.a{fill:#fff;}CRST_no-tagline_whiteCataract & RefractiveSurgery Today

FALLPRÄSENTATION
Ein 49-jähriger Polizeibeamter, der bald in den Ruhestand geht, wird zur Untersuchung des Grauen Stars an Sie überwiesen. Er klagt über starke Blendung beim Autofahren in der Nacht. Der Patient gibt an, dass er noch nie eine Brille getragen hat und hofft, seine Abhängigkeit davon nach der Operation zu minimieren.

Bei der Untersuchung beträgt seine Sehschärfe +0,50 D = 20/50 OD und +1,50 D = 20/30 OS. Die Spaltlampenuntersuchung deutet auf einen posterioren polaren Katarakt hin (Abbildung 1). Die Keratometrie ergibt einen Hornhautastigmatismus von 4,20 D (Abbildung 2) im rechten und 2,60 D im linken Auge.

Wie würden Sie bei einem posterioren polaren Katarakt operieren? Würden Sie im Falle eines hinteren Kapselbruchs eine torische IOL einsetzen? Wie würden Sie bei diesem Patienten vorgehen?

LISA B. ARBISSER, MD
Der angeborene posteriore polare Katarakt entwickelt sich langsam, verursacht aber Symptome, die eine Operation erforderlich machen. Ich würde das kontralaterale Auge des Patienten auf Blendung testen und einen bilateralen refraktiven Ansatz in Erwägung ziehen.

Die Topographie (idealerweise mit iTrace ) zeigt einen latenten regulären Astigmatismus, der sich voraussichtlich postoperativ manifestieren wird, aber durch einen linsenförmigen Astigmatismus maskiert wird. Der Torik-Rechner (basierend auf manuellen Keratometermessungen) zeigt einen Restastigmatismus mit der AcrySof IQ Toric SN6AT5 IOL (Alcon Laboratories, Inc., Fort Worth, TX), der periphere astigmatische Keratotomien auf der steilen Achse erforderlich macht. Ohne Bioptics mit LASIK und einer multifokalen IOL wäre Blended Vision die am wenigsten brillenabhängige Option. Da ich auf dem rechten Auge des Patienten einen größeren Restzylinder erwarten würde, würde ich auf dem rechten Auge ein Ergebnis von -1,25 bis -1,50 D anstreben. Bei Erfolg würde ich am linken Auge eine Emmetropie anstreben.

Ich betrachte den posterioren polaren Katarakt als kortikal-kapselförmige Adhäsion ohne Elastizität im Adhäsionsring und nicht als posteriore Kapselagens. Bei der routinemäßigen Phako-Behandlung kommt es leicht zu einer Ruptur der hinteren Kapsel, eine Komplikation, die ich in 58 aufeinanderfolgenden Fällen vermieden habe. Erstens verhindere ich eine Vertiefung oder Verflachung der vorderen Augenkammer, bis sich die Adhäsion löst. Zweitens vermeide ich eine Überfüllung der Vorderkammer, senke die Flasche und hebe die Iris von der peripheren Kapsel ab, bevor ich die Phakofußposition 1 einnehme. Dann hebe ich die Flasche an, um eine Retropulsion der Iris zu vermeiden. Anschließend fülle und stabilisiere ich die Kammer mit Viskoelastik, wenn ich die Instrumente entferne. Ich hydrodisseziere nur den Endonukleus und vermeide sowohl die Hydrodissektion als auch jegliche Rotation des Kernmaterials.

Bei weichen Linsen, wie in diesem Fall, verwende ich einen Rosen-Phako-Splitter, um schichtweise zur Plaque hin zu exkavieren, während ich den inneren Kern mit der Phako-Spitze absauge (wenig oder kein Ultraschall erforderlich). Sobald sich das linsenförmige Material von seiner zentralen Adhäsion gelöst hat, entferne ich den peripheren Epinukleus mit I/A statt mit der Phakospitze, wenn dieser Schritt schwierig ist. Anschließend poliere ich die hintere Kapsel vorsichtig mit einem Terry-Rakel unter einem ophthalmologischen viskochirurgischen Gerät (selten ist eine geplante hintere Kapsulorhexis erforderlich, wenn sie „unpolierbar“ ist) und implantiere eine torische IOL auf meine routinemäßige Art und Weise.

Wenn die hintere Kapsel reißt, ist die vordere Kapsulorhexis eine wichtige Unterstützung. Wenn die Komplikation früh erkannt wird, ist es möglich, hintere Kapselrisse (sie beginnen zentral) in echte hintere kontinuierliche gekrümmte Kapsulorhexen umzuwandeln, was die Routineimplantation einer torischen Linse ermöglicht. Ich führe die IOL langsam und vorsichtig in den Beutel ein und drehe die Linse in den richtigen Winkel, bevor ich ihre Haptik öffnen lasse. Wenn die hintere kontinuierliche gekrümmte Kapsulorhexis versagt, werde ich die Linse durch die vordere Kapsulorhexis mit den Haptiken im Beutel vorwärts einführen.

Nachdem ich die medizinische Notwendigkeit dokumentiert habe, würde ich die gleichen Prinzipien auf das andere Auge des Patienten anwenden.

CARLOS BUZNEGO, MD
Das wichtigste Thema in diesem Fall wird das präoperative Einverständnisgespräch mit dem Patienten sein. Da er angibt, nie eine Brille getragen zu haben, wird es wahrscheinlich eine Herausforderung sein, ihm zu erklären, dass er einen Hornhautastigmatismus hat, der durch die Entfernung der astigmatischen Linse „entlarvt“ werden soll. Ich würde betonen, dass torische IOLs seinen astigmatischen Brechungsfehler nicht vollständig korrigieren können und dass wahrscheinlich eine postoperative Verbesserung der Sehschärfe mit dem Laser erforderlich sein wird. Auch das erhöhte Risiko eines hinteren Kapselrisses muss angesprochen werden. Der Patient muss wissen, dass er im Falle dieser Komplikation eine herkömmliche Monofokallinse erhält und sein Astigmatismus mit einer Laser-Sehkorrektur korrigiert werden muss.

Posteriore polare Katarakte erhöhen das Risiko einer Kapselruptur aufgrund der Verschmelzung des Katarakts mit der hinteren Kapsel. Obwohl ich routinemäßig eine Hydrodissektion (mit unkonserviertem 1%igem Lidocain) durchführe, um eine kataraktische Linse von der hinteren Kapsel zu trennen, vermeide ich sie in diesen Fällen. Stattdessen führe ich eine Hydrodissektion durch und benutze eine Kanüle, um Flüssigkeit zwischen den Nukleus und den Epinukleus zu injizieren. Anschließend führe ich eine sanfte Phakoemulsifikation des Kerns durch, lasse aber den Epinukleus zurück, um die Kapsel zu schützen. Schließlich würde ich die Kortikalisreste von der Peripherie zum Zentrum ziehen, um die Scherkräfte auf die geschwächte zentrale Kapsel zu minimieren. Wenn die Kapsel gerissen ist, würde ich keine torische IOL implantieren, da bei diesen Linsen eine präzise Positionierung und langfristige Stabilität entscheidend sind. Stattdessen würde ich eine dreiteilige konventionelle monofokale IOL implantieren, deren Haptik im Sulcus liegt und deren Optik hinter der Kapsulorhexis gefangen ist. Der verbleibende Astigmatismus würde mit einer Laser-Sehkorrektur behandelt werden.

JONATHAN B. RUBENSTEIN, MD
Posteriore polare Katarakte erfordern eine präoperative Planung und ein angemessenes intraoperatives Management. Da das Risiko einer hinteren Kapselruptur in diesen Fällen deutlich höher ist, müssen Augenärzte ihre Operationstechnik ändern. Die Hydrodissektion sollte zugunsten einer sanften, langsamen Hydrodelineation vermieden werden, die in verschiedenen Tiefen der Linse durchgeführt werden kann. Ich würde darauf achten, dass die Vorderkammer nicht zu stark aufgebläht wird, da dies die hintere Kapsel sprengen könnte. Eine Viscodissektion könnte ebenfalls hilfreich sein. Ich würde die von Dr. Robert Osher beschriebene Phakotechnik in Zeitlupe anwenden und das hintere Linsenmaterial bis zum Ende des Eingriffs zurücklassen.

Das nächste klinische Problem ist das Astigmatismusmanagement. Trotz des sphärischen Refraktionsfehlers des Patienten hat er auf beiden Augen einen erheblichen Hornhautastigmatismus. Er hat einen regulären Astigmatismus von 4,20 D auf dem rechten Auge und 2,60 D auf dem linken Auge. Aufgrund des hinteren polaren Katarakts hätte ich zwei Angriffsmöglichkeiten. Das rechte Auge des Patienten weist einen größeren Astigmatismus auf, als mit den derzeit in den USA erhältlichen torischen IOLs ausgeglichen werden kann. Laut www.acrysoftoricclaculator.com bräuchte dieses Auge eine AcrySof SN6AT5 Linse, die bei 66° ausgerichtet ist, um etwa 2,00 D Astigmatismus zu korrigieren, kombiniert mit gepaarten 60° peripheren Hornhautentspannungsschnitten, um die restlichen 2,20 D Zylinder zu korrigieren. Wenn die hintere Kapsel bei der Entfernung des hinteren polaren Katarakts verletzt wurde, konnte eine torische IOL nicht verwendet werden. Stattdessen würde ich eine dreiteilige IOL in den Ziliarsulkus implantieren, möglicherweise mit Fixierung im Bagulkus, indem ich die Optik unter einer intakten vorderen Kapsel festhalte. Anschließend würde ich den Hornhautastigmatismus mit paarweisen 75° peripheren Hornhautentspannungsschnitten entlang der 65°-Achse reduzieren, nachdem die IOL sicher eingesetzt wurde.

Ich würde das linke Auge des Patienten auf ähnliche Weise behandeln. Wenn die hintere Kapsel intakt ist, würde ich eine AcrySof SN6AT5 Toric IOL bei 113° einsetzen. Der verbleibende Astigmatismus von 1,00 D könnte entweder allein belassen oder durch paarweise periphere Hornhautentspannungsschnitte von 40° bei 113° korrigiert werden. Sollte die Kapsel reißen, würde ich eine dreiteilige IOL in den Sulcus implantieren und dann paarweise periphere Hornhautentspannungsschnitte von 65° bei 115° vornehmen. Geringfügige Änderungen der Länge der peripheren Hornhautentspannungsschnitte könnten erforderlich sein, wenn die klaren Hornhautschnitte verlängert würden, um eine IOL auf Sulcusbasis unterzubringen.

ABHAY R. VASAVADA, MS, FRCS(ENGLAND), AND SHETAL M. RAJ, MS
Dieser Patient hat einen regelmäßigen Hornhautastigmatismus mit posteriorem polarem Katarakt. Um die Größe und die Achse des Hornhautastigmatismus zu messen, verwenden wir vorzugsweise die Werte des manuellen Keratometers. Zur Berechnung der sphärischen Dioptrien verwenden wir den IOLMaster (Carl Zeiss Meditec, Inc., Dublin, CA). Die AcrySof Toric IOL ist jetzt außerhalb der Vereinigten Staaten in Modellen bis zur T9 erhältlich. Im Rahmen der präoperativen Beratung klären wir die Patienten über das Risiko eines abgefallenen Kerns, mehrerer chirurgischer Eingriffe und eines verbleibenden Refraktionsfehlers sowie über die mögliche Notwendigkeit einer frühzeitigen Nd:YAG-Kapsulotomie für intraoperative hintere Kapselablagerungen auf.

Bei der Phakoemulsifikation verwenden wir in solchen Fällen eine Technik mit geschlossener Kammer. Wir injizieren Viskoelastikum aus der Parazentese, bevor wir die Phakosonde/das Spülhandstück aus dem Auge zurückziehen, und wir vermeiden eine Hydrodissektion der Kortikalis. Stattdessen führen wir nach Anlegen eines zentralen Grabens eine Inside-Out-Delinisierung durch, eine Technik zur sicheren Emulgierung polarer Katarakte. Anschließend emulgieren wir den Kern mit moderaten Parametern und der Zeitlupentechnik von Dr. Osher. Nach der Mobilisierung des Epinukleus mittels fokaler und multiquadranter Hydrodissektion spalten wir den Epinukleus und den Kortex mit bimanueller I/A. Wir lösen die zentralen Trübungsfasern im zentralen Teil der hinteren Kapsel ab, nachdem wir die periphere Rinde in Umfangsrichtung durchtrennt haben. Durch diese Schritte konnten wir die Inzidenz der intraoperativen hinteren Kapseldehiszenz bei der hinteren polaren Katarakt auf etwa 6 % senken.

Im Falle einer hinteren Kapselruptur führen wir eine anteriore Vitrektomie über einen bimanuellen limbalen Zugang durch. Wenn die Längsachse der Ruptur nicht im vertikalen Meridian liegt, würden wir die AcrySof Toric IOL in den Beutel implantieren, da sich diese Linse aufgrund ihres Materials sehr sanft entfaltet und nach unserer Erfahrung den Rissbereich nicht ausdehnt, wenn die IOL präzise implantiert wird. Wir halten die Verwendung von intrakameralem Triamcinolon für sehr nützlich, wenn wir eine anteriore Vitrektomie durchführen und um zu bestätigen, dass sich am Ende des Eingriffs kein Glaskörper in der vorderen Augenkammer befindet. Am Ende des Eingriffs vernähen wir die Haupt- und Parazentese-Inzisionen. In einigen wenigen Fällen haben wir die AcrySof Toric IOL in Augen mit beschädigter vorderer und hinterer Kapsel implantiert, und die Linse war 1 Jahr postoperativ stabil.

Section Editor Bonnie A. Henderson, MD, ist Partnerin bei Ophthalmic Consultants of Boston und klinische Assistenzprofessorin an der Harvard Medical School. Thomas A. Oetting, MS, MD, ist klinischer Professor an der Universität von Iowa in Iowa City. Tal Raviv, MD, ist behandelnder Hornhaut- und refraktiver Chirurg am New York Eye and Ear Infirmary und Assistenzprofessor für Augenheilkunde am New York Medical College in Valhalla. Dr. Raviv ist zu erreichen unter (212) 448-1005; [email protected].

Lisa B. Arbisser, MD, ist in privater Praxis bei Eye Surgeons Assoc. PC in den Quad Cities von Iowa und Illinois tätig. Dr. Arbisser ist außerdem außerordentliche Professorin am John A. Moran Eye Center der Universität von Utah in Salt Lake City. Sie bestätigte, dass sie kein finanzielles Interesse an den von ihr erwähnten Produkten oder Unternehmen hat. Dr. Arbisser ist erreichbar unter (563) 323-2020; [email protected].

Carlos Buznego, MD, ist ein Chirurg des vorderen Augenabschnitts und Gründungspartner des Center for Excellence in Eye Care in Miami. Außerdem ist er ehrenamtlicher Assistenzprofessor am Bascom Palmer Eye Institute in Miami. Dr. Buznego ist erreichbar unter (305) 598-2020; [email protected].

Shetal M. Raj, MS, ist Beraterin am Iladevi Cataract & IOL Research Centre, Raghudeep Eye Clinic, Ahmedabad, Indien. Sie bestätigte, dass sie kein finanzielles Interesse an den von ihr erwähnten Produkten oder Unternehmen hat. Dr. Raj ist erreichbar unter +91 79 27492303; [email protected] oder [email protected].

Jonathan B. Rubenstein, MD, ist stellvertretender Vorsitzender und Deutsch Family Professor für Augenheilkunde am Rush University Medical Center in Chicago. Er bestätigte, dass er kein finanzielles Interesse an den von ihm erwähnten Produkten oder Unternehmen hat. Dr. Rubenstein ist erreichbar unter (312) 942-2734; [email protected].

Abhay R. Vasavada, MS, FRCS(England), ist Direktor des Iladevi Cataract & IOL Research Centre, Raghudeep Eye Clinic, Ahmedabad, Indien. Er bestätigte, dass er kein finanzielles Interesse an den von ihm erwähnten Produkten oder Unternehmen hat. Dr. Vasavada ist zu erreichen unter +91 79 27492303; [email protected].