Nichts durch den Mund (NPO) und intravenöse (IV) Flüssigkeiten
NPO, die Tradition des routinemäßigen Zurückhaltens von Nahrung und Getränken während der Wehen, wurde in der Vergangenheit häufig praktiziert. Noch 1985 hieß es in einem geburtshilflichen Lehrbuch: „Unter praktisch allen Umständen sollten Nahrung und orale Flüssigkeiten während aktiver Wehen und der Entbindung zurückgehalten werden. „20 Die traditionelle Begründung ist die Verhinderung von Aspiration; das Risiko scheint jedoch gering zu sein, und Aspiration wurde nicht als signifikante Ursache von Morbidität und Mortalität bei Müttern gemeldet. Geburtshelfer, die die NPO-Politik anwenden, verwenden in der Regel IV-Flüssigkeit. Für die routinemäßige NPO und die intravenöse Flüssigkeitszufuhr gibt es keine wissenschaftlichen Belege, und sie können Risiken bergen, wie z. B. Immobilisierung, Flüssigkeitsüberlastung und mütterliche Hyperglykämie.7,9,21 Wenn sie die Wahl haben, ziehen die meisten Frauen die orale Flüssigkeitszufuhr während der Wehen vor. Eine vernünftige Alternative für eine Frau, die keine intravenöse Flüssigkeit wünscht oder benötigt, aber möglicherweise später in den Wehen einen intravenösen Zugang wünscht (z. B. für Schmerzmittel), ist eine Heparinsperre.
Enemas
Enemas in den frühen Wehen werden traditionell in dem Glauben eingesetzt, dass sie die Wehen verkürzen, die Schmerzen reduzieren und die Kontamination mit Fäkalien verringern. Studien haben keinen Unterschied in der Dauer der Wehen bei Frauen gezeigt, die einen Einlauf erhielten oder nicht. Es wurden keine Daten über vermehrte Neugeboreneninfektionen oder vermehrte perineale Wundinfektionen bei Frauen, die keinen Einlauf erhalten haben, gemeldet. Tatsächlich gibt es keine medizinischen Belege für die routinemäßige Verwendung von Einläufen bei Frauen in den Wehen.21 In einer Metaanalyse heißt es: „Es gibt keine ausreichenden Belege, um die Verwendung von Einläufen während der Wehen zu empfehlen. Einläufe verursachen Unannehmlichkeiten und Kosten, und solange es keine Belege für ihre Verwendung gibt, sollte davon abgeraten werden. „22
Rasieren des Dammes
Die Rasur des Dammes oder der Schamhaare während der Wehen ist in einigen Bereichen üblich. Traditionell wurde die Rasur durchgeführt, um Wundinfektionen zu reduzieren und die Wundannäherung zu verbessern. Durch die Rasur der Haut werden jedoch chirurgische Wundinfektionen nicht verringert, und die präoperative Reinigung ohne Rasur führt zu einer geringeren Infektionswahrscheinlichkeit. Die Rasur kann zu erhöhten postpartalen Beschwerden führen. Eine routinemäßige Rasur des Dammes bei Frauen in den Wehen ist weder wünschenswert noch notwendig.1,5,23 In Fällen, in denen die Dammhaare lang oder dicht sind, können diese Haare kürzer geschnitten werden, wenn dies für die Reparatur des Risses erforderlich ist. Wenn sie die Wahl haben, ziehen es die meisten Frauen vor, die routinemäßige Dammrasur zu vermeiden.
Amniotomie
Die Amniotomie, die absichtliche Zerreißung der fetalen Membranen, ist in den Vereinigten Staaten eine fest etablierte Tradition der Geburtshilfe. Als Gründe für die Amniotomie werden die Untersuchung des Fruchtwassers auf Mekonium, die Erleichterung der Anwendung interner Überwachungsgeräte und die Verkürzung der Wehenzeit genannt. Es gibt jedoch auch Hinweise auf mögliche unerwünschte Wirkungen, wie z. B. Nabelschnurvorfall, mütterliche oder fetale Infektionen, fetale Verletzungen oder Kopfhautinfektionen, fetale Cephalohematome, erhöhtes Caput und erhöhte Fehlstellungen der fetalen Schädelknochen. Tierstudien berichten über eine größere Kraft der zervikalen Dilatation mit dem Kopf allein als bei intakten fetalen Membranen. Die meisten RCTs zeigen, dass eine Amniotomie, die zwischen 3 und 6 cm Dilatation durchgeführt wird, die Wehen um 1 bis 2 Stunden verkürzt und eine Tendenz zur Verringerung des Einsatzes von Oxytocin und eines 5-Minuten-Apgar-Scores von weniger als 7 zeigt.24 Eine RCT zeigte, dass die Amniotomie die Inzidenz von Dystokie, definiert als ein Zeitraum von mindestens 4 Stunden, nach einer Dilatation von 3 cm mit einer mittleren Dilatationsrate von weniger als 0,5 cm/Stunde verringert.25 Die meisten RCTs zur Amniotomie wurden in Zentren durchgeführt, in denen ein großer Prozentsatz der Mütter eine Epiduralanästhesie erhielt.24,26
Im Cochrane-Review heißt es:
Die in der Metaanalyse festgestellte Tendenz zu einem Anstieg der Kaiserschnittrate in Verbindung mit dem (unveröffentlichten) Nachweis eines Anstiegs der stündlichen Rate fetaler Herzanomalien und dem in einer Multicenterstudie beobachteten Anstieg der Häufigkeit von Kaiserschnitten wegen fetaler Notlage legen nahe, dass wir unseren Enthusiasmus für eine routinemäßige frühe Amniotomie zügeln sollten. Die nachteiligen Auswirkungen der Amniotomie (auf die FHR-Messungen und folglich auf das Risiko eines Kaiserschnitts wegen fetaler Not) sind wahrscheinlich in Zentren am größten, in denen routinemäßig ein elektronisches fetales Monitoring (EFM) ohne zusätzliche fetale Kopfhautblutentnahme eingesetzt wird. Diese Effekte würden wahrscheinlich durch eine fetale Blutentnahme, durch eine Amnioinfusion beim Vorliegen besorgniserregender variabler Dezelerationen oder durch eine Kombination aus beidem abgeschwächt werden. Im Wesentlichen bedeutet dies, dass Maßnahmen zur Minimierung der sekundären Auswirkungen eines früheren Routineeingriffs angeboten werden. In Anbetracht des derzeitigen Wissensstandes scheint es ein vernünftiger Ansatz zu sein, die Amniotomie für langsam verlaufende Wehen zu reservieren.24
Wenn eine Amniotomie während der Wehen durchgeführt werden soll, sollten folgende Kriterien erfüllt sein:
a.
Vertex-Präsentation
b.
Einschluss im Becken; bei Polyhydramnion oder einem nicht eingeschlossenen präsentierenden Teil ist es ratsam, die Membranen mit einer kleinkalibrigen Nadel zu punktieren, um einen Nabelschnurvorfall zu vermeiden
c.
Ausreichende zervikale Dilatation, um einen atraumatischen Eingriff zu ermöglichen, jedoch mindestens 3 cm Dilatation
d.
Bewertung der fetalen Herztöne unmittelbar vor und nach dem Eingriff
Aktives Wehenmanagement (AML)
O’Driscoll und Kollegen4 führten in den frühen 1970er Jahren am National Maternity Hospital in Dublin, Irland, die Praxis der AML bei Primigraviden ein. Ursprüngliches Ziel der AML war es, die Entbindung jeder Patientin innerhalb von 12 Stunden nach der Einweisung in die Wehen sicherzustellen. Heute ist die AML ein anerkanntes Wehenmanagementverfahren, das die Rate der primären Kaiserschnittentbindungen im National Maternity Hospital über 30 Jahre hinweg niedrig (5-7 %) und stabil gehalten hat. Im gleichen Zeitraum hat sich die Kaiserschnittrate in den Vereinigten Staaten versechsfacht. Es besteht ein erhebliches Interesse an der Anpassung von Aspekten der AML an die Gegebenheiten in den Vereinigten Staaten.
Das irische AML-Protokoll gilt für Nullipara-Patientinnen mit einem Einlingsfötus in Scheitellage, wenn keine fetale Notlage, kein Mekonium, keine Makrosomie, keine Fehllage und keine größeren Blutungen vorliegen; es sieht die Anwesenheit einer Hebamme während der gesamten Wehen vor und beinhaltet eine umfassende pränatale Aufklärung. Ergebnisdaten aus vier RCTs in den Vereinigten Staaten belegen derzeit nicht eindeutig, dass die routinemäßige Anwendung der AML klare Vorteile für Nullipara-Patientinnen mit sich bringt. Die meisten Zentren in den Vereinigten Staaten, die das AML-Protokoll anwenden, bieten nicht die in den irischen Studien aufgelisteten geburtsunterstützenden Dienstleistungen an; daher sind die erzielten Ergebnisse möglicherweise nicht gleichermaßen vorteilhaft. Die Schlüsselelemente des AML, das im National Maternity Hospital in Dublin angewandt wird, sind folgende:
a.
Standardprogramm zur vorgeburtlichen Aufklärung: Nullipara-Patientinnen werden darüber aufgeklärt, dass sie, sobald eine Wehendiagnose gestellt wird, höchstwahrscheinlich innerhalb von 12 Stunden entbinden werden und eine ständige unterstützende Betreuung durch eine Hebamme erhalten.
b.
Präzise Diagnose der Wehen: Anhand der Wehenkriterien regelmäßige, schmerzhafte Wehen bei vollständiger Zervixerschlaffung, Blasensprung oder Blutung wird versucht, diese Diagnose genau zu stellen.
c.
Amniotomie: Eine Amniotomie wird nach der Diagnose der Wehen durchgeführt.
d.
Kontinuierliche emotionale Unterstützung: Eine Hebamme bietet während des gesamten Wehenprozesses ständige Pflege und emotionale Unterstützung.
e.
Intermittierende fetale Auskultation und Bewegung während der Wehen: Die Patientinnen werden ermutigt, sich während der Wehen zu bewegen, und werden intermittierend durch fetale Auskultation überwacht.
f.
Sofortige Diagnose und Behandlung von ineffektiven Uteruskontraktionen: Wehen, die keine zervikale Dilatation von etwa 1 cm/Std. bewirken, werden mit einer Oxytocin-Augmentation behandelt, die mit einer Anfangsrate von 4 bis 6 mU/min beginnt und in diesen Schritten bis zu einer maximalen Infusionsrate von 34 bis 40 mU/min gesteigert wird. Diese Dosen würden in den meisten US-amerikanischen Krankenhäusern als hoch, exzessiv oder gefährlich angesehen werden. In Dublin dürfen die Patienten während der Oxytocin-Behandlung häufig nicht an den Monitor angeschlossen werden (es wird eine intermittierende Auskultation durchgeführt) und das Bett verlassen, was sich wahrscheinlich auf die Ergebnisse auswirkt. Oxytocin wird auch häufig in der zweiten Phase verabreicht, wenn die Geburt nur langsam voranschreitet.
g.
Kontinuierliche interne medizinische Prüfung: Alle Wehenprotokolle von Nullipara werden wöchentlich überprüft, um die Einhaltung des Wehenmanagementprotokolls zu überwachen.
Die größte amerikanische AML-Studie, die versuchte, das gesamte irische Modell zu replizieren, zeigte keine Verringerung der Kaiserschnittrate.27 Große Unterschiede gab es bei der kontinuierlichen elektronischen FHR-Überwachung, dem Umhergehen in den Wehen und beim Management der zweiten Phase, wo die Kaiserschnittrate achtmal höher war als in den irischen Studien. Die Einleitung von Oxytocin in der zweiten Phase war ein Schlüsselfaktor. Eine Metaanalyse der drei besten nordamerikanischen Studien zur AML ergab eine Verringerung der primären Kaiserschnittrate um 34 % (Odds Ratio , 0,66; 95 % Konfidenzintervall , 0,54-0,81), so dass die Komponenten der AML bei der familienzentrierten Geburtshilfe in Betracht gezogen werden sollten.28