Auf dem langen Weg zur Genesung vom Krankenhausdelirium

Als Earle Helton, 82, aus Ipswich, MA, vor fast vier Jahren einen Schlaganfall erlitt, wussten seine Familienangehörigen nicht, was sie erwarten würde. Würde er sich an seinen Namen erinnern? Würde er sprechen können? Würde er sie wiedererkennen?

Wie sich herausstellte, waren die Folgen des Schlaganfalls nicht annähernd so beängstigend wie das Delirium, das er danach im Krankenhaus entwickelte. Ein Delirium ist ein schwankender Zustand der Wachsamkeit, der von Verwirrung begleitet sein kann. Manchmal ist eine Person im Delirium kämpferisch oder kann vom Krankenhauspersonal nicht beruhigt werden.

„Mein Mann ist ein sehr intelligenter Mann“, erklärt Ginnie Helton, seine ebenfalls 82-jährige Frau, „aber innerhalb weniger Tage nach dem Krankenhausaufenthalt begann er zu halluzinieren, sang seltsame Lieder und entwarf ausgeklügelte Fluchtszenarien – er kletterte sogar unter den Matratzenrahmen, um einen Weg aus dem Krankenhaus zu finden. Es wurde so schlimm, dass das Personal seine Hände ans Bett fesseln musste.“

Obwohl der Schlaganfall eine leichte Verwirrung verursachte – Earle hatte zum Beispiel Schwierigkeiten, Fragen zu verstehen und verlor einen Teil seiner Sehkraft -, schien das Delirium erst einzusetzen, nachdem er ein Antiepileptikum (AED) erhalten hatte.

Experten zufolge ist das Delirium im Krankenhaus ein häufiges und zu wenig beachtetes Problem, insbesondere bei älteren Patienten; bei Patienten mit mehreren medizinischen Problemen ist das Risiko sogar noch höher. Laut Dr. Angela Catic, Dozentin für Medizin an der Harvard Medical School und Direktorin für stationäre Dienste und geriatrische Ausbildung am Beth Israel Deaconess Medical Center in Boston, MA, entwickeln bis zu 80 Prozent der älteren Patienten, die auf der Intensivstation behandelt werden, ein Delirium. Und bei älteren Patienten, die sich einer Operation unterziehen, besteht ein erhöhtes Risiko: Etwa 50 Prozent dieser Patienten entwickeln nach der Operation ein Krankenhausdelirium.

„Bis vor kurzem dachten wir, Delirium sei eine vorübergehende Unannehmlichkeit, die zu längeren Krankenhausaufenthalten und einer längeren Zeit an einem Beatmungsgerät führt“, sagt Dr. Ola Selnes, Professorin für Neurologie an der Johns Hopkins School of Medicine in Baltimore, MD, und Mitglied der American Academy of Neurology (AAN). „

Eine Studie, die 2012 im New England Journal of Medicine veröffentlicht wurde, legt nahe, dass ein Delirium bei einigen Patienten zu einem langfristigen kognitiven Abbau führen kann. Bei bis zu 46 Prozent der 225 herzchirurgischen Patienten, bei denen ein postoperatives Delirium diagnostiziert wurde, war die Wahrscheinlichkeit geringer, dass sie bis zu einem Jahr nach der Operation ihr früheres Funktionsniveau wieder erreichten, so die Studie.

Delirium Anzeichen und Symptome

Trotz der Flut neuer Forschungsergebnisse sind viele Ärzte, Krankenschwestern und andere Gesundheitsdienstleister noch immer nicht in der Lage, ein Delirium zu erkennen. Manchmal verwechseln sie mildere Formen des Delirs mit früher Demenz, Depression oder sogar manischem Verhalten, erklärt Dr. Selnes.

Das Zeichen, das Gesundheitsdienstleister und Pflegepersonal auf die Möglichkeit eines Delirs aufmerksam machen sollte, ist eine rasche Veränderung des geistigen Zustands, insbesondere Aufmerksamkeits- und Konzentrationsprobleme.

„Die meisten Patienten mit Delirium scheinen einen schwankenden Grad an Aufmerksamkeit zu haben, d. h. in einem Moment kann die Person wach und aufmerksam sein, aber Minuten später kann sie verwirrt und desorientiert sein“, sagt Dr. Selnes. (Siehe „Beurteilung von Delirium“ weiter unten.)

Als Earle im Delirium war, wusste er seinen Namen und seinen Wohnort. Er sprach sogar klar und deutlich über eines seiner intellektuellen Interessen: die Quantenphysik. „In gewisser Weise schien sein Gehirn intakt zu sein“, sagt seine Frau.

„Die Confusion Assessment Method (CAM) ist ein Ausgangspunkt, um ein Delirium zu erkennen“, sagt Jennifer Frontera, M.D., Neurointensivmedizinerin am Cerebrovascular Institute der Cleveland Clinic Foundation in Cleveland, OH. (Ein Neurointensivmediziner ist ein Arzt auf einer Intensivstation, der auf Neurologie spezialisiert ist). „Aber die Ärzte müssen trotzdem das übliche Verhalten und Denken des Patienten kennen“, fügt sie hinzu. Wenn die Person beispielsweise regelmäßig Bridge gespielt hat, bevor sie ins Krankenhaus kam, aber nicht mehr spielen konnte, nachdem sie nach Hause kam, könnte das auf ein Delirium hinweisen.

Eine Möglichkeit, um sicherzustellen, dass ein Delirium nicht übersehen wird, ist die Anwesenheit einer geliebten Person am Krankenbett. Sie kann nicht nur dabei helfen, den Patienten neu zu orientieren, sondern auch das Pflegepersonal alarmieren, wenn der Patient verwirrt zu sein scheint.

„Earle war schon immer sehr pingelig, was das Zähneputzen und die Verwendung von Zahnseide angeht“, sagt Helton, „aber er hat beides nicht gemacht. Ich war jeden Tag da, um diese Dinge für ihn zu erledigen, und informierte die Krankenschwestern, dass etwas nicht in Ordnung war.“ Sie schrieb auch Notizen auf die Tafel im Zimmer, um das Personal auf die Bedürfnisse und den geistigen Zustand ihres Mannes aufmerksam zu machen.

Ursachen von Delirium

Das Delirium ist sowohl eine Diagnose als auch ein Symptom. Als Diagnose sagt es nichts über die zugrunde liegende Ursache des Problems aus, wie z. B. eine Infektion oder Natriummangel, aber es weist auf eine ernsthafte Fehlfunktion des Gehirns hin. Als Symptom hat das Delirium eine Reihe von Ursachen, die von den Nachwirkungen der Anästhesie und postoperativen Schmerzen bis hin zu Nebenwirkungen von Medikamenten und Schlafstörungen reichen. Experten sind sich jedoch einig, dass der wichtigste Risikofaktor für ein Delirium das fortgeschrittene Alter ist.

„Das chronologische Alter an sich ist nicht das Problem, aber je älter eine Person ist, desto wahrscheinlicher ist es, dass sie an Krankheiten wie Diabetes, Bluthochdruck (Hypertonie), hohem Cholesterinspiegel (Hypercholesterinämie) und einem früheren Schlaganfall leidet – alles Faktoren, die eine Person für die Entwicklung eines Delirs prädisponieren“, sagt Dr. Selnes. Ältere Patienten haben auch häufiger kognitive Probleme aufgrund von Demenz, Alzheimer und Parkinson sowie sensorische Beeinträchtigungen (z. B. Hör- oder Sehprobleme), die ebenfalls das Risiko für ein Delirium erhöhen.

Darüber hinaus kann ein Delirium nach einer Operation oder als Folge eines Traumas, eines Krampfanfalls, eines Organversagens, einer Infektion oder sogar eines Ernährungsmangels oder -ungleichgewichts auftreten.

„Wenn ein älterer Patient mehrere Medikamente einnimmt und eine leichte kognitive Beeinträchtigung hat, reicht etwas wie eine Harnwegsinfektion aus, um ihn ins Delirium zu stürzen“, sagt Dr. Catic.

Unterbehandelte Schmerzen können ein erhebliches Risiko für ein Delirium darstellen, aber auch die Einnahme mehrerer Medikamente.

„Wenn ein Patient mehr als fünf Medikamente einnimmt, ist das ein Warnsignal für ein Delirium“, sagt Dr. Selnes. Tatsächlich sind bis zu 40 Prozent der Delirien zum Teil auf Medikamente zurückzuführen.

„Wenn wir eine Veränderung im Denken und Verhalten eines Patienten feststellen und ein Delirium vermuten, ist eines der ersten Dinge, die wir tun, die Medikamentenliste des Patienten zu überprüfen“, sagt Dr. Catic. „Fast jede Medikamentenklasse, von Schlafmitteln und Schmerzmitteln bis hin zu Antibiotika und Diuretika, kann unter den richtigen Umständen ein Delirium bei einem Patienten auslösen.“

Es gibt jedoch bestimmte Arten von Medikamenten, die problematischer sind als andere. Medikamente mit sedierender Wirkung – darunter Glycopyrrolat (Robinul), Diphenhydramin (Benadryl) und Dimenhydrinat (Dramamin) – verursachen mit größerer Wahrscheinlichkeit ein Delirium als beispielsweise ein Standard-Antibiotikum.

In Earles Fall war die Ursache ein AED, das einigen Schlaganfallpatienten zur Verhinderung von Krampfanfällen verabreicht wurde. Seine kognitiven Symptome und Verhaltensänderungen zeigten sich fast sofort bei seinen Versuchen, aus dem Krankenhaus zu fliehen. Sobald das Medikament vollständig aus seinem Körper verschwunden war, klang das Delirium schnell ab. Bei manchen Menschen kann es jedoch längere Zeit dauern, bis sich das Delirium auflöst.

Vorbeugung und Behandlung von Delirium

Ein postoperatives Delirium ist häufig – so häufig, dass Experten der Meinung sind, dass Gesundheitsdienstleister die kognitiven Funktionen der Patienten sowohl vor der Aufnahme ins Krankenhaus als auch in regelmäßigen Abständen nach der Operation routinemäßig überprüfen sollten. Wenn ein Problem auftritt, kann eine frühzeitige Behandlung dem Patienten helfen, sich wieder zu orientieren.

„Patienten mit vorbestehenden kognitiven Beeinträchtigungen sollten sorgfältiger untersucht werden, um den Ärzten die Möglichkeit zu geben, Dinge wie präoperative Medikamente, Elektrolytwerte und andere Probleme zu überprüfen, die Patienten anfälliger für ein Delirium machen könnten“, sagt Dr. Selnes. Bei der Behandlung von Delirium geht es dann darum, die Ursache zu ermitteln. Wenn ein Patient zum Beispiel an Nierenversagen leidet, muss dies behandelt werden. Wenn ein Elektrolyt-Ungleichgewicht festgestellt wird, muss dieses korrigiert werden.

Nachdem die medizinischen Probleme angegangen wurden, werden dieselben Strategien zur Vorbeugung von Delirium auch zur Behandlung eingesetzt: Es muss sichergestellt werden, dass die Patienten einen angemessenen Schlaf-Wach-Rhythmus einhalten, dass Störungen während der Nachtstunden minimiert werden und dass die Patienten Zugang zu Brillen, Hörgeräten und Zahnersatz haben, um Desorientierung zu vermeiden.

„Diese vernünftigen Ansätze werden oft übersehen“, bemerkt Dr. Catic. Tatsächlich leiden viele Patienten auf der Intensivstation unter starkem Schlafentzug, weil sie Tag und Nacht alle paar Stunden überwacht werden.

„Stellen Sie sich vor, Sie hätten eine Woche lang keinen Schlaf und würden mit Benzodiazepinen vollgepumpt, die im Grunde wie Alkohol wirken. Jeder würde durchdrehen und verwirrt sein“, sagt Dr. Frontera. Selbst bei Patienten, bei denen kein besonderes Risiko für ein Delirium besteht, sei es sinnvoll, eine möglichst normale Umgebung zu schaffen. Dazu gehört auch, dass die Patienten so oft wie möglich aufstehen und das Bett verlassen, um sich leicht zu bewegen, z. B. zu Fuß.

Bewegung trägt nicht nur dazu bei, das Risiko eines Delirs zu verringern, sondern hilft den Patienten auch, die Intensivstation schneller zu verlassen. Außerdem zeigen Studien, dass Spaziergänge und andere Formen der Bewegung Angstzustände und Depressionen lindern und die geistige Leistungsfähigkeit verbessern.

„Je mehr Physiotherapie die Patienten auf der Intensivstation erhalten, desto besser können sie Aktivitäten des täglichen Lebens ausführen, wenn sie aus dem Krankenhaus entlassen werden – und desto besser sind ihre langfristigen Ergebnisse“, sagt Dr. Frontera. (Siehe „Erkennen und Vorbeugen von Delirium“ weiter unten.)

Auch wenn sich Patienten, die an einem Delirium erkrankt sind, wieder erholen können, besteht für sie ein höheres Risiko, in der Zukunft kognitive Beeinträchtigungen und Demenz zu entwickeln. „Das ist eine der Herausforderungen beim Delirium“, sagt Dr. Catic. „Wir können nicht gut vorhersagen, wie lange es andauern wird. Deshalb ermutigen wir Familien und Betreuer, sich regelmäßig bei ihren Ärzten und Geriatern zu melden.“

Symptome auf einen Blick

Es kann schwierig sein, die Anzeichen eines Delirs von Demenz, Depressionen und Medikamentennebenwirkungen zu unterscheiden. Patienten, die die folgenden Symptome aufweisen, sollten jedoch auf ein Delirium untersucht werden:

• Schwankende Wachsamkeit
• Unfähigkeit, sich zu konzentrieren
• Verwirrung
• Agitation
• Desorganisiertes Denken
• Extreme Müdigkeit
• Schwaches Urteilsvermögen
• Apathie und sozialer Rückzug
• Wahn

Delirium beurteilen

Einige Patienten mit Delirium sind hochgradig funktionsfähig. Außerdem sind Patienten, die sich eher zurückziehen (hypoaktives Delirium), unter Umständen schwerer zu erkennen als solche, die unruhig oder manisch sind (hyperaktives Delirium). Aus diesem Grund verwenden viele Gesundheitsdienstleister die Confusion Assessment Method (CAM), die Patienten mit Delirium identifiziert, wenn sie die folgenden Verhaltensweisen zeigen:

• Akute Veränderung des mentalen Status oder Verhaltens
• Veränderter oder fluktuierender Bewusstseinszustand
• Unaufmerksamkeit
• Desorganisiertes Denken

Erkennen und Vorbeugen von Delirium

Nach Angela Catic, M.D., von der Harvard Medical School, können Angehörige und Betreuer eine Rolle dabei spielen, ein Delirium im Krankenhaus zu erkennen und sogar zu verhindern. Hier sind ihre fünf Tipps:

1. IN BEWEGUNG GEHEN. Krankenhauspatienten sollten mindestens dreimal am Tag ihr Zimmer verlassen (mit Hilfe von Krankenschwestern, Personal oder Angehörigen). Selbst Patienten, die nicht aufstehen oder gehen können, können sich im Bett bewegen. Fragen Sie nach einer Überweisung zur Physiotherapie, um Einzelheiten zu erfahren.
2. ORIENTIEREN SIE IHREN LIEBEN Menschen. Stellen Sie sicher, dass der Patient alles hat, was er braucht, um zu sehen, zu hören, zu essen und in Verbindung zu bleiben. Bringen Sie Brillen, Hörgeräte, Zahnersatz, sogar Lieblingsspeisen und Fotos mit. Hängen Sie einen Kalender an der Wand auf.
3. MAKE A LIST. Hängen Sie im Krankenzimmer eine Liste mit den Krankheiten, Allergien und Medikamenten des Patienten auf.
4. R&R zur Priorität machen. Bringen Sie Entspannungs-CDs, beruhigende Musik und Großdruck- oder Hörbücher mit.
5. BE THERE! Die Patienten brauchen ihre Angehörigen in ihrer Nähe. Krankenhäuser sind verwirrende Orte, besonders wenn Medikamente im Spiel sind.