CT-Bildgebung von endoskopisch bestätigter Magenpathologie

Vorherige Präsentation dieses Artikels Zusammenfassung: Rakita D, McElligott SE,Primakov D, Sideridis K, Davidoff S, Friedman B. Gastric PathologyFound during Routine Abdominopelvic CT Imaging with ConfirmatoryEndoscopic Correlation. Jahrestagung der Radiologischen Gesellschaft Nordamerikas (RSNA) 2006. Educational Exhibit.

Patienten mit Beschwerden im oberen Gastrointestinaltrakt werden routinemäßig zur abdomino-pelvinen Computertomographie (CT) überwiesen.1 Obwohl eine spezielle CT-Bildgebung des Magens unter Verwendung einer Magendistention sehr effektiv ist, sind Routineuntersuchungen in der Regel nicht auf die Beurteilung des Magens zugeschnitten. Dennoch kann mit dieser Methode ein breites Spektrum an Magenpathologien diagnostiziert werden, einschließlich entzündlicher, neoplastischer und struktureller Anomalien. Die meisten Patienten mit Magenpathologie werden dann zur oberen Endoskopie überwiesen, die zur zusätzlichen Charakterisierung, histologischen Bestätigung und manchmal zur Therapie eingesetzt wird.

Bildgebung

In unserer Einrichtung wird eine routinemäßige CT-Untersuchung des Abdomens und des Beckens in der portalvenösen Phase nach Verabreichung eines positiven oralen und intravenösen Kontrastmittels durchgeführt. Die meisten Patienten erhalten kein Brausegranulat zur Magendehnung. Das Scannen erfolgt auf einem 16- oder 64-Kanal-Helikalscanner mit 5-mm-Kollimation. Es werden routinemäßig koronale reformatierte Bilder erstellt.

Magenneoplasmen

Adenokarzinom des Magens

Die Prävalenz von Magenkrebs erreicht ihren Höhepunkt zwischen dem 50. und 70. Zu den Risikofaktoren gehören familiäre adenomatöse Polyposis, chronische atrophische Gastritis, perniziöse Anämie, partielle Gastrektomie in der Vorgeschichte (nach 15-20 Jahren) und Ménétrier-Krankheit.2 Die meisten Magenkarzinome sind Adenokarzinome schleimigen Ursprungs. Siegelringzellkarzinome machen bis zu 15 % aller Magenkarzinome aus und verursachen typischerweise eine zirrhotische Infiltration der Magenwand (Linitis plastica).1

Das Erscheinungsbild von Magenadenokarzinomen im CT hängt vom Stadium der Läsion ab. Frühe Karzinome erscheinen als fokale Schleimhautverdickungen oder aspolypoide Läsionen (Abbildung 1). Fortgeschrittene Karzinome zeigen unterschiedlich starke Verdickungen der Magenwand und Ulzerationen sowie eine Ausdehnung in das perigastrische Fettgewebe und die angrenzenden Organe (Abbildung 2).1

Gastrisches Lymphom

Primäre Lymphome des Magens beschränken sich auf den Magen und die regionalen Lymphknoten, wobei es sich überwiegend um Non-Hodgkin-Lymphome mit B-Zell-Ursprung handelt, die häufiger im Antrum auftreten.1,3 Ein sekundärer Befall des Magens durch ein fortgeschrittenes diffuses Lymphom ist ebenfalls häufig. Sie findet sich bei 10 % der Patienten mit Non-Hodgkin-Lymphomen zum Zeitpunkt der Diagnose und bei bis zu 60 % der Patienten mit fortgeschrittenen Non-Hodgkin-Lymphomen.1,3 Zu den bildgebenden Erscheinungen des Magenlymphoms gehören fokale oder diffuse Wandverdickungen, gelegentlich ulzerierte polypoide Läsionen und die submukosalnoduläre Form (Abbildung 3).1,3

Gastrale GIST

Gastrointestinale Stromatumoren (GIST) stellen eine einzigartige Gruppe von mesenchymalen Neoplasmen dar, die sich von echten Tumoren der glatten Muskulatur und von neuralen Tumoren unterscheiden. GIST ist das häufigste mesenchymale Neoplasma des Gastrointestinaltrakts und kommt am häufigsten im Magen vor, wo es 2 % aller Gastrictumoren ausmacht.4 Das entscheidende Merkmal dieser Tumoren ist die Expression von c-KIT (CD117), einem Tyrosinkinase-Wachstumsfaktor-Rezeptor.Die Immunreaktivität für c-KIT unterscheidet GIST von echten Leiomyomen, Leiomyosarkomen, Schwannomen und Neurofibromen. Außerdem ist sie wichtig für die gezielte Behandlung von GIST mit Glivec.4

Bei GIST-Tumoren sind 10 bis 30 % bösartig. Das Risiko einer Bösartigkeit ist bei Tumoren erhöht, die sich außerhalb des Magens befinden, einen Durchmesser von mehr als 5 cm haben und eine Ausdehnung in benachbarte Organe aufweisen. Ein charakteristisches Merkmal der CT-Bildgebung von Magen-GIST ist die intraluminale und extraluminale Ausdehnung (Abbildungen 4, 5).4 Die Endoskopie bei GIST-Patienten mit einer kleinen intraluminalen Komponente kann unauffällig sein (Abbildung 5).

Gastrale Lipome

Gastrale Lipome werden typischerweise bei Patienten im fünften oder sechsten Lebensjahrzehnt gefunden und sind zu 90 % submukosal gelegen. Blutungen, Bauchschmerzen, Obstruktion und Dyspepsie sind die häufigsten Symptome im Zusammenhang mit Magenlipomen, obwohl die meisten bei weitem asymptomatisch sind und zufällig entdeckt werden.5 Lipome, die dem Pylorus am nächsten liegen, verursachen obstruktive Symptome, indem sie häufig den Pylorus blockieren oder in den Zwölffingerdarm vorfallen.5 Ihr CT-Erscheinungsbild ist das einer submukösen homogenen Masse mit fetthaltiger Attenuierung (Abbildung 6).5

Entzündungen

Gastritis

Gastritis ist ein Begriff, der ein breites Spektrum von Entitäten umfasst, die entzündliche Veränderungen in der Magenschleimhaut hervorrufen. Der gemeinsame Mechanismus der Schädigung ist ein Ungleichgewicht zwischen den aggressiven und den defensiven Faktoren, die die Integrität der Magenschleimhaut aufrechterhalten. Die akute Gastritis lässt sich in 2 Kategorien einteilen: erosiv (verursacht durch NSAIDs, Alkohol, Strahlung, Ischämie, Stress) und nicht-erosiv (im Allgemeinen durch Helicobacter pylori verursacht). Eine H. pylori-Infektion ist auch die häufigste Ursache einer chronischen, nicht erosiven Gastritis. Die Besiedlung der Schleimhaut durch das Bakterium führt zu einer chronischen Entzündung und zum Verlust der für die Säureproduktion verantwortlichen Magendrüsen, was zu einer atrophischen Gastritis führt.6

Der häufigste CT-Befund bei akuter Gastritis ist eine unspezifische Magenwandverdickung. Eine deutliche Anreicherung der Magenrugae wird häufig beobachtet (Abbildung 7). Flache Ulzerationen und lineare Erosionen bei erosiver Gastritis sowie Schleimhautknötchen sind in der Barium-Röntgenaufnahme zu sehen und in der CT nur schwer darstellbar.6

Gastritische Ulzera

Peptikulzera sind Schleimhautbrüche von 3 mm oder mehr. Sie sind weit verbreitet und treten bei etwa 10 % der Erwachsenen in den westlichen Ländern auf. Magengeschwüre machen etwa 1/3 der Magengeschwüre aus, der Rest entfällt auf Zwölffingerdarmgeschwüre. Die Infektion mit H. pylori und nichtsteroidale Antirheumatika (NSAIDs) sind die beiden Hauptfaktoren bei der Entstehung von Magengeschwüren. Weitere Faktoren sind Esteroide, Aspirin, Rauchen, Alkohol- oder Kaffeekonsum, Stress, verzögerte Magenentleerung und duodenogastraler Gallenreflux.7

Bei einer Routine-CT werden Magengeschwüre in der Regel nicht sichtbar, es sei denn, sie sind durchdringend oder perforiert. Die Ulzera können als Schleimhautdefekte und luminale Ausstülpungen mit unterschiedlichem Grad der Entzündung der umgebenden Wand erscheinen. Die Unterscheidung zwischen gutartigen und bösartigen Ulzera auf CT-Bildern ist nicht immer einfach; gutartige Ulzera erscheinen jedoch häufiger als Schleimhautdefekte mit glatten, flachen Rändern (Abbildung 8) und bösartige Ulzera als erhöhte ulzerierte Massen (Abbildung 9),1,7 obwohl es Überschneidungen in der Bildgebung gibt.

Hyperplastische Magenpolyposis

Hyperplastische Polypen sind der häufigste gutartige Epitheltumor im Magen und machen 80 bis 90 % aller Magenpolypen aus. Es handelt sich um neoplastische Proliferationen des Oberflächenepithels, die vermutlich aus einer übermäßigen regenerativen Hyperplasie in chronisch entzündeten Bereichen resultieren. Histologisch bestehen diese Läsionen aus hyperplastischen Foveolarzellen, die längliche, zystisch erweiterte Drüsenstrukturen bilden. Im Gegensatz zu adenomatösen Polypen, die aus dysplastischen Zellen bestehen, die zu invasiven Adenokarzinomen entarten können, bestehen hyperplastische Polypen aus nicht-dysplastischen Zellen, die praktisch kein malignes Potenzial aufweisen.8

Hyperplastische Polyposis im Magen ist ein häufiger Befund bei familiärer Polyposis und Gardner-Syndrom. Die langfristige Einnahme von Protonenpumpeninhibitoren wurde ebenfalls mit der Entwicklung von hyperplastischen Polypen und Polypen des Fundusdrüsentyps in Verbindung gebracht.8 Diese Polypen sind asymptomatisch und bedürfen keiner Behandlung.8 (Abbildung 10).

Magenvarizen

Magenvarizen werden ebenso wie Ösophagusvarizen typischerweise durch portale Hypertension ausgelöst, die häufig eine Folge der Leberzirrhose ist.

Magenvarizen können auch bei isolierter Milzvenenthrombose auftreten.

Magenvarizen werden nach ihrer Verteilung und danach eingeteilt, ob Ösophagusvarizen vorhanden sind. Die meisten Magenvarizen erscheinen als Fortsetzung von Ösophagusvarizen und erstrecken sich 2 bis 5 cm unterhalb des gastroösophagealen Übergangs entlang der kleineren Krümmung des Magens.9

Submuköse, intramurale und perigastrisch-serpentine vaskuläre Strukturen lassen sich im CT gut darstellen (Abbildung 11), am besten in der portalvenösen Phase. Gelegentlich treten Magenvarizen in der Endoskopie als polypoide Massen auf (Abbildung 12), was zu einer Biopsie führt.

Strukturanomalien

Magenvolvulus

Der Magenvolvulus ist definiert als eine abnormale Drehung des Magens um mehr als 180°, die eine geschlossene Schleifenobstruktion verursacht, die zur Einklemmung und Strangulation führen kann. Es gibt 2 Formen des Magenvolvulus, den organoaxialen und den mesenterikoaxialen.10 Der organoaxiale Volvulus ist der häufigere und steht in der Regel mit Zwerchfelldefekten in Verbindung. Der Magen dreht sich um die Achse, die die gastroösophageale Verbindung und den Pylorus verbindet, wobei sich die größere Krümmung von einer inferioren zu einer superioren Position dreht. Strangulation und Nekrose sind häufig, in 5 % bis 28 % der Fälle.10 (Abbildungen 13 und 14).

Eine weniger häufige Form ist der mesentericoaxiale Volvulus. Das Antrum rotiert nach vorne und nach oben, wobei die Rotationsachse sowohl die kleinere als auch die größere Krümmung halbiert. Die Rotation ist in der Regel unvollständig und tritt intermittierend auf; eine Gefäßgefährdung ist ungewöhnlich. Dieser Typ tritt häufiger bei Kleinkindern auf, ist mit Bandlaxität verbunden und geht nicht mit Zwerchfelldefekten einher.10

Schlussfolgerung

Patienten, die Beschwerden im oberen Magen-Darm-Trakt haben, werden routinemäßig zur abdomino-pelvinen CT-Bildgebung und Endoskopie überwiesen, die sich bei der Beurteilung der Magenpathologie gegenseitig ergänzen. Obwohl eine spezielle CT-Bildgebung des adistierten Magens sehr effektiv ist, kann eine routinemäßige abdomino-pelvine CT-Bildgebung ein breites Spektrum von Magenpathologien diagnostizieren, einschließlich neoplastischer, entzündlicher und struktureller Anomalien. Für die meisten Fälle wurden korrespondierende endoskopische Bilder zur Verfügung gestellt.

1. Ba-Salamah A, Prokop M, Uffmann M, et al. Dedicated multidetector CT of the stomach: Spectrum of diseases. Radiographics. 2003;23:625-644.
2. Oiso T. Incidence of stomach cancer and its relation to dietary habits and nutrition in Japan between 1900 and 1975. Cancer Res. 1975;35:3254-3258.
3. Choi D, Lim HK, Lee SJ, et al. Gastric mucosa-associated lymphoid tissue lymphoma: Helical CT findings and pathologic correlation. AJR Am J Roentgenol. 2002;178:1117-1122.
4. Levy AD, Remotti H, Thompson W, et al. Aus den Archiven der AFIP: Gastrointestinal stromal tumors: Radiologische Merkmale mit pathologischer Korrelation. Radiographics. 2003;23:283-304.
5. Thomson WM, Kende AI, Levy AD. Bildgebende Merkmale von Magenlipomen bei 16 erwachsenen und pädiatrischen Patienten. AJR Am J Roentgenol. 2003;181:981-85.
6. Gelfand DW, Ott DJ, Chen MY. Radiologische Beurteilung von Gastritis und Duodenitis. AJR Am J Roentgenol. 1999;173(2): 357-361.
7. Levine MS. Peptic ulcers. In: Gore RM, Levine MS, eds. Lehrbuch der gastrointestinalen Radiologie. 2nd ed. Philadelphia: WB Saunders, 2000:514-545.
8. Choudhry U, Boyce HW, Coppola D. Proton pump inhibitor-associated gastric polyps: Eine retrospektive Analyse ihrer Häufigkeit sowie ihrer endoskopischen, histologischen und ultrastrukturellen Merkmale. Am J Clin Pathol. 1998;110(5):615-621.
9. Afessa B, Kubilis P. Upper gastrointestinal bleeding in patients with cirrhosis: Klinischer Verlauf und Mortalitätsvorhersage. Am J Gastroenterol. 2000;95:484-489.
10. Milne LW, Hunter JJ, Anshus JS, Rosen P. Gastric volvulus: Zwei Fälle und ein Überblick über die Literatur. J Emerg Med. 1994; 12:299-306.

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