Aggressive Behandlung der chronischen TVT und des postthrombotischen Syndroms

Die tiefe Venenthrombose (TVT) ist eine häufige und potenziell verheerende Erkrankung, die zu dauerhafter Behinderung mit erheblicher Morbidität und sogar Mortalität führen kann. Schätzungen über die Häufigkeit von TVT reichen von 350.000 bis 600.000, wobei einige Schätzungen bis zu 2 Millionen betragen und zu 100.000 bis 650.000 Todesfällen führen.

Nach Angaben der National Alliance for Thrombosis and Thrombophilia erholen sich etwa 60 % der Patienten, bei denen sich eine TVT entwickelt, ohne weitere Symptome. Bei 40 % kommt es jedoch zu einem postthrombotischen Syndrom (PTS) und bei 4 % zu einem schweren PTS. Das American Venous Forum geht davon aus, dass sich bei bis zu zwei Dritteln der Patienten mit TVT ein PTS entwickelt. Obwohl der Schweregrad des PTS variieren kann, können die Anzeichen und Symptome lebenseinschränkend sein und Schmerzen, Ödeme, Teleangiektasien, Hyperpigmentierung, Lipodermatosklerose und Ulzerationen umfassen. Die schwereren Symptome des PTS treten Berichten zufolge bei 7 % bis 23 % der betroffenen Patienten auf, während venöse Ulzerationen bei 5 % bis 10 % der Patienten zu beobachten sind.

Es wird angenommen, dass das PTS auftritt, nachdem eine frühere Venenthrombose zu venösem Bluthochdruck aufgrund von venöser Obstruktion, Klappenschäden und venöser Insuffizienz (Reflux) geführt hat. Venöse Hypertonie kann zu Veränderungen in der kapillaren und lymphatischen Mikrozirkulation führen, die Kapillarlecks, Fibrinablagerungen, Sequestrierung von Erythrozyten und Leukozyten, Thrombozytose und Entzündungen verursachen. Diese Veränderungen vermindern die Sauerstoffversorgung der Haut und des Gewebes, was wiederum zu den klinischen Manifestationen des PTS führt. Zu den Faktoren, die zu einem PTS führen können, gehören:

• Das Ausmaß der TVT;

• die Rekanalisationsrate;

• Rezidiv der ipsilateralen TVT;

• das Ausmaß des venösen Refluxes; und

• die Venenklappenfunktion.

Kahn und Kollegen wiesen nach, dass Alter, frühere TVT, ausgedehntere DVT und Schweregrad nach einem Monat die besten Prädiktoren für den langfristigen Schweregrad waren.

Diagnose des postthrombotischen Syndroms

Die Diagnose eines PTS wird gestellt, wenn die klassischen Anzeichen und Symptome bei Patienten mit einer TVT in der Vorgeschichte auftreten. Zwei klinische Instrumente können helfen, den Grad des PTS zu messen: die Villalta-Skala und die CEAP-Klassifikation (klinische Manifestationen, ätiologische Faktoren, anatomische Verteilung und pathophysiologische Bedingungen), auf die hier nicht näher eingegangen werden soll. Ein diagnostischer Test mit einer Venendoppler-Kompressionsuntersuchung ist nützlich, um ein PTS bei Patienten mit klassischen Anzeichen und Symptomen, aber ohne Thrombose in der Anamnese, zu erkennen. Bei Patienten mit einer Thrombose in der Anamnese ist die Doppler-Ultraschalluntersuchung hilfreich, um das aktuelle Ausmaß der Thrombose, den Grad der Rekanalisation sowie der Kollateralisierung zu bestimmen und festzustellen, ob eine invasive Behandlung von potenziellem Nutzen ist.

Die Beurteilung der venösen Insuffizienz ist wichtig, um das Vorhandensein und den Schweregrad eines venösen Refluxes zu dokumentieren. Bei Patienten mit einem Thrombus, der in das Darmsystem hineinreicht, oder deren klinische Anzeichen oder Symptome auf eine zentralere Beteiligung hindeuten (bilaterale Beteiligung, Einsetzen eines Filters für die untere Hohlvene (IVC) in der Vorgeschichte, oberflächliche Varizen an der Becken- oder Bauchwand), kann eine weitere Bildgebung mittels Computertomographie oder Magnetresonanzvenographie von Vorteil sein, um das zentrale Ausmaß des Thrombus zu ermitteln. Fortgeschrittenere Bildgebung gibt auch einen Überblick über die Anatomie, identifiziert anatomische Varianten und May-Thurner-Kompression und schließt extrinsische Kompression durch eine Beckenmasse aus; sie ist auch nützlich für die Planung potenzieller Zugänge (z. B. möglicher interner Jugularzugang, wenn eine ausgedehnte IVC- und Beckenthrombose vorliegt).

Behandlung von TVT

Der Goldstandard bei der Behandlung chronischer Venenerkrankungen ist die Kontrolle oder Verbesserung der Symptome, die Verringerung von Ödemen, venösem Bluthochdruck und Reflux sowie die Förderung der Heilung venöser Ulzera. Eine traditionelle Methode zur Behandlung von TVT und zur Vorbeugung von PTS-Folgeschäden ist eine angemessene Antikoagulation von angemessener Dauer, um wiederkehrende TVT zu reduzieren. In Verbindung mit abgestuften elastischen Kompressionsstrümpfen (ECS) reduziert dies nachweislich das Risiko eines PTS. In der Anfangsphase kann es erforderlich sein, die Beine hochzulegen oder eine ECS-Therapie mit niedrigeren 20- bis 30-mm-Hg-Kniestrümpfen einzuleiten. Wenn die Schmerzen, das Ödem und die Entzündung abklingen, kann der Patient auf die 30- bis 40-mm-Hg-ECS umsteigen. Das American College of Chest Physicians empfiehlt die Verwendung von ECS für einen Zeitraum von mindestens 2 Jahren ab dem Auftreten einer TVT oder länger, wenn ein Nutzen festgestellt wird. Je nach Schweregrad des PTS und dem Nutzen des ECS kann die Kompressionstherapie lebenslang erfolgen. Wenn venöse Stauungsulzera vorhanden sind, trotz aggressiver medizinischer Behandlung fortbestehen oder Anzeichen einer Infektion aufweisen, kann eine Überweisung an eine Klinik für Lymphödeme, eine Klinik für Wundversorgung und möglicherweise einen Spezialisten für Infektionskrankheiten angezeigt sein. Darüber hinaus könnte eine Untersuchung auf oberflächlichen Reflux und eine mögliche endovenöse Ablationstherapie oder die Verwendung von Rosskastaniensamenextrakt in Betracht gezogen werden. Bei Patienten mit chronischer und okklusiver Venenthrombose, deren postthrombotische Folgen auf Standardtherapien nicht ansprechen, sollte jedoch ein aggressiverer Ansatz zur Verbesserung des venösen Abflusses in Betracht gezogen werden.

Thrombolytische Therapie. Die Rolle der thrombolytischen Therapie bei der Prävention von PTS bei Patienten mit akuter TVT wird derzeit in der ATTRACT-Studie (Acute Venous Thrombosis: Thrombus Removal with Adjunctive Catheter Trial) untersucht (gesponsert von der Society of Interventional Radiology und dem National Institutes of Health National Heart, Lung and Blood Institute). Patienten mit einer akuten TVT werden nach dem Zufallsprinzip entweder einer alleinigen Antikoagulation oder einer Antikoagulation mit thrombolytischer Therapie zugewiesen, die den Einsatz eines pharmakomechanischen Geräts zur Beseitigung der TVT beinhalten kann. Der Vorteil besteht darin, dass der Thrombus schnell entfernt und die Durchgängigkeit wiederhergestellt wird, während die Funktion der Venenklappen erhalten bleibt und die venöse Insuffizienz und damit das PTS verringert wird. Das Auftreten von PTS wird in beiden Kohorten untersucht, um die Wirksamkeit der Thrombolyse-Therapie bei der Verringerung von PTS zu ermitteln. Eine Literaturrecherche in PubMed ergab keine Studien, in denen die Wirksamkeit einer endovaskulären Intervention bei chronischer TVT bewertet wurde.

Ultraschall-beschleunigte Thrombolyse. In jüngerer Zeit wurde über die Ergebnisse einer interventionellen Behandlung bei Patienten mit symptomatischer chronischer TVT (> 30 Tage nach Auftreten der Symptome) berichtet. Der Prüfarzt stellte auf dem Veith-Symposium 2009 zu Gefäß- und Endothelproblemen in New York die Ergebnisse eines einzelnen Zentrums zur aggressiven Therapie bei symptomatischen chronischen Thrombosen vor. Die Studie zeigte, dass eine vollständige Durchquerung des chronischen Thrombus bei allen Patienten zu einer Verbesserung der Symptome führte. Bei dieser retrospektiven Überprüfung von 53 Patienten zeigte sich, dass die ultraschallbeschleunigte Thrombolyse (EkoSonic Endovascular System, EKOS Corp., Bothell, Washington) im Vergleich zur kathetergesteuerten Standard-Thrombolyse eine positive Wirkung hat und die Ergebnisse verbessert.

Der genaue Wirkmechanismus von EKOS und die Faktoren, die zu verbesserten Ergebnissen führen können, sind nicht vollständig geklärt. In unserer Praxis wird jedoch immer deutlicher, dass es von Vorteil ist, den harten, chronischen Thrombus mit endovaskulären Standardtechniken zu durchstoßen und mit einer Ballonmazeration, gefolgt von einer ultraschallbeschleunigten Thrombolyse über Nacht, „Platz“ für Strömungskanäle zu schaffen (Abbildung). Meiner Erfahrung nach kann dies zu einer Verbesserung des venösen Abflusses führen, und wenn es in Kombination mit einer therapeutischen Antikoagulation (Enoxaparin-Natrium-Injektion) für 8 Wochen und einem Standard-ECS-Schema durchgeführt wird, werden eine deutliche Verringerung der Symptome und eine Verbesserung der Lebensqualität erreicht. Bislang haben wir bessere Ergebnisse festgestellt, wenn eine Enoxaparin-Natrium-Therapie eingeleitet wurde. Die Patienten müssen vor dem Eingriff eine therapeutische Antikoagulation erhalten, die während des gesamten Eingriffs beibehalten werden muss. Die langfristige Durchgängigkeit der Venen und die klinische Verbesserung wurden beobachtet. Es gibt jetzt Patienten, die 3 Jahre nach dem Eingriff die Venendurchgängigkeit beibehalten haben, wie die Doppleruntersuchung und die anhaltende Linderung der Symptome zeigen. Der Erfolg dieser Behandlung liegt in der Fähigkeit, das harte okklusive Gerinnsel zu durchbrechen. Dies erfordert oft Zeit und Ausdauer, denn bei ausgedehnten Verschlüssen in der IVC, den Becken- und Oberschenkelvenen kann es einen ganzen Tag dauern, bis der Erfolg eintritt. Die Entwicklung neuerer Geräte, die die Verschlüsse „wegmeißeln“ und eine leichtere Durchquerung ermöglichen, wäre ein bedeutender Fortschritt bei der Behandlung von Patienten mit chronischer TVT und PTS.

Abbildung. Algorithmus für die aggressive Behandlung der chronischen TVT und des postthrombotischen Syndroms. CBC = vollständiges Blutbild; CT = Computertomographie; DIC = disseminierte intravasale Gerinnung; DVT = tiefe Venenthrombose; ECS = elastischer Kompressionsstrumpf; EKOS = EkoSonic Endovascular System; IJ = interne Jugularis; IVC = inferiore Vena cava; MRV = Magnetresonanzvenographie; PTS = postthrombotisches Syndrom

Schlussfolgerung

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass die aggressive Behandlung der chronischen TVT und der PTS-Folgen weitere Untersuchungen rechtfertigt. Bislang hat sich diese Behandlung als vorteilhaft erwiesen. Wenn es gelingt, Strömungskanäle zu schaffen und den venösen Abfluss zu verbessern, kann eine bessere Lebensqualität erreicht werden, und der Patient kann möglicherweise an seinen Arbeitsplatz zurückkehren. Wenn positive Langzeitergebnisse erzielt werden, kann die durch ein schweres PTS verursachte sozioökonomische Belastung verringert werden. Wenn engagierte Interventionalisten den Weg weisen, kann die Belastung durch chronische Thrombosen und PTS verringert werden, und es besteht die Hoffnung, dass eine verbesserte Lebensqualität erreicht werden kann.