem Plerocercoid entwickelt. Wenn der zweite Zwischenwirt von einem größeren Raubfisch gefressen wird, wandern die Plerocercoide in den Muskel dieses Fisches. Das Plerocercoid kann bis zu einigen Zentimetern lang sein und ist normalerweise in der Muskelzelle eingerollt. Wenn die Plerocercoide vom Endwirt aufgenommen werden, passieren sie den Magen, und der Scolex setzt sich in der Dünndarmschleimhaut fest und entwickelt sich rasch, wobei er innerhalb von 10-14 Tagen Eier produziert.
Die Diphyllobothriasis ist in der Regel ein asymptomatischer Zustand, aber viele symptomatische Fälle von Infektionen beim Menschen bleiben aufgrund der unspezifischen Symptome wie Übelkeit, Darmbeschwerden und Durchfall weitgehend unbemerkt. In einigen Fällen entwickelt sich jedoch eine megaloblastische Anämie als Folge eines Vitamin-B12-Mangels, der durch die Malabsorption von B12 durch den Wirt verursacht wird (Osorio et al. 1974, Vuylsteke et al. 2004). Der Parasit spaltet B12 ab und nimmt es selektiv auf, wobei er mit dem Wirt um das Vitamin konkurriert. Unser Patient wies nur unspezifische Symptome dieser Infektion auf, und das Ausbleiben der megaloblastischen Anämie war auf die kurze Zeitspanne zwischen der Infektion und dem Nachweis des Parasiten zurückzuführen.
Die Diagnose dieser Infektion basiert auf dem Nachweis befruchteter, operculierter und eiförmiger Eier im Stuhl mittels der Dickabstrichmethode. Die Eier besitzen eine dicke äußere Schicht und weisen gelegentlich einen Knubbel gegenüber dem Operculum auf (Abbildung). In der Regel wird jeden Tag eine große Menge an Eiern (bis zu 1 Million) produziert. Die Eier messen 55-75 mal 40-60 µm. Auch andere Diphyllobothrium-Arten können den Menschen infizieren, aber die Eier von D. latum haben eine ähnliche Größe wie die bei dem Patienten gefundenen. Nach Baer et al. (1967) sind z. B. die Eier von D. pacificum dickschalig, operculiert und messen 40-60 µm in der Länge und 36-40 µm im Durchmesser; sie sind also wesentlich kleiner als die von D. latum, mit denen sie nicht verwechselt werden können. Die Eier von D. latum haben eine Länge von 58-76 µm und einen Durchmesser von 40-51 µm.
Diese Krankheit ist weltweit verbreitet und betrifft Menschen in der Nähe von Süßwasser und geeignete Zwischenwirte. Gebiete, in denen der Verzehr von rohem/gekochtem Fisch beliebt ist, neigen dazu, eine Endemie zu haben. In Südamerika sind Chile und Peru die am meisten betroffenen Länder (Semenas & Ubeda 1997, Semenas et al. 2001, Reinhard & Urban 2003). Dies ist der erste in der wissenschaftlichen Literatur beschriebene Fall aus Brasilien. Die einzige mögliche Infektionsquelle, die die 29-jährige Frau angab, war der Verzehr von Sushi, das sie in einer Supermarktkette in Salvador erworben hatte.
Es gibt eine große Anzahl von möglichen Medikamenten zur Behandlung dieser Krankheit, und die beiden wichtigsten sind Niclosamid und Praziquantel, die beide hochwirksam sind. Eine einzige Dosis Praziquantel (600 mg) wurde verabreicht und erwies sich als ausreichend, um den Patienten zu heilen. Die Kontrollheilung dieser Infektion ist die Abwesenheit von Eiern im Kot einen Monat nach der Behandlung.
Vielleicht wird die Infektionsrate von D. latum beim Menschen mit dem zunehmenden Verzehr von rohem (Sushi, Sashimi) und geräuchertem Ikeafleisch ansteigen, was negative wirtschaftliche und gesundheitliche Auswirkungen auf die brasilianische Bevölkerung haben wird. Eine Kombination aus verbesserter hygienischer Überwachung von importiertem Fisch (Lachs und andere) und verstärkter Betonung der Hygienepraktiken in Restaurants scheint jedoch die beste Strategie zu sein, um die Ausbreitung dieses Helminthen in Brasilien zu kontrollieren und zu verhindern. Weitere wirksame Bekämpfungsmaßnahmen sind das richtige Garen von Fisch und das Einfrieren des Fisches unter 20ºC für mindestens 7 Tage oder unter 35ºC für 15 Stunden vor dem Verzehr.
Baer JG, Miranda CH, Fernandees RW, Medina TJ 1967. Diphyllobothriais beim Menschen in Peru. Zeitsch Parasit 28: 277-289.
Dupoy-Camet J, Peduzzi R 2004. Aktuelle Situation der menschlichen Diphyllobothriasis in Europa. Eur Monthly 9: 5-6.
Essex HE, Magath TB 1931. A comparison of the viability of ova of the broad fish tapeworm, Diphyllobothrium latum, from man and dogs: its bearing on the spread of infestation with parasite. Am J Hyg 14: 698-704.
Hanlon JT, Angle MA, Ebbert PJ 1982. Diphyllobothrium latum-Infektion bei einem Paar aus North Carolina. South Med J 75: 1431-1432.
Lee KW, Suhk HC, Pai KS, Shin HJ, Jung SY, Han ET, Chai JY 2001. Diphyllobothrium latum-Infektion nach dem Verzehr von Lachsfleisch aus dem Inland. Korean J Parasitol 39: 319-321.
Leiper RT 1936. Einige Experimente und Beobachtungen über die Langlebigkeit von Diphyllobothrium-Infektionen. J Helminthol 14: 127-130.
Osorio G, Daiber A, Donckaster R, Ubilla M, Con I, Anguita T, Pinto R 1974. Schwere megaloblastische Anämie aufgrund von Diphyllobothrium latum. Der erste in Chile identifizierte Fall. Rev Med Chil 102: 700-703.
Reinhard K, Urban O 2003. Die Diagnose der antiken Diphyllobothriasis aus Chinchorro-Mumien. Mem Inst Oswaldo Cruz 98(Suppl.1): 191-193.
Semenas L, Ubeda C 1997. Difilobotriais humana en la Patagonia, Argentina. Rev Saúde Pública 31: 302-307.
Semenas L, Kreiter A, Urbanski J 2001. Neue Fälle von Diphyllobotriasis beim Menschen in Patagonien, Argentinien. Rev Saúde Pública 35: 214-216.
Vuylsteke P, Bertrand C, Verhoef GE, Vandenberghe P 2004. Ein Fall von megaloblastischer Anämie, verursacht durch intestinale Taeniasis. Ann Hamatolol 83: 487-488.