Bronchogenes Karzinom – Diagnose und Behandlung

Bild: Eine angezündete Zigarette in einem Aschenbecher von Tomasz Sienicki. Lizenz: CC BY-SA 3.0

Definition

Das bronchogene Karzinom oder Lungenkrebs ist ein bösartiger Tumor, der von der epithelialen Auskleidung der Bronchien oder Bronchiole ausgeht.

Epidemiologie und Ätiologie

Die Inzidenz des bronchogenen Karzinoms wird auf über 200.000 Fälle pro Jahr geschätzt, womit es nach Prostatakrebs bei Männern und Brustkrebs bei Frauen die zweithäufigste bösartige Erkrankung in den Vereinigten Staaten ist. In Bezug auf die Sterblichkeit verursacht es die meisten krebsbedingten Todesfälle in den Vereinigten Staaten: etwa 160.000 Todesfälle pro Jahr sind auf das Bronchialkarzinom zurückzuführen. Das Durchschnittsalter zum Zeitpunkt der Diagnose liegt bei etwa 65 Jahren.

Bild: „Lung cancer incidence vs. cigarette consumption“ von Kuebi = Armin Kübelbeck. Lizenz: Public Domain

Tabakrauchen ist der wichtigste ätiologische Risikofaktor für bronchogenes Karzinom. Das Risiko für ein bronchogenes Karzinom steht in direktem Zusammenhang mit der Dauer und Dosis des Tabakrauchens. Passivrauchen ist ebenfalls ein Risikofaktor.

Weitere bekannte Risikofaktoren sind die Exposition gegenüber Asbest, Radon, Arsen, Beryllium, Chrom, Nickel und Ruß.

Klassifikation

Das bronchogene Karzinom wird histologisch in das kleinzellige Lungenkarzinom (SCLC) und das nicht-kleinzellige Lungenkarzinom (NSCLC) unterteilt, wobei letzteres weiter in 3 Hauptsubtypen unterteilt wird: Plattenepithelkarzinom, Adenokarzinom und großzelliges Karzinom:

• Das Adenokarzinom ist die häufigste Form des Bronchialkarzinoms und macht etwa 35 %-40 % der Fälle aus. Es tritt häufiger bei Frauen und bei Nichtrauchern auf. Das Adenokarzinom ist peripher gelegen und enthält histologisch Drüsen.
• Das Plattenepithelkarzinom steht in engem Zusammenhang mit dem Tabakkonsum in der Vergangenheit und ist in der Regel in der Mitte der Lunge lokalisiert. Es ist auch mit Kavitation und der Sekretion von Parathormon-verwandten Proteinen verbunden.

Bild: „Dieses schlecht differenzierte (solide) Adenokarzinom zeigt viele Zellen mit Muzinvakuolen, die mit verdautem PAS gefärbt wurden. Die Vakuolen waren auf Routineschnitten schwer zu erkennen, und der Fall war ursprünglich als großzelliges Karzinom eingestuft worden“, so das Armed Forces Institute of Pathology (AFIP). Lizenz: Public Domain

• Das großzellige Karzinom liegt in der Peripherie und ist histologisch undifferenziert. Die Zellen zeigen keine Drüsenbildung wie beim Adenokarzinom und keine Keratinisierung wie beim Plattenepithelkarzinom. Es steht im Zusammenhang mit dem Tabakrauchen und hat eine schlechte Prognose.
• Das kleinzellige Karzinom ist ein zentraler Tumor und kommt bei Rauchern häufiger vor. Es ist eine sehr aggressive Form des bronchogenen Karzinoms. Bei diesen Tumoren ist die Wahrscheinlichkeit größer, dass sie zum Zeitpunkt der Präsentation in entfernte Organe metastasieren, und die Prognose ist in der Regel düster. Sie gehen von Kulchitsky-Zellen (neuroendokrinen Zellen) aus. Sie können mit paraneoplastischen Syndromen einhergehen (Lambert-Eaton-Syndrom, ektopische Sekretion von antidiuretischem Hormon oder adrenocorticotropem Hormon).

Klinische Präsentation

Die klinische Präsentation des bronchogenen Karzinoms hängt von der Lage des Tumors und dem histologischen Typ ab. Etwa 10 % der Patienten sind asymptomatisch; ihr bronchogenes Karzinom wird auf Röntgenbildern des Brustkorbs entdeckt, die aus anderen Gründen angefertigt wurden.

Husten ist das häufigste Symptom; daher ist jede Veränderung des Charakters oder der Schwere des Hustens bei einem Raucher immer ein roter Alarm für ein mögliches Lungenkarzinom. Da sich die Symptome und Risikofaktoren der chronisch obstruktiven Lungenerkrankung und des Bronchialkarzinoms überschneiden, sollte die Schwelle für den Verdacht auf Lungenkrebs bei einem Raucher immer niedrig sein.

Die Patienten können auch über Anorexie, Gewichtsverlust, Schmerzen oder Beschwerden in der Brust, Kurzatmigkeit und Hämoptysen klagen. Bakterielle Sekundärinfektionen der Lunge können ebenfalls ein Anzeichen für ein bronchogenes Karzinom sein.

Beim metastasierten bronchogenen Karzinom sind die klinischen Merkmale der betroffenen Organe ebenfalls vorhanden. Dazu gehören Krampfanfälle, Kopfschmerzen, Persönlichkeitsveränderungen, Knochenschmerzen, Bauchschmerzen und Gelbsucht. Zu den häufigen Metastasenorten gehören Lymphknoten, Knochen, Leber, zentrales Nervensystem (Gehirn und Rückenmark) und Nebennieren.

Paraneoplastische Syndrome werden in der Regel beim bronchogenen Karzinom identifiziert, und jedes Erscheinungsbild kann eindeutig mit bestimmten histologischen Subtypen in Verbindung gebracht werden. Zum Beispiel:

• Hyperkalzämie ist häufiger bei Plattenepithelkarzinomen aufgrund einer ektopischen Sekretion des Parathormon-bezogenen Peptids.
• Endokrine Syndrome wie die unangemessene Sekretion von antidiuretischem Hormon (SIADH), die ektopische Produktion von adrenokortikotropem Hormon (ACTH) und das Lambert-Eaton-Syndrom sind mit SCLC assoziiert.
• Fingerverkrümmung (hypertrophe Osteoarthropathie) kann bei allen Arten von Bronchialkarzinomen vorkommen.

Die körperliche Untersuchung kann normal sein oder folgende Befunde ergeben:

• Anämie, Klumpigkeit der Finger, vergrößerte Lymphknoten
• Verminderte Atemgeräusche aufgrund eines zugrunde liegenden malignen Pleuraergusses
• Erfrierungen, die mit einer chronisch obstruktiven Lungenerkrankung einhergehen
• Gesichtsschwellungen, Plethora, erweiterte Gefäße, und Ödeme der oberen Gliedmaßen aufgrund eines Syndroms der oberen Hohlvene
• Heiserkeit aufgrund einer Lähmung des rezidivierenden Kehlkopfnervs
• Ptose, Miosis und Anhidrose im Gesicht aufgrund des Horner-Syndroms (Pancoast-Tumor)

Diagnostische Abklärung und Stadieneinteilung

Bild: „60-jähriger Mann, chronischer Raucher, stellte sich mit Blut im Sputum und Atemnot vor. Die Röntgenaufnahme der Brust zeigte eine Masse in der linken Lunge und die Biopsie bestätigte, dass es sich um Krebs handelte“ von Dr. Manikandan d. Lizenz: CC BY-SA 3.0

Eine Röntgenaufnahme des Brustkorbs ist der erste Schritt, der bei einem Patienten mit Verdacht auf ein bronchogenes Karzinom zu unternehmen ist. Jeder bekannte Raucher, der sich mit einem kürzlich aufgetretenen Husten oder einer Veränderung des Hustens und der Atemfunktion vorstellt, sollte sich einem Röntgenbild des Brustkorbs unterziehen.

Wenn das Röntgenbild einen Knoten zeigt, sollte es immer mit einem früheren Röntgenbild des Brustkorbs verglichen werden, falls verfügbar.

Es ist zu beachten, dass ein normales Röntgenbild des Brustkorbs nicht notwendigerweise Lungenkrebs ausschließt, da ein kleiner Tumor im Mediastinum oder anderswo im Brustkorb versteckt sein kann. Wenn aufgrund der Anamnese und der körperlichen Untersuchung der Verdacht auf ein bronchogenes Karzinom besteht, wird eine weitere Bildgebung mittels CT und Positronen-Emissions-Tomographie (PET) empfohlen.

Der nächste diagnostische Schritt hängt von der Lage des Knotens ab:

• Bei zentralen Knoten kann die Sputumzytologie bei der Diagnose helfen, da sie bösartige Zellen aufzeigen kann. Bronchoskopische und transthorakale Biopsien sind indiziert, um den histologischen Typ des Bronchialkarzinoms zu bestimmen, da dies den Behandlungsplan und die Prognose deutlich beeinflusst.
• Bei peripheren Knoten ist eine CT-gesteuerte transthorakale Biopsie indiziert, um den histologischen Typ des Krebses zu bestimmen.

Bild: „Untere Atemwege: Großzelliges Karzinom – Die entsprechende chirurgische Resektion zeigt neoplastische Zellen mit reichlich blassem eosinophilem Zytoplasma und einem umgebenden Infiltrat von Entzündungszellen, die auch unter den Tumorzellen in der Feinnadelaspirationsprobe zu sehen sind. Ein histologischer Schnitt zeigt eine Vermehrung atypischer Zellen entlang der Alveolarwände“ von The Armed Forces Institute of Pathology (AFIP) – PEIR Digital Library (Pathology image database). Bildnummer 408049. Bild und Beschreibung stammen aus dem AFIP Atlas of Tumor Pathology. Lizenz: Public Domain

Routinemäßige Laboruntersuchungen bei Lungenkrebs können Hyperkalzämie, Hypophosphatämie, Hyponatriämie (aufgrund von SIADH) oder erhöhtes ACTH aufzeigen.

Eine Computertomographie des Brustkorbs wird zur Stadieneinteilung verwendet. Sie kann auch helfen, zwischen SCLC und NSCLC zu unterscheiden, da ersterer häufiger mit massiver Lymphadenopathie einhergeht.

Eine PET-Untersuchung wird häufig bei Patienten mit bronchogenem Karzinom eingesetzt, um eine mögliche mediastinale Beteiligung und Fernmetastasen zu erkennen.

Nach Bestätigung der histologischen Diagnose sollte eine detaillierte Staging-Untersuchung durchgeführt werden, um das Ausmaß der Erkrankung und das Vorhandensein von Fernmetastasen zu bestimmen und potenzielle Kandidaten für eine Operation zu ermitteln.

Das TNM-System (Tumor-Knoten-Metastasen) wird für die Stadieneinteilung des bronchogenen Karzinoms verwendet.

Bild: „Stages of cancer“ von Simplyanon. License: CC BY-SA 3.0

Behandlung

Der Behandlungsplan für das bronchogene Karzinom basiert auf der Histologie, dem Stadium, der Lokalisation und den Komorbiditäten des Patienten. Die verfügbaren Behandlungsoptionen sind vielschichtig und komplex und umfassen im Großen und Ganzen Chirurgie, Strahlentherapie und Chemotherapie.

Generell gibt es unterschiedliche Behandlungsoptionen für Patienten mit SCLC und NSCLC.

Behandlung von NSCLC

In den frühen Stadien des NSCLC ist die chirurgische Resektion des Tumors als „intent-to-cure“-Therapie angezeigt.

In späteren Stadien ist oft ein multidisziplinärer Ansatz zusammen mit Chemo- und Strahlentherapie angezeigt.

Bei Patienten mit metastasierter Erkrankung oder wenn die zugrunde liegende Morbidität eine potenziell heilbare Therapie verhindert, sollte frühzeitig eine palliative Versorgung eingeleitet werden, da sie die Lebensqualität verbessert.

Behandlung von SCLC

Da die meisten SCLC zum Zeitpunkt der Diagnose bereits Metastasen gebildet haben, ist eine chirurgische Behandlung oft nicht möglich, obwohl sie in den seltenen Fällen, in denen SCLC in der Lunge lokalisiert ist, eine wirksame Option sein kann.

Chemotherapie und Strahlentherapie sollten verfolgt werden, sind aber nur begrenzt erfolgreich. Die 5-Jahres-Überlebensrate ist bei SCLC im extensiven Stadium praktisch gleich Null.

Wie bei NSCLC sollte die Palliativmedizin frühzeitig eingeleitet werden, um die Lebensqualität des Patienten zu verbessern.