β-Blocker
β-Blocker werden in der Behandlung von Patienten mit LQTS seit den frühen 1970er Jahren eingesetzt. Die Begründung für den Einsatz von β-Blockern basierte auf dem Verdacht, dass die Auslösung von kardialen Ereignissen und ventrikulären Tachyarrhythmien bei akuter Erregung und körperlicher Aktivität adrenergen Ursprungs ist. Klinische Beobachtungen deuteten darauf hin, dass β-Blocker die Häufigkeit von wiederkehrenden Synkopen bei Hochrisikopatienten mit LQTS verringern. In den letzten zehn Jahren sind β-Adrenalinblocker die Behandlung der Wahl für Patienten mit LQTS geworden. Im Jahr 2000 führten wir eine retrospektive Analyse der klinischen Daten des Internationalen LQTS-Registers durch, um die Wirksamkeit und die Grenzen der β-Blocker-Therapie bei 869 Patienten mit LQTS, die mit diesem Medikament behandelt worden waren, zu bewerten.8 Für jeden Patienten wurden Zeiträume von gleicher Dauer vor und nach Beginn der β-Blocker-Therapie ermittelt, wobei die Patienten als ihre eigenen Kontrollen dienten. Die mittleren jährlichen Raten kardialer Ereignisse während der gleichen Zeiträume vor und nach Beginn der β-Blocker-Therapie bei Probanden und betroffenen Familienmitgliedern sind in Abbildung 71-3 dargestellt. Die Anzahl der Patienten mit kardialen Ereignissen, die Anzahl der Ereignisse pro Patient und die Ereignisrate pro Patient und Jahr wurden jeweils signifikant reduziert (P < .001), nachdem eine β-Blocker-Therapie bei Probanden und betroffenen Familienmitgliedern begonnen wurde. Die Verringerung der Rate kardialer Ereignisse war bei den Patienten mit den höchsten Ereignisraten vor derβ -Blocker-Therapie am stärksten ausgeprägt (Abb. 71-4). Ein unerwartetes Ergebnis war, dass die Verringerung der kardialen Ereignisse mit β-Blockern keine Dosis-Wirkungs-Beziehung hatte, da die Verringerung der kardialen Ereignisse mit β-Blockern bei niedrigen und hohen Dosen der verschriebenen Medikamente ähnlich war.
Eine Analyse der Ergebnisse mit β-Blockern in der Untergruppe von 139 genotypisierten Patienten ergab, dass β-Blocker eine minimale Wirkung auf die QTc-Dauer in den drei wichtigsten LQTS-Genotypen (LQT1, LQT2 und LQT3) hatten. β-Blocker wurden mit einer signifikanten Verringerung der Rate kardialer Ereignisse bei LQT1 und LQT2 in Verbindung gebracht, ohne dass eine Verringerung der Rate kardialer Ereignisse bei LQT3 ersichtlich war.
Die Bewertung der Faktoren, die das Auftreten kardialer Ereignisse während der Einnahme der verordneten β-Blocker beeinflussen, ergab, dass das Risiko bei denjenigen am höchsten war, die vor Beginn der β-Blocker-Therapie nur eine Synkope oder einen abgebrochenen Herzstillstand erlebten (Hazard Ratios im Bereich von 5 bis 6). Die Schätzungen der kumulativen Wahrscheinlichkeit von kardialen Ereignissen und von abgebrochenem Herzstillstand oder Tod im Laufe der Zeit, während die Patienten verschriebene β-Blocker einnahmen, sind in Abbildung 71-4 dargestellt. Von den Patienten, die vor Beginn der β-Blocker-Therapie symptomatisch waren, werden 28 % während der Einnahme von β-Blockern innerhalb von 3 Jahren wiederkehrende Symptome haben oder sterben. Von den Patienten, die vor der β-Blocker-Therapie einen abgebrochenen Herzstillstand hatten, werden 14 % innerhalb von 5 Jahren einen weiteren (abgebrochenen oder tödlichen) Herzstillstand erleiden, während sie β-Blocker einnehmen.
Wir identifizierten 33 Patienten mit LQTS, die nach Beginn der β-Blocker-Therapie starben; 76 % dieser Patienten nahmen zum Zeitpunkt ihres Todes die ihnen verschriebenen β-Blocker ein. Das Durchschnittsalter der Verstorbenen betrug 14 ± 9 Jahre, zwei Drittel waren weiblich, und die QTc war länger (QTc = 0,53 ± 0,06) als bei den Überlebenden (QTc = 0,49 ± 0,05). Diese Todesfälle verdeutlichen mehrere wichtige Punkte: Eine β-Blocker-Therapie verhindert nicht unbedingt den Tod durch LQTS, die Einhaltung der langfristigen Verschreibung von β-Blockern durch die Patienten ist ein Problem, eine verlängerte QTc ist ein bedeutender Risikofaktor, und das Sterberisiko ist bei Frauen, insbesondere in der Adoleszenz, hoch.
Sind alle β-Blocker bei der Behandlung von LQTS gleich wirksam? Leider gibt es nur sehr wenige wissenschaftliche Informationen zu dieser Frage. Im Allgemeinen bevorzugen wir die Verwendung von nicht-selektiven β-Blockern wie Propranolol und Nadolol gegenüber den spezifischeren β1-Blockern wie Metoprolol und Atenolol. Die letztgenannte Gruppe von Medikamenten wird häufiger eingesetzt, wenn der Patient mit LQTS eine reaktive Atemwegserkrankung oder Nebenwirkungen im Zusammenhang mit den nicht-selektiven Wirkstoffen wie Lethargie, Schlaflosigkeit oder extreme Bradykardie aufweist. Obwohl in unserer β-Blocker-Studie kein Dosis-Wirkungs-Effekt gefunden wurde,8 ist es wichtig, eine angemessene Dosis von β-Blockern pro Kilogramm Körpergewicht bei Kindern beizubehalten, während sie wachsen.