China

Wie funktioniert eine universelle Gesundheitsversorgung?

China hat 2011 durch drei öffentliche Versicherungsprogramme1 weitgehend einen universellen Versicherungsschutz erreicht:

• Die medizinische Grundversicherung für städtische Angestellte, die für Stadtbewohner mit formellen Arbeitsplätzen obligatorisch ist, wurde 1998 eingeführt.
• Das freiwillige Newly Cooperative Medical Scheme wurde 2003 für Landbewohner angeboten.
• Die freiwillige Grundkrankenversicherung für Stadtbewohner wurde 2007 eingeführt, um Stadtbewohner ohne formelle Arbeit, einschließlich Kinder, ältere Menschen und Selbstständige, zu versichern.

Im Jahr 2016 kündigte die chinesische Zentralregierung, der Staatsrat, an, die neue kooperative Krankenversicherung und die Grundkrankenversicherung für Stadtbewohner zusammenzulegen, um den Risikopool zu erweitern und die Verwaltungskosten zu senken.2 Diese Zusammenlegung ist noch im Gange. Das kombinierte öffentliche Versicherungsprogramm heißt jetzt Medizinische Grundversicherung für Stadt- und Landbewohner.

Da China eine riesige Bevölkerung hat, wurde der Versicherungsschutz schrittweise erhöht. Im Jahr 2011 waren etwa 95 Prozent der chinesischen Bevölkerung in einer der drei Krankenversicherungen versichert. Ein Versicherungsschutz ist in China nicht vorgeschrieben.

Rolle der Regierung: Chinas Zentralregierung trägt die Gesamtverantwortung für die nationale Gesundheitsgesetzgebung, -politik und -verwaltung. Sie lässt sich von dem Grundsatz leiten, dass jeder Bürger Anspruch auf eine medizinische Grundversorgung hat. Die lokalen Regierungen – Provinzen, Präfekturen, Städte, Landkreise und Gemeinden – sind für die Organisation und Bereitstellung dieser Dienstleistungen verantwortlich.

Sowohl die nationalen als auch die lokalen Gesundheitsagenturen und -behörden haben umfassende Zuständigkeiten für Gesundheitsqualität und -sicherheit, Kostenkontrolle, Gebührenordnungen für Leistungserbringer, Gesundheitsinformationstechnologie, klinische Leitlinien und gesundheitliche Chancengleichheit.

Im März 2018 hat der Staatsrat die Struktur der Zentralregierung im Gesundheitswesen neu organisiert. Zu den Zuständigkeiten der verschiedenen Behörden gehören die folgenden:

• Die Nationale Gesundheitskommission ist die wichtigste nationale Gesundheitsbehörde. Sie formuliert die nationale Gesundheitspolitik, koordiniert und fördert die Reform der Medizin und des Gesundheitswesens und überwacht und verwaltet das öffentliche Gesundheitswesen, die medizinische Versorgung, die Notfallversorgung und die Familienplanung. Die Staatliche Verwaltung für Traditionelle Chinesische Medizin ist der Behörde angegliedert.
• Die Staatliche Krankenversicherungsverwaltung beaufsichtigt die grundlegenden Krankenversicherungsprogramme, die Krankenversicherungen für Katastrophenfälle, ein Mutterschaftsversicherungsprogramm, die Preisgestaltung für pharmazeutische Produkte und Gesundheitsdienste sowie ein medizinisches Finanzhilfeprogramm.
• Der Nationale Volkskongress ist für die Gesundheitsgesetzgebung zuständig. Wichtige gesundheitspolitische Maßnahmen und Reformen können jedoch vom Staatsrat und dem Zentralkomitee der Kommunistischen Partei initiiert werden und gelten ebenfalls als Gesetz.
• Die Nationale Entwicklungs- und Reformkommission überwacht die Pläne für die Gesundheitsinfrastruktur und den Wettbewerb zwischen den Anbietern von Gesundheitsleistungen.
• Das Finanzministerium stellt Mittel für staatliche Gesundheitszuschüsse, Krankenversicherungsbeiträge und die Infrastruktur des Gesundheitssystems bereit.
• Die neu geschaffene staatliche Marktaufsichtsbehörde umfasst die chinesische Arzneimittelbehörde, die für Arzneimittelzulassungen und -lizenzen zuständig ist.
• Das chinesische Zentrum für Seuchenkontrolle und -prävention ist zwar keine Regierungsbehörde, wird aber von der nationalen Gesundheitskommission verwaltet.
• Die Chinesische Akademie für Medizinische Wissenschaft, die der Nationalen Gesundheitskommission untersteht, ist das nationale Zentrum für Gesundheitsforschung.

Lokale Regierungen (von Präfekturen, Landkreisen und Städten) können ihre eigenen Kommissionen, Büros oder Gesundheitsabteilungen haben. Zentren für Krankheitsbekämpfung und -vorbeugung gibt es auch auf lokaler Ebene und werden ebenfalls von lokalen Kommissionen, Büros oder Gesundheitsabteilungen verwaltet. Auf nationaler Ebene bietet das China Center for Disease Control and Prevention den lokalen Zentren lediglich technische Unterstützung.

Rolle der öffentlichen Krankenversicherung: Im Jahr 2018 gab China etwa 6,6 Prozent des BIP für die Gesundheitsversorgung aus, was 5.912 Milliarden CNY (1.665 Milliarden USD) entspricht.3 Achtundzwanzig Prozent wurden von der Zentralregierung und den lokalen Regierungen finanziert, 44 Prozent wurden von staatlich finanzierten Krankenversicherungen, privaten Krankenversicherungen oder sozialen Gesundheitsspenden finanziert, und 28 Prozent wurden aus eigener Tasche bezahlt.4

Die städtische Grundkrankenversicherung für Arbeitnehmer wird hauptsächlich aus den Lohnsteuern von Arbeitnehmern und Arbeitgebern finanziert, mit minimalen staatlichen Mitteln. Die Teilnahme ist für Arbeitnehmer in städtischen Gebieten obligatorisch. Im Jahr 2018 waren 316,8 Millionen Arbeitnehmer versichert.5 Die Beitragsbemessungsgrundlage für die Lohnsummensteuer ist auf 300 Prozent des durchschnittlichen lokalen Gehalts begrenzt; darüber hinausgehende individuelle Lohnsummen werden nicht besteuert. In den meisten Provinzen liegen die individuellen Steuersätze bei etwa 2 Prozent. Die Steuersätze für Arbeitgeber sind von Provinz zu Provinz unterschiedlich. Die Grundlage für die Arbeitgeberbeiträge ist die Summe der Lohnsummen der Arbeitnehmer. Nicht erwerbstätige Familienangehörige von Arbeitnehmern sind nicht versichert.

Die Grundkrankenversicherung für Landbewohner und Selbstständige in der Stadt, Kinder, Studenten, ältere Erwachsene und andere. Die Versicherung ist auf der Ebene der Haushalte freiwillig. Im Jahr 2018 waren 897,4 Millionen Menschen im Rahmen der beiden Versicherungssysteme (der Plan für Landbewohner und der Plan für städtische Selbstständige) versichert, aus denen dieses Programm besteht.

Die medizinische Grundversicherung für Landbewohner wird durch jährliche Festprämien finanziert. Die individuellen Prämienbeiträge sind minimal, und die staatlichen Zuschüsse zu den Versicherungsprämien machen den Großteil der Einnahmen der Versicherer aus. In Regionen mit einer weniger entwickelten Wirtschaft stellt die Zentralregierung einen weitaus größeren Teil der Zuschüsse bereit als die Regierungen der Provinzen und Präfekturen. In den entwickelteren Provinzen werden die meisten Zuschüsse auf lokaler Ebene gewährt (hauptsächlich von den Provinzregierungen).

Die wenigen dauerhaft ansässigen Ausländer haben Anspruch auf die gleichen Versicherungsleistungen wie die Staatsbürger. Einwanderer ohne Papiere und Besucher sind nicht durch eine öffentlich finanzierte Krankenversicherung abgedeckt.

Rolle der privaten Krankenversicherung: Die private Versicherung wird vor allem von Personen mit höherem Einkommen und von Arbeitgebern für ihre Arbeitnehmer abgeschlossen und kann zur Deckung von Selbstbehalten, Zuzahlungen und anderen Kostenbeteiligungen sowie zur Deckung teurer Leistungen, die von der öffentlichen Versicherung nicht übernommen werden, verwendet werden.

Über den Anteil der Bevölkerung mit privater Versicherung liegen keine Statistiken vor. Private Krankenversicherungen werden hauptsächlich von gewinnorientierten kommerziellen Versicherungsunternehmen angeboten.

Der Gesamtwert der privaten Krankenversicherungsprämien wuchs zwischen 2010 und 2015 um 28,9 Prozent pro Jahr.6 Im Jahr 2015 machten die privaten Krankenversicherungsprämien 5,9 Prozent der gesamten Gesundheitsausgaben aus.7 Die chinesische Regierung fördert die Entwicklung des privaten Versicherungsmarktes, und einige ausländische Versicherungsunternehmen sind kürzlich in den Markt eingetreten.

Gedeckte Leistungen: Das Leistungspaket wird häufig von den lokalen Regierungen festgelegt. Die staatlich finanzierte medizinische Grundversicherung deckt in der Regel Folgendes ab:

• stationäre Krankenhausbehandlung (ausgewählte Provinzen und Städte)
• primäre und fachärztliche Versorgung
• verschreibungspflichtige Medikamente
• gesundheitliche Versorgung
• physikalische Therapie
• Notfallversorgung
• traditionelle chinesische Medizin.

Ein paar zahnärztliche Leistungen (z. B. Zahnextraktion, aber nicht Zahnreinigung) und optometrische Leistungen sind abgedeckt, aber die meisten müssen aus eigener Tasche bezahlt werden. Auch die häusliche Pflege und die Hospizbetreuung sind häufig nicht eingeschlossen. Medizinische Geräte wie Rollstühle und Hörgeräte sind oft nicht abgedeckt.

Präventive Leistungen wie Impfungen und Krankheitsvorsorgeuntersuchungen sind in einem separaten, von der Zentralregierung und den lokalen Behörden finanzierten öffentlichen Gesundheitspaket enthalten; jeder Einwohner hat Anspruch darauf, ohne Zuzahlungen oder Selbstbeteiligungen. Der Versicherungsschutz ist personenbezogen; es gibt keine Familien- oder Haushaltsleistungen.

Die Mutterschaftsfürsorge wird ebenfalls durch ein separates Versicherungsprogramm abgedeckt; sie wird derzeit in den Grundversicherungsplan integriert.

Kostenbeteiligung und Ausgaben aus eigener Tasche: Für stationäre und ambulante Behandlungen, einschließlich verschreibungspflichtiger Medikamente, gelten je nach Versicherungsplan, Region, Art des Krankenhauses (Gemeinschafts-, Sekundär- oder Tertiärkrankenhaus) und anderen Faktoren unterschiedliche Selbstbehalte, Zuzahlungen und Erstattungsobergrenzen:

• Die Zuzahlungen für ambulante Arztbesuche sind oft gering (5-10 CNY bzw. 2-3 USD), bei Ärzten mit Professorentitel sind die Zuzahlungen jedoch wesentlich höher.
• Die Zuzahlungen für verschreibungspflichtige Medikamente variieren; sie betrugen 2018 in Peking je nach Krankenhaustyp etwa 50 bis 80 Prozent der Kosten des Medikaments.
• Die Zuzahlungen für stationäre Aufnahmen sind viel höher als für ambulante Leistungen.

Es gibt keine jährlichen Obergrenzen für Out-of-Pocket-Ausgaben. Im Jahr 2018 beliefen sich die Out-of-Pocket-Ausgaben pro Kopf auf 1.186 CNY (262 USD), was etwa 28 Prozent der gesamten Gesundheitsausgaben entspricht.8 Ein recht hoher Prozentsatz der Out-of-Pocket-Ausgaben entfällt auf verschreibungspflichtige Medikamente.

Die staatlichen Versicherungsprogramme erstatten Patienten nur bis zu einer bestimmten Obergrenze, oberhalb derer die Einwohner alle Out-of-Pocket-Kosten selbst tragen müssen. Die Erstattungsobergrenzen sind bei der ambulanten Versorgung deutlich niedriger als bei der stationären Versorgung. Im Jahr 2018 betrug der Höchstbetrag für ambulante Behandlungen beispielsweise 3.000 CNY (845 USD) für Einwohner Pekings im Rahmen der medizinischen Grundversicherung für Stadt- und Landbewohner. Im Vergleich dazu lag die Obergrenze für stationäre Behandlungen bei 200.000 CNY (56.338 USD). Vor der Erstattung sind jährliche Selbstbehalte einzuhalten, wobei für ambulante und stationäre Behandlungen unterschiedliche Selbstbehalte gelten können.

Vorsorgeleistungen wie Krebsvorsorgeuntersuchungen und Grippeschutzimpfungen werden von einem separaten öffentlichen Gesundheitsprogramm übernommen. Kinder und ältere Menschen müssen für diese Leistungen keine Zuzahlungen leisten, aber alle anderen Einwohner müssen diese Leistungen zu 100 Prozent aus eigener Tasche bezahlen.

Menschen können Gesundheitsdienste außerhalb des Netzes in Anspruch nehmen (auch über die Provinzen hinweg), aber diese haben höhere Zuzahlungen.

Sicherheitsnetze: Für Personen, die sich die individuellen Prämien für eine öffentlich finanzierte Krankenversicherung nicht leisten können oder nicht in der Lage sind, die Ausgaben aus eigener Tasche zu bestreiten, dient sowohl in städtischen als auch in ländlichen Gebieten ein finanzielles Hilfsprogramm für medizinische Leistungen, das von lokalen Regierungen und Sozialspenden finanziert wird, als Sicherheitsnetz.

Das finanzielle Hilfsprogramm für medizinische Leistungen deckt in erster Linie katastrophale Behandlungskosten ab, wobei auch Kosten für Notaufnahmen und andere Ausgaben teilweise übernommen werden. Die Gelder werden hauptsächlich für Selbstbeteiligungen, Zuzahlungen und medizinische Ausgaben, die die jährlichen Leistungsobergrenzen überschreiten, sowie für individuelle Prämien für öffentlich finanzierte Krankenversicherungen verwendet. Im Jahr 2018 erhielten 76,7 Millionen Menschen (etwa 5,5 % der Bevölkerung) eine solche Unterstützung für den Abschluss einer Krankenversicherung, und 53,6 Millionen Menschen (3,8 % der Bevölkerung) erhielten Mittel für direkte Gesundheitsausgaben.9

Wie ist das Leistungserbringungssystem organisiert und wie werden die Leistungserbringer bezahlt?

Ausbildung und Personalbestand von Ärzten: Die Zahl der Ärzte ist auf nationaler Ebene nicht geregelt, und die Regierung versucht, mehr Menschen zu ermutigen, ein Medizinstudium abzuschließen. Alle medizinischen Fakultäten sind öffentlich. Die Studiengebühren variieren je nach Region und liegen zwischen 5.000 CNY (1.408 USD) und 10.000 CNY (2.816 USD) pro Jahr. Die Studiengebühren werden von der Regierung stark subventioniert.

Um die Versorgung mit medizinischen Fachkräften in ländlichen oder abgelegenen Gebieten sicherzustellen, erlässt China einigen Medizinstudenten die Studiengebühren und senkt die Zugangsvoraussetzungen. Medizinstudenten, die an diesen Ausbildungsprogrammen teilnehmen, müssen nach ihrem Abschluss mindestens sechs Jahre lang in ländlichen oder abgelegenen Gebieten arbeiten.

Primärversorgung: Die Primärversorgung wird in erster Linie von:

• Dorfärzten und Gemeindegesundheitshelfern in ländlichen Kliniken
• Generalpraktikern (GPs) oder Hausärzten in ländlichen Township- und städtischen Gemeindekrankenhäusern
• Medizinischem Fachpersonal (Ärzten und Krankenschwestern) in sekundären und tertiären Krankenhäusern geleistet.

Im Jahr 2018 gab es 506.003 öffentliche Primärversorgungseinrichtungen und 437.636 private Dorfkliniken. Dorfärzte, die keine lizenzierten Allgemeinmediziner sind, können nur in Dorfkliniken arbeiten. Im Jahr 2018 gab es 907.098 Dorfärzte und Gesundheitshelfer. Dorfkliniken in ländlichen Gebieten erhalten technische Unterstützung von Township-Krankenhäusern.

Patienten werden ermutigt, sich in Dorfkliniken, Township-Krankenhäusern oder Gemeindekrankenhäusern behandeln zu lassen, da die Kostenbeteiligung in diesen Einrichtungen geringer ist als in sekundären oder tertiären Krankenhäusern. Die Einwohner können jedoch auch einen Hausarzt in einem höheren Krankenhaus aufsuchen. Eine vorherige Anmeldung bei einem Allgemeinmediziner ist nicht erforderlich, und für ambulante Facharztbesuche sind in der Regel keine Überweisungen nötig. Es gibt nur wenige Orte, an denen Allgemeinmediziner als Gatekeeper fungieren.

Im Jahr 2018 gab es in China 308.740 zugelassene Allgemeinmediziner und Assistenzärzte, was 8,6 Prozent aller zugelassenen Ärzte und Assistenzärzte entspricht.10 Im Gegensatz zu Dorfärzten und Gesundheitshelfern in den Dorfkliniken arbeiten Allgemeinmediziner nur selten in Einzel- oder Gruppenpraxen; die meisten sind bei Krankenhäusern angestellt und arbeiten mit Krankenschwestern und nichtärztlichen Klinikern zusammen, die ebenfalls im Krankenhaus angestellt sind.

Krankenschwestern und nichtärztliche Kliniker werden manchmal als Pflegemanager oder -koordinatoren angestellt, um Allgemeinmediziner bei der Behandlung von Patienten mit chronischen Krankheiten oder komplexen Bedürfnissen zu unterstützen. Für die Koordination der Versorgung gibt es im Allgemeinen keine guten Anreize, obwohl sie von den Gesundheitsbehörden stets gefördert wird.

Die Gebührenordnungen für die Primärversorgung in staatlich finanzierten Gesundheitseinrichtungen werden von den lokalen Gesundheitsbehörden und den Büros für Warenpreise geregelt. Ärzte der Primärversorgung in öffentlichen Krankenhäusern und Kliniken dürfen nicht über die Gebührenordnung hinaus abrechnen. Um nichtstaatliche Investitionen in die Gesundheitsversorgung zu fördern, hat China 2014 damit begonnen, nicht-öffentlichen Kliniken und Krankenhäusern zu erlauben, höhere Gebühren als die Gebührenordnung zu verlangen.11

Dorfärzte und Gesundheitshelfer in Dorfkliniken verdienen durch Erstattungen für klinische Leistungen und öffentliche Gesundheitsdienste wie Impfungen und Vorsorgeuntersuchungen für chronische Krankheiten; außerdem gibt es staatliche Zuschüsse. Die Einkünfte variieren je nach Region erheblich. Allgemeinmediziner in Krankenhäusern erhalten ein Grundgehalt sowie tätigkeitsbezogene Zahlungen, z. B. für die Registrierung von Patienten. Da für Krankenhäuser nach wie vor die Gebührenordnung gilt (siehe unten), haben Krankenhausärzte starke finanzielle Anreize, die Nachfrage zu steigern. Es wird geschätzt, dass die Löhne nur ein Viertel des Einkommens der Ärzte ausmachen; der Rest dürfte aus der Praxistätigkeit stammen. Es werden keine offiziellen Einkommensstatistiken für Ärzte veröffentlicht.

Im Jahr 2018 entfielen durchschnittlich 42 Prozent der ambulanten Ausgaben und 28 Prozent der stationären Ausgaben auf verschreibungspflichtige Arzneimittel, die Patienten in Krankenhäusern zur Verfügung gestellt wurden.12

Ambulante Facharztversorgung: Ambulante Fachärzte sind bei Krankenhäusern angestellt und arbeiten in der Regel dort. Die meisten Fachärzte praktizieren nur in einem Krankenhaus, obwohl in China die Tätigkeit in mehreren Einrichtungen eingeführt und gefördert wird. Fachärzte erhalten eine Vergütung in Form eines Grundgehalts und tätigkeitsbezogener Zahlungen, wobei die Gebührenordnungen von den örtlichen Gesundheitsbehörden und den Büros für Warenpreise festgelegt werden.

Patienten können über ihr Krankenhaus einen Facharzt auswählen. Ambulante Fachärzte werden über die Krankenhäuser, in denen sie tätig sind, auf Honorarbasis bezahlt, und Fachärzte in den öffentlichen Krankenhäusern können nicht über der Gebührenordnung abrechnen.

Verwaltungsmechanismen für direkte Zahlungen der Patienten an die Anbieter: Die Patienten zahlen Selbstbehalte und Zuzahlungen an die Krankenhäuser für Hausarzt- und Facharztbesuche sowie für Krankenhauseinweisungen am Ort der Leistungserbringung. Die Krankenhäuser rechnen die verbleibenden Kosten direkt mit den Versicherern ab, und zwar über elektronische Abrechnungssysteme.

Behandlung nach Feierabend: Da Dorfärzte und Gesundheitshelfer oft in der gleichen Gemeinde wie die Patienten leben, bieten sie bei Bedarf freiwillig einen Teil der Betreuung nach der Sprechstunde an. Darüber hinaus verfügen ländliche Gemeindekrankenhäuser und städtische Krankenhäuser der Sekundär- und Tertiärstufe über Notaufnahmen, in denen sowohl Ärzte der Primärversorgung als auch Fachärzte zur Verfügung stehen, so dass der Bedarf an ambulanten Nachsorgezentren minimiert wird. In den Notaufnahmen ist keine Triage durch Krankenschwestern erforderlich und es gibt nur wenige andere Einschränkungen, so dass die Patienten jederzeit einfach hineingehen und sich für die Behandlung anmelden können. Die Inanspruchnahme der Notaufnahme ist für die Patienten nicht wesentlich teurer als die übliche Versorgung.

Die Informationen über die Besuche der Patienten in der Notaufnahme werden nicht routinemäßig an ihre Hausärzte weitergeleitet. Die Patienten können jederzeit über die Notrufnummer 120 oder 999 einen Rettungswagen anfordern.

Krankenhäuser: Krankenhäuser können öffentlich oder privat, gemeinnützig oder gewinnorientiert sein. Die meisten Township-Krankenhäuser und Gemeindekrankenhäuser sind öffentlich, aber in städtischen Gebieten gibt es sowohl öffentliche als auch private Krankenhäuser der Sekundär- und Tertiärstufe.

Ländliche Township-Krankenhäuser und städtische Gemeindekrankenhäuser werden oft als Einrichtungen der Primärversorgung betrachtet, eher wie Dorfkliniken als eigentliche Krankenhäuser.

Im Jahr 2018 gab es etwa 12.000 öffentliche Krankenhäuser und 21.000 private Krankenhäuser (ohne Township-Krankenhäuser und Gemeindekrankenhäuser), von denen etwa 20.500 gemeinnützig und 12.600 gewinnorientiert waren.13

Der Nationalen Gesundheitskommission gehören einige Krankenhäuser in Peking direkt, und auch die nationalen Universitäten (die direkt vom Bildungsministerium verwaltet werden) sind Eigentümer der angeschlossenen Krankenhäuser. Lokale Gesundheitsbehörden in jeder Provinz können eine ähnliche Struktur haben und sind oft Eigentümer von Provinzkrankenhäusern.

Die Krankenhäuser werden durch eine Kombination von Zahlungen aus eigener Tasche, Ausgleichszahlungen der Krankenversicherung und, im Falle von öffentlichen Krankenhäusern, durch staatliche Subventionen bezahlt. Diese Subventionen machten 2018 8,5 Prozent der Gesamteinnahmen aus.14

Obwohl die Bezahlung nach Aufwand die vorherrschende Form der Leistungserbringung ist, werden Zahlungen nach diagnosebezogenen Gruppen (DRG), Kopfpauschalen und Globalbudgets für die stationäre Versorgung in ausgewählten Bereichen immer beliebter. Leistungsabhängige Vergütungen sind selten. Die lokalen Gesundheitsbehörden legen die Gebührenordnungen fest, und die Gehälter der Ärzte und andere Zahlungen sind in den Erstattungen für die Krankenhäuser enthalten. Es gibt keine besonderen Zuschüsse für die Einführung neuer Technologien.

Psychiatrische Versorgung: Diagnose, Behandlung und Rehabilitation von psychischen Erkrankungen werden in speziellen psychiatrischen Krankenhäusern und in den psychologischen Abteilungen von Tertiärkrankenhäusern angeboten. Patienten mit leichten Erkrankungen werden häufig zu Hause oder in Gemeinschaftskliniken behandelt; nur schwer psychisch kranke Patienten werden in psychiatrischen Krankenhäusern behandelt. Die psychiatrische Versorgung ist nicht in die Primärversorgung integriert.

Ambulante und stationäre psychiatrische Leistungen werden von den beiden öffentlichen Krankenversicherungsprogrammen (Grundversicherung für städtische Angestellte und Grundversicherung für Bewohner von Stadt und Land) abgedeckt. Im Jahr 2018 gab es 42 Millionen Besuche von Patienten mit psychischen Erkrankungen in speziellen psychiatrischen Krankenhäusern; im Durchschnitt behandelte ein Psychiater 4,7 Patienten pro Tag.15

Langzeitpflege und soziale Unterstützung: Langzeitpflege und soziale Unterstützung sind in China nicht Teil der öffentlichen Krankenversicherung.

In Übereinstimmung mit der chinesischen Tradition wird die Langzeitpflege hauptsächlich von Familienmitgliedern zu Hause geleistet. Es gibt nur sehr wenige formelle Anbieter von Langzeitpflege, obwohl private Anbieter (einige von ihnen internationale Unternehmen) in den Markt eintreten, deren Dienstleistungen auf Familien der Mittelschicht und wohlhabende Familien ausgerichtet sind. Pflegende Angehörige haben keinen Anspruch auf finanzielle Unterstützung oder Steuervergünstigungen, und eine Pflegeversicherung gibt es so gut wie nicht; die Kosten für die Pflege in den wenigen vorhandenen Langzeitpflegeeinrichtungen werden fast vollständig aus eigener Tasche bezahlt.

Die Regierung hat 15 Städte als Pilotstandorte für die Pflegeversicherung bestimmt, mit dem Ziel, bis 2020 einen formellen nationalen politischen Rahmen zu entwickeln. Die lokalen Regierungen gewähren häufig Zuschüsse für Langzeitpflegeeinrichtungen.

Im Durchschnitt sind die Bedingungen in Langzeitpflegeeinrichtungen schlecht, und es gibt lange Wartelisten für die Aufnahme in hochwertige Einrichtungen. Formelle Langzeitpflegeeinrichtungen bieten in der Regel Hauswirtschaft, Mahlzeiten und grundlegende Dienstleistungen wie Transport, aber nur sehr wenige Gesundheitsdienste an. Einige koordinieren jedoch die Gesundheitsversorgung mit den Krankenhäusern der Stadt oder Gemeinde.

Die Regierungen fördern die Integration der Langzeitpflege mit anderen Gesundheitsdiensten, insbesondere solchen, die durch private Investitionen finanziert werden. Im Jahr 2016 gab es 3,8 Millionen Betten für alte und behinderte Menschen.16

Ein Teil der Hospizpflege ist verfügbar, wird aber in der Regel nicht von der Krankenversicherung übernommen.17

Welches sind die wichtigsten Strategien zur Sicherstellung der Pflegequalität?

Die Abteilung für die Qualität der Gesundheitsversorgung, die zum Büro für Gesundheitspolitik und Krankenhausverwaltung gehört und von der Nationalen Gesundheitskommission beaufsichtigt wird, ist auf nationaler Ebene für die Qualität der Pflege verantwortlich. Alle fünf Jahre (zuletzt 2018) wird die Nationale Gesundheitsdienstleistungserhebung für Patienten und Leistungserbringer durchgeführt, und nach jeder Erhebung wird ein Bericht veröffentlicht, der Daten zu ausgewählten Qualitätsindikatoren enthält. Managementprogramme für chronische Krankheiten sind Teil des Essential Public Health Equalization Program und stehen jedem chinesischen Bürger kostenlos zur Verfügung.

Um akkreditiert zu werden, müssen Krankenhäuser eine Lizenz von der örtlichen Gesundheitsbehörde erhalten. Ärzte erhalten ihre Praxislizenzen über die Krankenhäuser; die Lizenzen müssen erneuert werden. Die örtlichen Gesundheitsbehörden sind für die Rezertifizierung und Revalidierung von Ärzten sowie für die Zulassung von Krankenhäusern zuständig, um deren Kompetenz zu gewährleisten. Mehrere nationale Rankings von Krankenhäusern werden von Dritten veröffentlicht, obwohl es keine finanziellen Anreize für Krankenhäuser gibt, die Qualitätsziele zu erreichen.18 Es werden keine öffentlichen Informationen über einzelne Ärzte, Pflegeheime oder häusliche Pflegedienste zur Verfügung gestellt.

Nach der Veröffentlichung der „Temporary Directing Principles of Clinical Pathway Management“ durch das damalige Gesundheitsministerium im Jahr 2009 sind klinische Pfade nun national geregelt und werden ähnlich wie klinische Leitlinien in westlichen Ländern verwendet. Zuvor wurden die Pfade auf Krankenhaus- und nicht auf nationaler Ebene erstellt.

Was wird getan, um Ungleichheiten abzubauen?

Es gibt immer noch gravierende Ungleichheiten bei der Zugänglichkeit und Qualität der Gesundheitsversorgung, obwohl China in den letzten zehn Jahren in dieser Hinsicht erhebliche Verbesserungen erzielt hat. Die einkommensbedingten Ungleichheiten beim Zugang zur Gesundheitsversorgung waren vor der Reform des Krankenversicherungssystems vor mehr als 10 Jahren besonders gravierend, da die meisten Menschen überhaupt keinen Versicherungsschutz hatten. Heute ist die Gesundheitsversorgung durch öffentlich finanzierte Versicherungen nahezu flächendeckend, und es gibt Sicherheitsnetze für die Armen (siehe oben). Infolgedessen haben sich die einkommensbedingten Ungleichheiten erheblich verringert. Es gibt jedoch keine Aufsichtsbehörde, die die gesundheitlichen Ungleichheiten überwacht oder darüber Bericht erstattet, und es gibt keine gezielten Programme zur Verringerung der Ungleichheiten für bestimmte Gruppen.

Die verbleibenden Ungleichheiten beim Zugang zur Gesundheitsversorgung sind vor allem auf die Unterschiede bei den Versicherungsleistungen zurückzuführen, die auf lokaler Ebene festgelegt werden, auf städtische und ländliche Faktoren und auf Einkommensunterschiede. Die Grundversicherung für städtische Angestellte bietet eine geringere Kostenbeteiligung als die Grundversicherung für Stadt- und Landbewohner. Die Zuschüsse der Zentralregierung und der lokalen Behörden für die medizinische Grundversicherung für Stadt- und Landbewohner haben in den letzten Jahren zugenommen.

Die meisten guten Krankenhäuser (insbesondere Tertiärkrankenhäuser) mit besser qualifiziertem medizinischem Personal befinden sich in städtischen Gebieten. Dorfärzte sind oft unterqualifiziert. Um die Kluft zwischen städtischer und ländlicher Gesundheitsversorgung zu überbrücken, fördern die Zentralregierung und die lokalen Regierungen die Ausbildung von Landärzten in städtischen Krankenhäusern und verlangen von neuen Medizinabsolventen, dass sie als Assistenzärzte in ländlichen Gesundheitseinrichtungen arbeiten. Dennoch zeigt das Statistische Jahrbuch des chinesischen Gesundheitswesens, dass nach wie vor erhebliche Ungleichheiten bestehen.

Was wird getan, um die Integration der Versorgungssysteme und die Koordinierung der Versorgung zu fördern?

Medizinische Allianzen aus regionalen Krankenhausgruppen (die oft ein tertiäres Krankenhaus und mehrere sekundäre Krankenhäuser umfassen) und Einrichtungen der Primärversorgung bieten die Primärversorgung für Patienten an. Ziel ist es, unnötige Besuche in Tertiärkrankenhäusern zu reduzieren, die Gesundheitskosten zu senken und die Effizienz zu steigern. Gleichzeitig können Patienten mit schwerwiegenden Gesundheitsproblemen problemlos in tertiäre Krankenhäuser überwiesen und nach Besserung ihres Zustands wieder in Einrichtungen der Primärversorgung verlegt werden. Die Krankenhäuser innerhalb einer medizinischen Allianz nutzen ein gemeinsames elektronisches Patientendatensystem, und Laborergebnisse, Röntgenbilder und Diagnosen sind innerhalb der Allianz leicht zugänglich. Man hofft, dass diese Art der Versorgungskoordination die Nachfrage nach chronischen Krankheiten befriedigen, die Qualität der Gesundheitsversorgung verbessern und die steigenden Kosten eindämmen kann, aber sie wird nur selten effizient eingesetzt.

Es gibt drei Hauptmodelle für medizinische Allianzen.19 Die Krankenhäuser im Zhenjiang-Modell haben nur einen Eigentümer (in der Regel das örtliche Gesundheitsamt). Die Krankenhäuser des Wuhan-Modells gehören nicht demselben Eigentümer, aber Verwaltung und Finanzen werden von einem einzigen Tertiärkrankenhaus verwaltet. Die Krankenhäuser des Schanghaier Modells teilen sich nur das Management und die technischen Fähigkeiten; Eigentum und finanzielle Verantwortung sind getrennt. Das Shanghaier Modell ist in China vorherrschend.

Wie ist der Stand der elektronischen Gesundheitsakten?

Nahezu jeder Gesundheitsdienstleister hat sein eigenes EHR-System eingerichtet. In den Krankenhäusern sind die elektronischen Patientenakten mit eindeutigen Patientenkennungen (Versicherungs- oder Staatsangehörigkeitskennungen) auch mit den Krankenversicherungssystemen zur Abrechnung der Leistungen verbunden. Die EHR-Systeme unterscheiden sich jedoch je nach Krankenhaus erheblich und sind in der Regel nicht integriert oder interoperabel. Die Patienten müssen oft eine ausgedruckte Patientenakte mitbringen, wenn sie Ärzte in verschiedenen Krankenhäusern aufsuchen wollen. Selbst wenn die Krankenhäuser demselben örtlichen Gesundheitsamt angehören oder mit denselben Universitäten verbunden sind, können unterschiedliche EHR-Systeme verwendet werden.

Patienten nutzen EHR-Systeme im Allgemeinen nicht, um Informationen abzurufen, Termine zu vereinbaren, sichere Nachrichten zu versenden, Rezepte einzulösen oder auf Arztbriefe zuzugreifen. Es gibt keine nationale Strategie für die Einführung standardisierter EHR-Systeme; einige Regionen befinden sich jedoch im Anfangsstadium der Planung für die Einführung regionaler EHRs.

Wie werden die Kosten eingedämmt?

Die Gesundheitsausgaben sind in den letzten Jahrzehnten aufgrund der Krankenversicherungsreform, der alternden Bevölkerung, der wirtschaftlichen Entwicklung und der Fortschritte in der Gesundheitstechnologie erheblich gestiegen. Die Gesundheitsausgaben stiegen von 584 CNY (164 USD) pro Kopf im Jahr 2004 auf 4.237 CNY (1.194 USD) im Jahr 2018.20

Eine der wichtigsten Strategien zur Kostendämpfung ist die Reform der Vergütung der Leistungserbringer. Vor der Einführung von DRGs, Globalbudgets und Kopfpauschalen im Jahr 2009 wurde hauptsächlich nach dem Leistungsprinzip bezahlt, und die von Verbrauchern und Ärzten ausgelöste Nachfrage führte zu einem erheblichen Kostenanstieg. In vielen Regionen wurden Globalbudgets eingeführt, die für die Behörden relativ leicht umzusetzen sind.

Wie bereits erwähnt, fördert die Regierung auch die Inanspruchnahme von Gemeinde- und Township-Krankenhäusern gegenüber der teureren Versorgung in tertiären Krankenhäusern. Die Krankenhäuser konkurrieren auf der Grundlage von Qualität, technischem Niveau und Zuzahlungsraten.

In Gemeinde-, Stadt- und Kreiskrankenhäusern wurde 2013 eine Kampagne mit „Null-Zuschlägen“ für verschreibungspflichtige Medikamente eingeführt, um die steigenden Arzneimittelkosten einzudämmen. Dieses Programm wurde in vielen Regionen auf Krankenhäuser der Sekundär- und Tertiärstufe ausgeweitet.

Darüber hinaus legen die Nationale Entwicklungs- und Reformkommission und die Nationale Gesundheitskommission strenge Lieferbeschränkungen für neue Krankenhausgebäude und Krankenhausbetten fest und kontrollieren den Kauf von Hightech-Geräten wie MRT-Scannern.

Welche wichtigen Neuerungen und Reformen wurden in letzter Zeit eingeführt?

Im März 2018 stellte der 13. Nationale Volkskongress einen Plan zur Umstrukturierung seines größten Kabinetts (des Staatsrats) vor, um die Effizienz und die öffentlichen Dienstleistungen zu verbessern (siehe oben).